Flegmonózní proktitida: Vzácná jednotka prezentace proktitidy

Abstrakt

Flegmonózní proktitida je vzácné onemocnění; poprvé byla popsána v roce 1940. Uvádíme případ starší ženy, která se prezentovala akutní silnou bolestí v podbřišku, tenesmy a horečkou. Počítačová tomografie celého břicha odhalila dlouhý úsek obvodového zesílení stěny konečníku a rektosigmoideálního tračníku. Následně byla provedena kolonoskopie, která prokázala výrazně edematózní a erytematózní sliznici konečníku. Při provedení biopsie tkáně rekta vyšlo v místě biopsie velké množství hnisu, což vedlo k diagnóze flegmonózní proktitidy.

© 2018 The Author(s). Vydalo nakladatelství S. Karger AG, Basilej

Úvod

Flegmonózní proktitida je neobvyklé onemocnění; poprvé ji popsal v roce 1940 Yaker , od té doby nebyla popsána žádná další kazuistika. Prvním případem byla žena, která měla poporodní bolesti konečníku. Autor předpokládal, že příčinou flegmonózní proktitidy může být chemické podráždění po paraldehydovém a mýdlovém klyzmatu . Toto je druhá kazuistika flegmonózní proktitidy. O tomto stavu existuje jen málo poznatků. Stejně jako u flegmonózní gastritidy, což je hnisavá bakteriální infekce žaludeční stěny, se klinický průběh rychle zhoršuje a vede k vysoké úmrtnosti .

Prezentace případu

68letá Thajka s diabetem 2. typu měla cirhózu Child-Turcotte-Pugh B s podezřením na nealkoholickou steatohepatitidu a poruchu přizpůsobení. Její současná medikace byla omeprazol 20 mg/den, aspirin 81 mg jednou denně, multivitamin dvakrát denně, laktulóza p.r.n. a glicazid 30 mg jednou denně. Přišla se silnými bolestmi podbřišku po dobu 12 h. Dva dny před přijetím měla bolesti podbřišku s křečemi a tenesmy. Několikrát se pokusila vyprázdnit, ale žádný fekální materiál nevyšel. Měla také agitovanost a horečku se zimnicí, ale žádný jiný orgánově specifický příznak nebyl pozorován. Dcera ji poté přivezla na pohotovost. Při fyzikálním vyšetření byla její tělesná teplota 38,4 °C, tepová frekvence 84 tepů za minutu, krevní tlak 140/60 mm Hg a dechová frekvence 24 dechů za minutu. Při vyšetření břicha byla zjištěna výrazná distenze břicha, nízká střední linie chirurgické jizvy, normální zvuk střev a mírná citlivost s volárním hlídáním v podbřišku, zejména v levém dolním kvadrantu; játra a slezina nebyly hmatné. Při digitálním rektálním vyšetření byla získána hlenovitá krvavá stolice. Při laboratorním vyšetření byl zjištěn hematokrit 27,3 %, počet bílých krvinek 13,2 × 109/l, PMN 92 %, pásek 5 % a počet trombocytů 58 × 109/l, stejně jako stabilní hematokrit a počet trombocytů ve srovnání s předchozí kontrolní návštěvou. Elektrolyty vykazovaly širokou aniontovou metabolickou acidózu a hyperlaktatemii na úrovni 7 mmol/l. Byla odebrána hemokultura, která však neprokázala růst bakterií. Vyšetření stolice ukázalo četné bílé krvinky bez trofozoitů Entamoeba histolytica na jodovém barvení, stejně jako negativní rektální kultivaci na bakterie. Podstoupila počítačovou tomografii celého břicha, která prokázala dlouhý úsek obvodového zesílení stěny o tloušťce asi 0,9-2,0 cm, zahrnující rektum, obklopený mírnou tukovou síťovinou (obr. 1). Intravenózně byl podán ceftriaxon a metronidazol. Kolonoskopie byla následně provedena o 2 dny později, protože nedošlo k výraznému zlepšení klinického stavu. Kolonoskopický nález byl silně edematózní, erytematózní sliznice s četnými drobnými vředy a exsudací v horní části rekta; zbytek tlustého střeva včetně terminálního ilea byl normální (obr. 2). Byla odebrána biopsie v oblasti konečníku a z místa biopsie bylo velké množství hnisavého výtoku. Byla odebrána kultivace tkáně rekta, která odhalila organismy Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae kmene ESBL.

