Pyelonefritida a bakteriémie způsobená Lactobacillus delbrueckii

Abstrakt

Laktobacily jsou normálními kolonizátory orofaryngu, gastrointestinálního traktu a vagíny. Infekce je vzácná, ale byla hlášena u jedinců s predispozičními stavy. V tomto článku popisujeme případ ženy s pyelonefritidou a bakteriémií, u které byl jako původce určen Lactobacillus delbrueckii.

1. Zjistěte, zda se jedná o infekci způsobenou bakterií Lactobacillus delbrueckii. Úvod

Laktobacily jsou všudypřítomné komenzální grampozitivní tyčinky, které kolonizují slizniční povrchy orofaryngu, gastrointestinálního traktu a pochvy. Ačkoli jsou zprávy o laktobacilech vzácné, způsobují bakteriémii , subakutní endokarditidu , infekce močových cest , meningitidu , chorioamnionitidu , endometritidu , abscesy a zubní kaz . Skutečná prevalence laktobacilové infekce je v lékařské literatuře pravděpodobně podhodnocena, protože tato bakterie je při identifikaci obvykle považována za komenzála nebo kontaminaci. Pokud je nám známo, jedná se o první případ pyelonefritidy a bakteriémie způsobené L. delbrueckii. V přehledu literatury uvádíme klíčové rizikové faktory pro bakteriémii způsobenou bakteriemi Lactobacillus z renálního zdroje, včetně: urolitiázy, diabetu, rakoviny a nedávného užívání některých antibiotik. Zde popisujeme náš případ, abychom demonstrovali významné onemocnění u jedince s více predisponujícími stavy.

2. Kazuistika

Žena ve věku 68 let se dostavila na oddělení urgentního příjmu s horečkou, zimnicí, nevolností a zvracením. Na základě vyšetření moči jí byla diagnostikována infekce močových cest a byla propuštěna domů s dávkou ciprofloxacinu 500 mg dvakrát denně. Následující den se vrátila s přetrvávajícími horečkami, zimnicí, nevolností, zvracením a nově nastupující zmateností, diaforézou, bolestmi břicha a levého boku. Její významná anamnéza zahrnovala nekontrolovaný diabetes mellitus 2. typu, hypotyreózu, chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a užívání tabáku.

Při vyšetření byla pacientka febrilní (39,4 °C), hypotenzní (75/20 mmHg), tachykardická (puls 104 tepů/minutu), tachypnoická (dechová frekvence 24/minutu) a hypoxická (saturace kyslíkem 78 % na pokojovém vzduchu). Byla zmatená a vypadala unaveně. Byla zaznamenána levostranná citlivost kostovertebrálního úhlu a suprapubická citlivost. Laboratorní údaje ukázaly normální počet bílých krvinek (5,0 × 109/l). Glukóza v krvi byla zvýšená na 362 mg/dl (norma 70-110 mg/dl). Dusík močoviny a kreatinin v krvi byly zvýšeny na 28 mg/dl (norma 10-20 mg/dl) a 1,7 mg/dl (norma 0,6-1,1 mg/dl). Vyšetření moči ukázalo pH 5 (norma 5-8), negativní dusitany, 3 plus esterázy leukocytů/vysoké pole (hpf), 20-30 bílých krvinek (WBC)/hpf a glukózu 1000 mg/dl.

Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče s podezřením na sepsi z renálního zdroje. Byla zahájena intravenózní antibiotika včetně vankomycinu 1 g každých 24 hodin a cefepimu 2 g každých 24 hodin. Zobrazovací vyšetření pomocí retroperitoneálního ultrazvuku a abdominopelvické počítačové tomografie prokázalo částečně obturující 6mm levý ureterální kalkulus s mírnou levostrannou hydronefrózou. Byla provedena cystoskopie se zavedením dvojitého J stentu s manipulací s kamenem do ledviny. Kultivace moči z její původní návštěvy pohotovosti a následné hospitalizace z čistých záchytných i přímých katetrizovaných vzorků prokázala druh Lactobacillus >100 000 jednotek tvořících kolonie (CFU)/ml.

Kultivace krve prokázala ve čtyřech ze čtyř sad aerobních i anaerobních lahvích grampozitivní tyčinky. Obnovený izolát krevní kultury odhalil Lactobacillus delbrueckii. Bylo provedeno testování citlivosti a minimální inhibiční koncentrace (MIC) v mcg/ml byla interpretována a uvedena pro ampicilin (≤0,120, citlivý), klindamycin (≤0,500, citlivý), erytromycin (≤0,250, citlivý), gentamicin (≤2, citlivý), penicilin (≤0.060, citlivý) a vankomycin (≤0,250, citlivý) podle pokynů Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Po identifikaci druhu Lactobacillus byly vankomycin a cefepim vysazeny a pacientovi byl nasazen ampicilin v dávce 2 g intravenózně každých 6 hodin. Všechny následné kultivace krve a moči byly negativní. Stav pacienta se po celou dobu hospitalizace nadále zlepšoval a týden po přijetí byl propuštěn do zařízení s odbornou péčí s úzkou ambulantní kontrolou. Absolvovala dvoutýdenní kúru ampicilinu, poté podstoupila ureteroskopii a holmiovou laserovou litotrypsi céka. Do dnešního dne, 9 měsíců po prezentaci, je její stav stabilní.

