Nach Angaben von Gallup ist die Zahl der Menschen, die nicht versichert sind, in den letzten zwei Jahren angestiegen. Obwohl diese Schlussfolgerung von Regierungsschätzungen bestritten wird, ist es gut möglich, dass niemand das Phänomen richtig misst.
Der Grund? Eine große Zahl von Amerikanern wendet sich Alternativen zu Obamacare zu – darunter auch solche, die von den staatlichen Aufsichtsbehörden oder sogar von den Plänen selbst nicht als „Versicherung“ bezeichnet werden.
Die vier größten „Sharing“-Organisationen versichern beispielsweise inzwischen mehr als eine Million Menschen – ein Anstieg um das Fünffache seit der Verabschiedung des Affordable Care Act. Zum Vergleich: Derzeit sind nur etwa 10 Millionen Menschen in den Obamacare-Börsen eingeschrieben, und die große Mehrheit von ihnen erhält Zuschüsse.
Unter den Menschen, die keine Zuschüsse erhalten, gibt es jetzt möglicherweise mehr, die einen alternativen (nicht-ACA-konformen) Plan haben, als die Zahl derer, die einen nicht subventionierten Obamacare-Plan haben.
Im Folgenden werde ich kurz auf drei beliebte Alternativen zu Obamacare eingehen: Health-Sharing-Pläne, Haftpflichtversicherungen und kurzfristige Pläne.
Health-Sharing-Pläne. Diese Pläne hatten ursprünglich ein religiöses Motiv für ihre Existenz und einige haben es immer noch. Um Mitglied bei Medi-Share zu werden, müssen die Antragsteller beispielsweise einer ausführlichen Glaubenserklärung zustimmen und „eine persönliche Beziehung zum Herrn Jesus Christus bezeugen.“ Samaritan Ministries verlangt sogar den Nachweis eines regelmäßigen Kirchenbesuchs.
Obwohl es auch nicht-religiöse Pläne gibt (siehe unten), neigen fast alle Sharing-Pläne dazu, die Übernahme von Gesundheitskosten im Zusammenhang mit „nicht-biblischen Lebensstilen und Entscheidungen“ zu vermeiden. Sie akzeptieren zum Beispiel keine Antragsteller, die Tabak konsumieren, illegale Drogen nehmen oder unter Alkoholeinfluss Auto fahren. Sie zahlen nicht für Geburtenkontrolle, Abtreibungen oder die Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten im Zusammenhang mit einer außerehelichen Affäre. Ebenfalls ausgeschlossen sind Verletzungen im Zusammenhang mit bestimmten gefährlichen Aktivitäten (z. B. das Nichtanlegen von Helmen oder Sicherheitsgurten).
Die beiden attraktivsten Merkmale dieser Pläne sind der Preis und das Fehlen eines restriktiven Anbieternetzes. Laut Jake Thorkildsen – einem Finanzberater, auf dessen Beitrag ich mich in diesem Abschnitt größtenteils stütze – liegen die Prämien weit unter dem, was andere im privaten Sektor für einen vergleichbaren Versicherungsschutz zahlen. Christian Healthcare Ministries (CHM) zum Beispiel bietet einer dreiköpfigen Familie unbegrenzten Versicherungsschutz für einen Monatsbeitrag von 478 Dollar. Das ist weniger als ein Drittel der Kosten für einen typischen Arbeitgeberplan und weniger als die Hälfte der Kosten für eine Versicherung an den Obamacare-Börsen.
Obwohl einige Pläne über Netzwerke mit ausgehandelten Gebühren verfügen, können die Mitglieder fast jeden Arzt aufsuchen oder in fast jedes Krankenhaus gehen. Die einzige Bedingung ist, dass die Patienten aggressiv um den „Barpreis“ der Behandlung verhandeln müssen, der in der Regel 60 % oder weniger der üblichen Gebühren beträgt. Liberty HealthShare betrachtet Krankenhausrechnungen als fair und angemessen, wenn sie zwischen 150 % und 170 % der Medicare-Sätze liegen. Wenn der Patient Hilfe bei der Aushandlung eines Tarifs benötigt, stellt der Plan diese zur Verfügung.
