Diskussion
Abrissverletzungen der Apophyse an Hüfte und Becken haben in den letzten Jahrzehnten zugenommen, da immer mehr Kinder und Jugendliche an sportlichen Aktivitäten teilnehmen. Apophysenausrisse sind für 10 bis 24 % der Sportverletzungen bei Kindern verantwortlich. Die häufigsten Sportarten sind Fußball, Tennis, Fechten, Leichtathletik und Crosslauf, aber auch Ballett. Ähnliche Verletzungen treten in den USA auch beim Baseball, Turnen und Cheerleading auf. In Europa ist Fußball die häufigste Sportart, bei der es zu Beckenbrüchen kommt, aber auch Tennis hat sich als zunehmende Quelle ähnlicher Verletzungen erwiesen. Wie Fußball erfordert auch Tennis einen großen Bereich wiederholter und manchmal explosiver Bewegungen in alle Richtungen.
Das Alter des Patienten ist der Hauptfaktor, der bestimmt, wo die Unterbrechung in der Kette aus Knochen, Sehne und Muskel auftritt. Bei einem jungen Erwachsenen betrifft das Versagen in der Regel den myotendinösen Übergang. Bei älteren Erwachsenen betrifft das Versagen eher die Sehne, die häufig durch Tendinose geschwächt ist. Bei Kindern und Jugendlichen schließlich ist das schwache Glied die Physis, insbesondere in Zeiten der Wachstumsbeschleunigung.
Eine Apophyse bei einem Kind oder Jugendlichen ist ein sekundäres Verknöcherungszentrum, das zur Form oder Größe eines Knochens beiträgt, nicht aber zu seiner Länge. Eine Apophyse ist durch eine Physis mit ihrem Mutterknochen verbunden. Eine Apophyse wird auch als „Zug-Epiphyse“ bezeichnet, da an ihr Muskeln oder Sehnen ansetzen.
Der übliche Mechanismus einer akuten Apophysenabtrennung bei Kindern oder Jugendlichen ist eine akute indirekte Verletzung, bei der durch plötzliche kräftige konzentrische oder exzentrische Muskelkontraktionen an der Apophyse (auf Höhe des Wachstumsknorpels) gezogen wird und nicht an den entsprechenden Sehnen oder Muskeln, die sehr stark sind. Daher sind akute Apophysenausrisse meist nicht-kontaktbedingte Verletzungen, die in der Regel mit starken und gut lokalisierten Schmerzen einhergehen. Andere, weniger häufige Mechanismen sind direkte Kontaktverletzungen. Schließlich werden auch extreme passive Dehnungen und chronische, sich wiederholende Mikrotraumata mit der Entstehung von Apophysenausrissen in Verbindung gebracht.
Die meisten Apophysenrisse oder -ausrisse im Beckenbereich (Abbildung 4) ereignen sich auf der Höhe der Spina iliaca anterior superior (Ursprung des M. sartorius und einiger Fasern der Fascia tensoria lata), der Spina iliaca anterior inferior (Ursprung des geraden Kopfes des M. rectus femoris), Tuberculum ischiadicum (Ursprung der Oberschenkelmuskeln, bestehend aus dem halbsehnigen, halbmembranösen und langen Kopf des Biceps femoris), der Schambeinfuge (Ursprung der Adductor brevis, Adductor longus und des Gracilis) und des Trochanter minor (Ansatz des Iliopsoas). Abrissfrakturen der Beckenkammapophyse sind viel seltener und machen nur 2 % aller Beckenfrakturen aus. Sie treten typischerweise bei Männern (Geschlechterverhältnis 15:1) im Alter von 11 bis 25 Jahren auf.
Schema der häufigsten Stellen von Abrissfrakturen der Beckenapophyse. a = Beckenkamm (Ansatz der Bauchmuskeln, des Tensor fascia lata und des Gluteus medius); b = vorderer oberer Darmbeinstachel (Ansatz des M. sartorius); c = vorderer unterer Darmbeinstachel (Ansatz des M. rectus femoris); d = obere Ecke der Schambeinfuge (Ansatz des M. rectus abdominis); e = Sitzbeinhöcker (Ansatz der Muskeln der Achillessehne = Musculus semitendinus, Musculus semimembranosus und Musculus biceps femoris longus); f = Trochanter minor (Ansatz des Musculus iliopsoas).
Die Beckenkammapophyse bleibt bis zur Adoleszenz knorpelig. Während dieser Zeit können Röntgenbilder als negativ interpretiert werden. Verknöcherungszentren erscheinen typischerweise zuerst entlang der anterolateralen Seite des Beckenkamms im Alter von etwa 13-15 Jahren. Die Verknöcherung setzt sich in posteromedialer Richtung zur hinteren Darmbeinwirbelsäule fort. Die Fusion der verknöcherten Apophyse mit dem Darmbein beginnt etwa im Alter von 15 Jahren, kann aber noch bis zum Alter von 25 Jahren erfolgen.