3. Diskuse

Laktobacily jsou všudypřítomné komenzální grampozitivní tyčinky, které kolonizují slizniční povrchy orofaryngu, gastrointestinálního traktu a vagíny. Jsou anaerobní nebo fakultativně anaerobní a fermentují glukózu za vzniku kyseliny mléčné. Ačkoli jsou laktobacily vzácné, byly hlášeny jako původci infekce u vnímavých jedinců. Zprávy ukazují, že laktobacily způsobují bakteriémii , subakutní endokarditidu , infekce močových cest , meningitidu , chorioamnionitidu , endometritidu, abscesy a zubní kaz .

O významu laktobacilů zjištěných v klinických vzorcích se vedou diskuse. Skutečná prevalence laktobacilové infekce je v lékařské literatuře pravděpodobně podhodnocena, protože tato bakterie je při identifikaci obvykle považována za komenzála nebo kontaminaci. Předpokládá se, že úmrtnost spojená se samotnou bakteriémií způsobenou Lactobacillus je nízká . Husni et al. prokázali, že bakteriémie způsobená Lactobacillus po odpovídající léčbě vymizí u 98 % () pacientů. Literatura však uvádí jednoroční mortalitu po bakteriémii vyvolané Lactobacillus v rozmezí od 48 % do 69 % . Příčina úmrtí byla ve většině případů přisuzována spíše základnímu onemocnění než bakteriémii způsobené bakteriemi rodu Lactobacillus. Laktobacily jsou tedy neobvyklými patogeny, ale mohou sloužit jako marker závažných a rychle smrtelných stavů.

Bakteriémie z renálního zdroje způsobená druhy Lactobacillus je vzácná. Pokud je nám známo, jedná se o první případ sepse z renálního zdroje způsobené L. delbrueckii. Náš literární přehled odhalil jeden případ infekce močových cest způsobené L. delbrueckii . Kromě našeho případu bylo nalezeno pět dalších případů bakteriémie způsobené bakteriemi rodu Lactobacillus z renálního zdroje, jak je uvedeno v tabulce 1. Případy se týkaly převážně žen v 6. a 7. dekádě života. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .

The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . Nekontrolovaný diabetes může vést k cévní kompromitaci, nekróze ledvinných papil a nefropatii, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku infekce . Používání některých antibiotik může selektovat druhy Lactobacillus a způsobit infekci u vnímavých jedinců. Studie prokázaly téměř jednotnou rezistenci k trimethoprim-sulfametoxazolu a ciprofloxacinu , s obecnou rezistencí k vankomycinu , metronidazolu a cefalosporinům třetí generace . Ačkoli je to mimořádně vzácné, užívání probiotik bylo spojeno s rozvojem bakteriémie způsobené bakteriemi rodu Lactobacillus . Naše pacientka sice popřela užívání probiotických doplňků, ale uvedla, že denně konzumuje 1 balení jogurtu. Podle definice závisí výroba jogurtu na interakci mezi 2 specifickými poddruhy bakterií: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus a Streptococcus salivarius ssp. thermophilus . Je tedy možné, že u naší pacientky došlo ke kolonizaci pochvy bakterií L. delbrueckii v důsledku konzumace jogurtu a k rozvoji infekce močových cest, pyelonefritidy a sepse v prostředí močové stáze s více predisponujícími faktory. Přestože tuto teorii nelze prokázat, požádali jsme naši pacientku, aby se v budoucnu z preventivních důvodů vyhýbala jogurtům a probiotikům.

V našem případě laboratorní analýza podporuje Lactobacillus delbruekii jako příčinu infekce. Kyselé pH (5,0) při opakovaném vyšetření moči odpovídalo infekci způsobené touto bakterií, protože u druhu Lactobacillus se velká část uhlíku přeměňuje na organické kyseliny . Všechny rozbory moči vykazovaly negativní výsledky testů na dusitany, což odpovídalo bakterii, protože laktobacily neredukují dusičnany. Pozitivní vzorky moči ze středního proudu, z přímého katétru a z ledvinné pánvičky prokázaly čisté druhy Lactobacillus ve významném množství. Ve čtyřech ze čtyř aerobních a anaerobních krevních kultur rostl druh Lactobacillus ve významném množství. Analýza izolátu krevní kultury potvrdila, že se jedná o L. delbrueckii, a to pomocí čtyř databází včetně Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project) a SmartGene, které potvrdily sekvenování genů. Všechny údaje byly v souladu s identifikací a druhovou diferenciací (podle směrnice 0,8% separace k dosažení druhové diferenciace). Navzdory četným analyzovaným vzorkům moči a krve nebyly identifikovány žádné souběžné organismy. Ačkoli by k potvrzení L. delbrueckii jako původce pomohla další analýza močových kultur k identifikaci druhů Lactobacillus, nebyly zaslány, protože výsledky by v té době nezměnily klinický management.

4. Závěr

Závěrem uvádíme případ pacienta s pyelonefritidou a bakteriemií, u kterého byl jako původce určen L. delbrueckii. Ačkoli jsou laktobacily neobvyklými patogeny, tento případ demonstruje významné onemocnění u jedince s více predisponujícími stavy. Proto doporučujeme urychlené vyšetření a vhodnou léčbu s identifikací laktobacilů u jedinců s rizikovými faktory včetně urolitiázy, nedávného užívání antibiotik a/nebo imunologicky kompromitujících stavů, jako je diabetes nebo rakovina.

Zveřejnění informací

Autoři tímto prohlašují, že nemají žádné finanční vztahy související s tímto článkem.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů související s tímto článkem.