Ein typischer Plan hat einen Selbstbehalt, der mit einem Gesundheitsvorfall verbunden ist, und keinen jährlichen Selbstbehalt. Wenn ein Versicherter beispielsweise einen Herzinfarkt erleidet, gilt der Selbstbehalt für alle Ausgaben im Zusammenhang mit diesem Ereignis, unabhängig vom Zeitraum. Außerdem gibt es in der Regel einen Höchstbetrag für die Leistungen, der 125.000 $ oder sogar 1 Million $ betragen kann. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine jährliche Obergrenze, sondern um eine Obergrenze, die für jeden einzelnen Gesundheitsvorfall gilt.
Bei einer konventionellen Versicherung überweisen die Mitglieder ihre monatliche Prämie an eine zentrale Stelle, die dann die medizinischen Ansprüche bezahlt. Bei einigen Tarifen schicken die Mitglieder jedoch stattdessen Geld direkt an andere Mitglieder, die medizinische Rechnungen haben. Nehmen wir an, ein Mitglied von Samaritan Ministries hat eine monatliche Prämie von 400 Dollar. Sie könnte 250 Dollar an Jeff in Montana und 150 Dollar an Mary in Virginia schicken. Diesen Schecks liegen oft Genesungskarten oder Notizen mit freundlichen Worten und guten Wünschen bei.
Gesundheitsbeteiligungsorganisationen wurden im Rahmen des Affordable Care Act unter Bestandsschutz gestellt. Infolgedessen können sie Menschen mit Vorerkrankungen ausschließen, obwohl in den meisten Plänen die Deckung für Vorerkrankungen über einen Zeitraum von drei Jahren schrittweise eingeführt wird. Außerdem sind diese Pläne in keinem Staat als Versicherungsunternehmen reguliert. In der Tat vermeiden die Pläne in der Regel die Terminologie „Versicherung“. Die Prämienzahlungen werden oft als monatlicher „Anteil“ bezeichnet, und der Selbstbehalt wird als „nicht geteilter Betrag“ bezeichnet.
Allerdings wurden die Mitglieder dieser Pläne ausdrücklich von der Obamacare-Mandatsstrafe ausgenommen, die denjenigen auferlegt wird, die nicht krankenversichert sind.
Da sie nicht reguliert sind, sind die Pläne nicht verpflichtet, Rücklagen zu bilden. Außerdem sind ihre Vereinbarungen keine Versicherungsverträge. Eigentlich sind es überhaupt keine Verträge. Die Mitglieder müssen daher darauf vertrauen, dass die Organisation ihr Wort hält und die Arztrechnungen bezahlt. Vertrauen ist jedoch eine zweiseitige Angelegenheit. Die Pläne müssen darauf vertrauen, dass die Mitglieder den Arzt bezahlen, nachdem ihnen die medizinischen Kosten erstattet wurden.
Wenn Sie nach „Christian health sharing ministries“ googeln, werden Sie einige Beschwerden finden. Thorkildsen zufolge scheint das System jedoch gut zu funktionieren. CHM zum Beispiel hat über 3,5 Milliarden Dollar an Schäden ausgezahlt, hat in 37 Jahren nie einen Schaden aus Mangel an Geldmitteln nicht bezahlt und hatte in einem Jahrzehnt keine Prämienerhöhung für sein Basisprodukt.
Ein Nachteil von Gesundheitsteilungsplänen ist, dass sie in der Regel nicht für die Gesundheitsvorsorge aufkommen. Wenn ein Diabetiker zum Beispiel in die Notaufnahme geht, zahlen die Kassen für die Behandlung. Aber sie zahlen nicht für Insulin oder andere Erhaltungsmedikamente über einen Zeitraum von beispielsweise 120 Tagen hinaus.
Ein nicht-religiöser Plan, der von der M Powering Benefits Association angeboten wird, unterstützt die Patienten jedoch bei den Arzneimittelkosten, indem er sie mit ausländischen Apotheken in Verbindung bringt, die Medikamente zu Preisen verkaufen, die von Patienten in anderen Ländern bezahlt werden. Diese Praxis ist völlig legal, solange der Patient für den persönlichen Gebrauch und nicht für den Weiterverkauf auf dem US-Markt kauft.
