Abschied von der Hartmannschen Operation?

Bei Patienten mit perforierter Divertikulitis und Peritonitis erwies sich die primäre Anastomose dem Hartmann-Verfahren in Bezug auf das 12-monatige stomafreie Überleben und die Gesamtmorbidität nach der Umkehrung des Stomas als überlegen, fanden europäische Forscher heraus. Auch bei der kurzfristigen Morbidität und Mortalität nach dem Indexverfahren gab es keine signifikanten Unterschiede, berichtete Daniël PV Lambrichts vom Erasmus University Medical Center in Rotterdam, Niederlande.

Der DIVA-Arm der LADIES-Studie (laparoskopische Peritoneallavage oder Resektion bei eitriger Peritonitis und Hartmann-Verfahren oder Resektion mit primärer Anastomose bei eitriger oder fäkaler Peritonitis bei perforierter Divertikulitis) ergab, dass das stomafreie 12-Monats-Überleben bei Patienten, die eine primäre Anastomose erhielten, signifikant besser war als das Hartmann-Verfahren: 94.6% (95% CI 88,7%-100%) versus 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), Hazard Ratio 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

„Die LADIES-Studie bietet eine starke Unterstützung für die Sigmoidektomie mit primärer Anastomose als die am besten geeignete chirurgische Behandlung für Divertikulitis mit eitriger oder fäkaler Peritonitis bei Patienten, die hämodynamisch stabil und immunkompetent sind“, schrieb das Team in The Lancet Gastroenterology and Hepatology. „

Das Hartmann-Verfahren, eine segmentale Resektion des Colon sigmoideum mit vorübergehender Endkolostomie, wurde vor fast einem Jahrhundert als Alternative zur abdominoperinealen Resektion bei Tumoren des oberen Rektums entwickelt und ist nach wie vor das häufigste Verfahren zur Behandlung akuter Divertikulitis, erklären die Autoren.

Studiendetails

Die multizentrische, randomisierte, offene Überlegenheitsstudie wurde an Patienten im Alter von 18 bis 85 Jahren in acht akademischen Krankenhäusern und 34 Lehrkrankenhäusern in Belgien, Italien und den Niederlanden durchgeführt. In den Jahren 2010 bis 2013 wurden insgesamt 133 Patienten mit Hinchey-III- (93 Patienten) oder Hinchey-IV-Erkrankung (40 Patienten) einzeln dem Hartmann-Verfahren (68 Patienten) oder der Sigmoidektomie mit primärer Anastomose mit oder ohne defunktionierende Ileostomie (65 Patienten) zugeteilt.

Die Patienten waren hinsichtlich ihrer Ausgangscharakteristika gut aufeinander abgestimmt und wurden nach einem modifizierten Intention-to-Treat (ITT)-Prinzip analysiert. Nach Ausschlüssen bestand die modifizierte ITT-Population aus 66 Hartmann-Patienten und 64 Anastomose-Patienten.

Bei 17 der 64 Patienten, die einer primären Anastomose zugewiesen wurden (27 %), wurde kein Stoma angelegt. Kurzfristige Morbidität und Mortalität waren in beiden Gruppen vergleichbar. Die Morbidität betraf 29 von 66 Hartmann-Patienten (44 %) gegenüber 25 von 64 Anastomose-Patienten (39 %) (P=0,60). Zwei (3 %) bzw. vier (6 %) Patienten starben in den beiden Gruppen (P=0,44).

Eine signifikant kürzere mediane Zeit bis zur Umkehrung und ein kürzerer postoperativer Aufenthalt nach der Umkehrung wurde ebenfalls bei der Anastomose beobachtet, berichteten die Forscher. Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich bei verschiedenen Messungen der Lebensqualität, einschließlich des EuroQol-5D-3-Niveaus, der Short Form-36v2 und des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex, zu Zeitpunkten von 2 Wochen bis 12 Monaten.

Die Autoren verwiesen auf andere randomisierte Studien, die ähnlich günstige Ergebnisse mit der primären Anastomose berichteten. Und eine Meta-Analyse von nicht-randomisierten Studien aus dem Jahr 2018 ergab geringere Morbiditätsraten nach der Stoma-Umkehr für die primäre Anastomose, während in einer Meta-Analyse von drei randomisierten Studien aus dem Jahr 2018 das Hartmann-Verfahren und die primäre Anastomose in Bezug auf die Sterblichkeit oder die Gesamtmorbidität vergleichbar waren, mit einem geringeren intraabdominalen Abszessrisiko nach dem letzteren Verfahren.

Außerdem, so Lambrichts und Co-Autoren, ist die Wahrscheinlichkeit der Umkehrung von Endkolostomien nach dem Hartmann-Verfahren geringer (50-60 %) als die des Verschlusses von defunktionierenden Ileostomien nach Sigmoidektomie mit primärer Anastomose (85 %), was die damit verbundenen Gesundheitskosten erhöht und die Lebensqualität beeinträchtigt. Darüber hinaus wurde die Umkehrung des Hartmann-Verfahrens mit einer hohen Mortalität und Morbidität in Verbindung gebracht.

‚Relegate to the History Books‘

In einem verwandten Kommentar schreiben Sergio A. Acuna, MD, und Kollegen von der Universität Toronto, dass die routinemäßige Anwendung des Hartmann-Verfahrens bei perforierter Divertikulitis nun in die Geschichtsbücher verbannt werden sollte. „Die Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung der perforierten Divertikulitis sollten aktualisiert werden und stärkere Empfehlungen enthalten, die eindeutig besagen, dass die primäre Anastomose das Verfahren der Wahl für die Divertikulitis Hinchey III und Hinchey IV bei stabilen Patienten ist“, schrieben die Kommentatoren.

Sie räumten jedoch ein, dass Chirurgen bei eitriger oder fäkaler Kontamination zögerten, eine Anastomose durchzuführen, und daher die meisten das Verfahren nach Hartmann wählten, um Bedenken hinsichtlich einer anastomotischen Leckage auszuräumen.

Dieses Zögern könnte die Ergebnisse einer landesweiten Studie aus dem Jahr 2019 erklären, in der festgestellt wurde, dass nur 7,6 % der Patienten, die sich wegen einer Divertikulitis einer Notfall-Kolektomie unterziehen mussten, eine primäre Anastomose erhielten, während die überwältigende Mehrheit, nämlich 92,4 %, nach wie vor mit dem Hartmann-Verfahren behandelt wurde.

Zu den Einschränkungen der Studie zählen laut Lambrichts und seinen Mitautoren die vorzeitige Beendigung und das Nichterreichen der geplanten Stichprobengröße aufgrund der niedrigen Beitrittsraten. Außerdem könnte es bei den Teilnehmern vor der Randomisierung aufgrund von Präferenzen der Chirurgen oder Patienten zu Selektionsverzerrungen gekommen sein.