Die Darmbeinapophysen dienen als Ansatzstelle der drei seitlichen Bauchmuskeln, zu denen der querverlaufende Bauchmuskel und die Musculi obliqui interni und externi gehören. Eine Fraktur kann durch eine erhöhte Belastung des Wachstumsknorpels der Apophyse entstehen, die durch eine plötzliche laterale Flexionskontraktion und/oder eine Drehbewegung der lateralen Bauchmuskeln verursacht wird, die die antagonistische Wirkung des M. gluteus medius und des M. tensor fascia lata konterkariert.
Die am häufigsten berichteten Mechanismen bei Abrissfrakturen des Beckens sind Tritte (19,7%) und Laufen (40,9%). In unserem Fall wurde die Fraktur durch einen Tritt beim Hallenfußball verursacht.
Die Biomechanik des Fußballs zeigt, dass die Vorwärtsbewegung des Schussbeins (bei unserem Rechtshänder das rechte Bein) durch eine Rotation des Beckens um das Standbein (bei unserer Patientin das linke Bein) und durch das Vorschieben des Oberschenkels des Schussbeins eingeleitet wird. Die Rotation des Beckens ist bei einem schnelleren Stoß größer als bei einem langsameren Stoß. Unser Patient, der ein rechtshändiger Hallenfußballer war, erklärte, dass er den Ball mit seinem dominanten rechten Bein schnell und in einem scharfen Winkel nach links geschossen hatte, so dass er sein Becken weit nach links drehen musste, während er den oberen Rumpf nach rechts hielt (Abbildung 4). Diese Bewegung wird vorzugsweise durch den linken äußeren Schenkel unterstützt. Die plötzliche Kontraktion des linken obliquus externus reißt wahrscheinlich die Apophyse vom linken Beckenkamm ab. Der linke obliquus internus und der transversus abdominis dringen ebenfalls in den Beckenkamm ein und tragen wahrscheinlich zur Verletzung bei. Nach der Abtrennung wurde die Apophyse wahrscheinlich nach lateral und inferior verschoben, was auf den 3D-Ansichten durch den antagonistischen Zug des Musculus gluteus medius, aber lediglich der Tensor fascia lata deutlich wird. Beim Tennis kann die plötzliche Kontraktion der Bauchmuskeln, die durch eine heftige Rotation des Rumpfes bei Kraftaufschlägen und Bodenschlägen verursacht wird, zu derselben Verletzung führen.
Wenn es zu einer Abtrennung kommt, haben die meisten Patienten ein akutes Knallgefühl, das sofort mit akuten Schmerzen einhergeht. Bei der körperlichen Untersuchung werden eine Empfindlichkeit über dem Beckenkamm, eine lokale Schwellung und ein positiver Trendelenburg-Gang festgestellt, der auf Schmerzen und Muskelspasmen zurückzuführen ist. Die meisten Patienten können weder gehen noch Gewicht tragen.
Obwohl er vor der akuten Verletzung asymptomatisch war, ist es mehr als wahrscheinlich, dass der akuten Abtrennung bei unserem Patienten eine chronische mechanische Belastung der Darmbeinapophyse vorausgegangen war. Tatsächlich waren Hypertrophie und Sklerose des Darmbeins an der Basis der Physis auf axialen CT-Schnitten deutlich sichtbar, was diese chronische mechanische Überbeanspruchung veranschaulicht.
Das einfache Röntgenbild ist die erste und häufig die einzige bildgebende Untersuchung, die bei akuten traumatischen Abrissen durchgeführt wird. Sonographie, MRT und CT wurden zur Beurteilung akuter apophysärer Verletzungen des Beckens oder zur Vervollständigung falsch negativer oder unklarer Fälle eingesetzt. Chronische Belastungsverletzungen – insbesondere des Beckenkamms – wurden ebenfalls mit der Szintigraphie und in jüngerer Zeit mit der MRT untersucht.
Da die verletzten Patienten im Allgemeinen jung sind, muss ein maximaler Strahlenschutz gewährleistet sein. Daher sollte der Ultraschall oder die MRT der CT unbedingt vorgezogen werden. Dennoch ist die CT nach wie vor die beste Methode, um minimale Verschiebungen von avulsierten verknöcherten Apophysen zu erkennen. Sie ist auch die Modalität der Wahl, um optimale 3D-Ansichten der Knochenstrukturen zu erhalten. In dem berichteten Fall wurde die CT mit 3D-Rekonstruktionen dem Ultraschall vorgezogen, da die Patientin einen sehr starken Habitus hatte.
Die Verschiebung bei Beckenfrakturen ist im Allgemeinen minimal, da sowohl am Rumpf als auch an den Beinen zahlreiche Muskeln ansetzen. Daher ist eine konservative Behandlung in der Regel ausreichend für eine vollständige Genesung. Nicht verschobene oder minimal apophysäre Beckenfrakturen werden in der Regel mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln, Aktivitätsmodifikation und Rehabilitation behandelt. Nach Abklingen der klinischen Symptome, was in der Regel 4 bis 6 Wochen dauert, kann der Patient allmählich zu sportlichen Aktivitäten zurückkehren. Ein chirurgischer Eingriff wird nur in Erwägung gezogen, wenn die Fragmente mehr als 3 cm verschoben sind oder wenn sie auf die Nerven- oder Gefäßversorgung einwirken.