Im Gegensatz zu anderen hier beschriebenen Plänen verkauft M Powering Benefits in der Regel an Arbeitgebergruppen. Es hilft den Arbeitgebern bei der Erfüllung ihrer Obamacare-Verpflichtung, die Mindestleistungen zu erbringen, indem es den Versicherten 63 kostenlose Präventivleistungen, die Möglichkeit der telefonischen Beratung mit Ärzten rund um die Uhr und den Zugang zu einem „Concierge Desk“ bietet, der den Patienten hilft, Kontakte zu Fachärzten zu knüpfen und niedrigere Preise für medizinische Tests zu erhalten. Dieses Paket enthält auch ein Gesundheitssparkonto, das in Verbindung mit einem Krankenversicherungsplan genutzt werden kann, um Selbstbeteiligungen, Medikamente und andere Kosten zu bezahlen.
Limited Benefit Indemnity Insurance. Dies ist eine weitere Art von Versicherungsprodukten, die immer beliebter wird. Diese Versicherungen zahlen einen festen Betrag für jeden medizinischen Vorfall, unabhängig von den tatsächlichen Kosten der Behandlung. In der Regel gibt es keine jährliche Selbstbeteiligung.
Obwohl diese Versicherungen von Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna und anderen Versicherern angeboten werden, gelten sie nicht als große Krankenversicherungen. Sie sind als Versicherung reguliert, unterliegen aber nicht den Obamacare-Vorschriften.
Eine besonders beliebte Form der Versicherung mit begrenztem Leistungsumfang übernimmt die Kosten für die Grundversorgung, bietet aber einen wesentlich geringeren Versicherungsschutz für stationäre Behandlungen.
Da mein Name oft mit Versicherungen mit hohem Selbstbehalt in Verbindung gebracht wird, ist dies wahrscheinlich ein guter Ort, um zu erklären, warum nicht katastrophale Tarife für so viele Käufer attraktiv sind.
Angenommen, Sie haben die Wahl zwischen einem Tarif mit einem Selbstbehalt von 10.000 Dollar und einer Deckung von 1 Million Dollar und einem Tarif ohne Selbstbehalt, aber mit einer Deckung von nur 25.000 Dollar. Angenommen, die Prämie für die beiden Tarife ist gleich hoch. Was würden Sie bevorzugen?
Für Menschen mit hohem Einkommen und hohem Vermögen ist dies eine klare Sache. Sie würden sich ohne zu zögern für die erste Option entscheiden. Das sind übrigens die Leute, die Obamacare entworfen haben.
Aber junge, gesunde, einkommensschwache Familien, die von Gehaltsscheck zu Gehaltsscheck leben, bevorzugen ausnahmslos die zweite Option. Woher wissen wir das? Weil sie und ihre Arbeitgeber sich für diese Art von Versicherung entschieden haben, bevor es Obamacare gab.
Die größte Angst dieser Menschen ist, dass jemand in der Familie einen Unfall erleidet (die Ursache für 66 % aller Besuche in der Notaufnahme unter 45 Jahren) und sie sich den Besuch der Notaufnahme nicht leisten können. Auf dem heutigen Markt lehnen diese Familien Obamacare ab und entscheiden sich stattdessen für eine Versicherung mit begrenzten Leistungen.
Hooray Health ist ein Unternehmen in Dallas und Umgebung, das genau diesen Markt bedient. Für 99 Dollar pro Monat (229 Dollar für eine Familie) bietet das Unternehmen Einzelpersonen und Angestellten Zugang zu mehr als 3.000 Einzelhandelskliniken und Notfallkliniken in 46 Staaten. Für jeden Besuch ist lediglich eine Zuzahlung von 25 Dollar zu leisten.
Der Basisplan deckt keine präventive Versorgung ab. Für 139 Dollar pro Monat (329 Dollar für eine Familie) kann ein Arbeitgeber jedoch die gesamte Palette der von Obamacare geforderten Präventivleistungen (Impfungen, Grippeimpfungen, Darmspiegelungen, Mammographien usw.) in den Mindestversicherungsschutz einbeziehen, und zwar ohne Zuzahlung.
Grundsätzlich ist alles, was unter dem Dach einer Hausarztpraxis oder einer Notfallambulanz durchgeführt werden kann, durch den Plan abgedeckt. Das mag Leute überraschen, die diese Art von Plänen für „dürftig“ halten.
