Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitoren

Allgemeine Pharmakologie

ACE-Inhibitoren bewirken eine Gefäßerweiterung durch Hemmung der Bildung von Angiotensin II. Dieser Vasokonstriktor entsteht durch die proteolytische Wirkung von Renin (das von den Nieren freigesetzt wird), das auf das zirkulierende Angiotensinogen einwirkt und Angiotensin I bildet. Angiotensin I wird dann durch das Angiotensin-Converting-Enzym in Angiotensin II umgewandelt.

ACE baut auch Bradykinin (eine gefäßerweiternde Substanz) ab. Daher erhöhen ACE-Hemmer durch die Blockierung des Bradykinin-Abbaus den Bradykinin-Spiegel, was zur gefäßerweiternden Wirkung der ACE-Hemmer beitragen kann. Der Anstieg von Bradykinin wird auch für eine lästige Nebenwirkung von ACE-Hemmern verantwortlich gemacht, nämlich für trockenen Husten.

Angiotensin II verengt Arterien und Venen durch Bindung an AT1-Rezeptoren, die sich auf der glatten Muskulatur befinden und an ein Gq-Protein und den IP3-Signalweg gekoppelt sind. Angiotensin II fördert auch die Freisetzung von Noradrenalin aus den sympathischen adrenergen Nerven und hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin durch diese Nerven. Diese Wirkung von Angiotensin II steigert die sympathische Aktivität auf Herz und Blutgefäße.

ACE-Hemmer haben die folgenden Wirkungen:

• Erweitern die Arterien und Venen, indem sie die Bildung von Angiotensin II blockieren und den Bradykinin-Stoffwechsel hemmen. Diese Vasodilatation senkt den arteriellen Druck sowie die Vor- und Nachlast des Herzens.
• Die sympathische adrenerge Aktivität wird herabgesetzt, indem die fördernden Wirkungen von Angiotensin II auf die Freisetzung und Wiederaufnahme von Noradrenalin durch den Sympathikusnerv blockiert werden.
• Förderung der renalen Ausscheidung von Natrium und Wasser (natriuretische und diuretische Wirkungen) durch Blockierung der Wirkungen von Angiotensin II in der Niere und durch Blockierung der Stimulation der Aldosteron-Sekretion durch Angiotensin II. Dadurch werden das Blutvolumen, der venöse Druck und der arterielle Druck gesenkt.
• Sie hemmen den kardialen und vaskulären Umbau, der mit chronischem Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt einhergeht.

Erhöhtes Plasma-Renin ist für die Wirkung von ACE-Hemmern nicht erforderlich, obwohl ACE-Hemmer wirksamer sind, wenn die zirkulierenden Reninspiegel erhöht sind. Wir wissen, dass das Renin-Angiotensin-System in vielen Geweben vorkommt, unter anderem in Herz, Gehirn, Gefäßen und Nieren. Daher können ACE-Hemmer zusätzlich zur Blockierung der Umwandlung von Angiotensin im zirkulierenden Plasma auch an diesen Stellen wirken.

Therapeutische Verwendung

Bluthochdruck

ACE-Hemmer gelten als „First-Line-Therapie“ bei der Behandlung von Bluthochdruck im Stadium 1. Sie können auch bei Bluthochdruck eingesetzt werden, der durch eine Nierenarterienstenose verursacht wird, die aufgrund der vermehrten Freisetzung von Renin durch die Nieren einen reninabhängigen Bluthochdruck verursacht. Die Verringerung der Angiotensin-II-Bildung führt zu einer arteriellen und venösen Dilatation, die den arteriellen und venösen Druck senkt. Indem sie die Wirkung von Angiotensin II auf die Niere reduzieren, bewirken ACE-Hemmer eine Natriurese und Diurese, die das Blutvolumen und das Herzzeitvolumen verringern und so den arteriellen Druck senken.

Afrikanisch-Amerikaner sprechen auf eine Monotherapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) nicht so gut an wie andere Rassen; die Unterschiede in der blutdrucksenkenden Wirkung werden jedoch durch eine angemessene Dosierung von Diuretika aufgehoben. Daher lauten die derzeitigen Empfehlungen, dass ACE-Hemmer und ARB bei Afroamerikanern eingesetzt werden können, allerdings nicht als Monotherapie. Ein Diuretikum oder Kalziumkanalblocker sollte zusammen mit einem ACE-Hemmer oder ARB eingesetzt werden, um die angestrebte Blutdrucksenkung zu erreichen.

Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer haben sich bei der Behandlung von Herzinsuffizienz, die durch systolische Dysfunktion (z. B. dilatative Kardiomyopathie) verursacht wird, als sehr wirksam erwiesen. Zu den vorteilhaften Wirkungen der ACE-Hemmung bei Herzinsuffizienz gehören:

• Reduzierte Nachlast, die das ventrikuläre Schlagvolumen vergrößert und die Auswurffraktion verbessert.
• Reduzierte Vorlast, die die pulmonale und systemische Stauung und Ödeme verringert.
• Reduzierte Sympathikusaktivierung, die sich bei Herzinsuffizienz als schädlich erwiesen hat.
• Verbesserung des Verhältnisses zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage in erster Linie durch Verringerung der Nachfrage aufgrund der Senkung der Nach- und Vorlast.
• Verhindert Angiotensin II daran, ein schädliches kardiales Remodeling auszulösen.

Schließlich hat sich gezeigt, dass ACE-Hemmer bei Patienten nach einem Herzinfarkt wirksam sind, da sie dazu beitragen, das schädliche Remodeling nach einem Infarkt zu verringern.

ACE-Hemmer werden bei der Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz häufig zusammen mit einem Diuretikum eingesetzt.

Spezifische Medikamente

Der erste ACE-Hemmer auf dem Markt, Captopril, wird auch heute noch häufig eingesetzt. Obwohl sich neuere ACE-Hemmer in Bezug auf Pharmakokinetik und Metabolismus von Captopril unterscheiden, haben alle ACE-Hemmer eine ähnliche Gesamtwirkung bei der Blockierung der Bildung von Angiotensin II. Zu den ACE-Hemmern gehören die folgenden spezifischen Medikamente: (Besuchen Sie www.rxlist.com für spezifische Arzneimittelinformationen)

• Benazepril
• Captopril
• Enalapril
• Fosinopril
• Lisinopril
• Moexipril
• Quinapril
• Ramipril

Beachten Sie, dass jeder der oben genannten ACE-Hemmer mit „pril“ endet.“

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Als Medikamentenklasse haben ACE-Hemmer eine relativ geringe Häufigkeit von Nebenwirkungen und sind gut verträglich. Eine häufige, lästige Nebenwirkung von ACE-Hemmern ist ein trockener Husten, der bei etwa 10 % der Patienten auftritt. Er scheint mit der Erhöhung des Bradykininspiegels zusammenzuhängen. Hypotonie kann ebenfalls ein Problem darstellen, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Angioödem (lebensbedrohliche Schwellung und Obstruktion der Atemwege; 0,1-0,2 % der Patienten) und Hyperkaliämie (tritt auf, weil die Aldosteronbildung verringert wird) sind ebenfalls unerwünschte Wirkungen der ACE-Hemmung. Die Häufigkeit von Angioödemen ist bei Afroamerikanern im Vergleich zu Kaukasiern 2- bis 4-mal so hoch. ACE-Hemmer sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Bei Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose kann es bei der Gabe von ACE-Hemmern zu Nierenversagen kommen. Der Grund dafür ist, dass das erhöhte zirkulierende und intrarenale Angiotensin II bei dieser Erkrankung die efferente Arteriole stärker verengt als die afferente Arteriole innerhalb der Niere, was zur Aufrechterhaltung des glomerulären Kapillardrucks und der Filtration beiträgt. Die Beseitigung dieser Verengung durch Blockierung der zirkulierenden und intrarenalen Angiotensin-II-Bildung kann einen abrupten Abfall der glomerulären Filtrationsrate verursachen. Bei einseitiger Nierenarterienstenose ist dies in der Regel kein Problem, da die nicht betroffene Niere nach ACE-Hemmung in der Regel eine ausreichende Filtration aufrechterhalten kann; bei beidseitiger Nierenarterienstenose ist es jedoch besonders wichtig, sicherzustellen, dass die Nierenfunktion nicht beeinträchtigt wird.

Überarbeitet am 17.11.2017