Histopatologie bioptických vzorků odpovídala debris a vředu s kryptovým abscesem v místě rekta (obr. 3). Proto byla na základě kombinace jejích zobrazovacích a kolonoskopických nálezů a histopatologické zprávy diagnostikována flegmonózní proktitida. Po drenáži hnisavého výpotku biopsií rektální sliznice, doprovázené pokračující léčbou ceftriaxonem a metronidazolem, se její klinický stav postupně zlepšoval, horečka ustoupila a bolesti břicha se již neobjevovaly; následovala normální stolice. Kontrolní počítačová tomografie břicha 3 týdny po léčbě prokázala výrazné zlepšení obvodového ztluštění stěny v oblasti konečníku (obr. 4).

Diskuse

Flegmonózní proktitida je vzácná jednotka, kterou poprvé zmínil v roce 1940 Yaker . Provedli jsme bibliografickou rešerši pomocí databáze PubMed s klíčovým slovem „flegmonózní proktitida“. Od té doby nebyla zaznamenána žádná další kazuistika; zde popisujeme druhý případ flegmonózní proktitidy.

První kazuistika od Yakera popisovala ženu, u které se po porodu objevily bolesti konečníku a hnisavé výkaly po použití paraldehydového a mýdlového klyzmatu při porodních bolestech a po porodu. Poté pacientku sledoval a zjistil rektální strikturu. Vyslovil hypotézu, že příčinou flegmonózní proktitidy může být chemické podráždění a poranění sliznice konečníku. Náš případ se od prvního případu zcela liší, pokud jde o základní klinický stav, a v našem případě nebylo v anamnéze přítomno žádné předchozí rektální klyzma. Nicméně bolesti v oblasti konečníku a podbřišku byly podobné.

„Flegmonózní“ je termín, který označuje masu připomínající útvar gastrointestinálního traktu, který je způsoben hnisavou bakteriální infekcí. Mezi různými místy gastrointestinálního traktu je termín „flegmonózní gastritida“, hnisavá infekce žaludeční stěny , nejznámější a nejčastěji popisovaný. Projevy flegmonózní gastritidy jsou nespecifické; typickými klinickými projevy jsou bolesti v epigastriu, zvracení a horečka . Diagnóza byla v počáteční fázi podle nespecifických projevů obtížná. Mezi rizikové faktory patří postprocedury (např. ezofagoduodenoskopie s biopsií, endoskopická submukózní resekce), konzumace alkoholu, imunosuprese, chronická gastritida, léky a poranění sliznice . Rizikové faktory flegmonózní proktitidy jsou však nejasné. V prvním případě bylo pravděpodobnou příčinou tohoto stavu chemické podráždění z rektálního klyzmatu, v našem případě však klyzma v anamnéze nebylo. Předpokládáme, že anamnéza diabetu a cirhózy u našeho pacienta mohla vést k imunokompromitovanému stavu a mohla být rizikovým faktorem pro vznik flegmonózní proktitidy.

Diagnóza flegmonózní proktitidy byla stanovena pomocí komplexních metod, včetně počítačové tomografie břicha, kolonoskopie a histopatologického vyšetření. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se běžné mikrobiologie tohoto onemocnění. U flegmonózní gastritidy byly jako běžné patogeny zjištěny Streptococcus spp. (57 %) a Enterococcus (10 %) . V našem případě byly tkáňové kultury pozitivní na Escherichia coli a kmen Klebsiella pneumoniae ESBL, nicméně tyto organismy nemohly být jedinou kolonizací, protože pacient měl dobrou odpověď na ceftriaxon a metronidazol, na které tyto organismy nejsou citlivé. Kontrolní počítačová tomografie břicha 3 týdny po léčbě prokázala výrazné zlepšení flegmonózní proktitidy. Původci mohou být gramnegativní bakterie a anaeroby.

Etické prohlášení

Pro tuto kazuistiku byl získán informovaný souhlas.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Zdroje financování

Není třeba uvádět žádné zdroje financování.

Příspěvky autorů

Na psaní rukopisu se podíleli oba autoři. Garantem článku je A. Kaewdech.

Author Contacts

Article / Publication Details

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.