Hooray Health bietet weitere Leistungen, die ebenfalls nicht dürftig sind. Die Versicherten haben über MyTelemedicine rund um die Uhr kostenlosen Zugang zu telefonischen Arztkonsultationen. Die Wartezeit auf eine Antwort beträgt in der Regel 2 bis 3 Minuten, und die behandelnden Ärzte haben sofortigen Zugriff auf die Krankenakte des Patienten. Außerdem haben sie rund um die Uhr Zugang zu einem medizinischen Concierge, der sie bei der Suche nach Ärzten, der Planung von medizinischen Tests und dem Kauf von Medikamenten berät.
Kurzzeitversicherungen. Diese Art der Versicherung gibt es schon seit langem. Sie wird in der Regel von Personen abgeschlossen, die eine Lücke im Versicherungsschutz schließen müssen – etwa auf dem Weg von der Schule zu einem Arbeitsplatz oder auf dem Weg von einem Arbeitsplatz zu einem anderen. Es hat den Anschein, als würden diese Pläne jetzt zu einer Alternative zu Obamacare werden.
Der Grund? Sie sind von den Obamacare-Vorschriften ausgenommen, einschließlich der vorgeschriebenen Leistungen und des Verbots der Preisgestaltung auf der Grundlage der erwarteten Gesundheitsausgaben. Außerdem können diese Pläne im Gegensatz zu dem engen Einschreibungsfenster von Obamacare zu jeder Zeit des Jahres erworben werden.
Obwohl sie in der Regel bis zu 12 Monate dauern, beschränkte die Obama-Regierung sie auf 3 Monate und verbot Verlängerungsgarantien, die Menschen, die einen teuren Gesundheitszustand entwickeln, vor einer großen Prämienerhöhung bei ihrem nächsten Kauf schützen.
Die Trump-Regierung hat diese Entscheidungen nun rückgängig gemacht und erlaubt kurzfristige Pläne bis zu 12 Monate und garantierte Verlängerungen bis zu drei Jahren. Die Entscheidung erlaubt auch den Verkauf eines separaten Plans, den ich als „Gesundheitsstatusversicherung“ bezeichne, der die Menschen vor Beitragserhöhungen aufgrund einer Änderung ihres Gesundheitszustands schützt, falls sie eine kurzfristige Versicherung für weitere drei Jahre abschließen möchten.
Durch die Verknüpfung von kurzfristigen und Gesundheitsstatusversicherungen könnten die Menschen möglicherweise unbegrenzt versichert bleiben, mit der Art von Deckung, die vor Obamacare leicht verfügbar war.
Wie die Schadensversicherung werden diese Pläne oft als dürftig bezeichnet. Beverly Gossage, Präsidentin der Kansas Association of Health Underwriters, sagt jedoch, dass Kurzzeitversicherungen für manche Menschen genauso gut oder sogar besser sind als Obamacare-Tarife. Und wenn man gesund ist, kosten sie viel weniger Geld. Sie nennt folgendes Beispiel aus Overland Park, der zweitgrößten Stadt ihres Bundesstaates.
Ein 25-Jähriger könnte 397 Dollar pro Monat für einen nicht subventionierten (Obamacare-) Silber-Tarif mit einem Selbstbehalt von 6.000 Dollar und einer maximalen Eigenbeteiligung von 7.900 Dollar zahlen. Ein vergleichbarer Kurzzeittarif, der alle Leistungen bietet, die ein junger Mensch wahrscheinlich haben möchte, hat jedoch einen Selbstbehalt von 2.500 Dollar, keine zusätzlichen Kosten und kostet nur 98 Dollar im Monat.
Für ein Viertel der Prämie kann der Käufer also im Notfall viel geringere Kosten haben.
Um die neuen Trump’schen Vorschriften für diese Pläne voll auszunutzen, müssen die Bundesstaaten jedoch handeln. Sie müssen eine dreijährige garantierte Verlängerbarkeit zulassen und erlauben, dass die Lücke zwischen den Dreijahreszeiträumen durch eine Versicherung für den Gesundheitszustand gefüllt wird. In einigen Fällen kann dies eine Gesetzgebung erfordern. In anderen Staaten kann allein der Versicherungsbeauftragte den Weg ebnen.
Aber auch ohne weitere staatliche Maßnahmen scheint die Kurzzeitversicherung eine beliebte Alternative zu Obamacare zu sein.