Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Daher wird bei diesen Patienten eine Dobutamin-Stress-Echokardiographie empfohlen. Eine Überwachungs-TTE sollte bei asymptomatischen Patienten alle 3 bis 5 Jahre bei leichter AS, alle 1 bis 2 Jahre bei mittelschwerer AS und alle 6 bis 12 Monate bei schwerer AS durchgeführt werden. Eine Wiederholung der TTE ist auch bei neuen oder beschleunigten Symptomen angezeigt.

Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) kann eine linksventrikuläre Hypertrophie oder Leitungsanomalien zeigen.

Die Herzkatheteruntersuchung wird seltener zur Diagnosestellung eingesetzt, aber eine Koronarangiographie wird in der Regel durchgeführt, um bei älteren Patienten vor Klappeninterventionen eine begleitende KHK auszuschließen.

Der Einsatz der kardialen Magnetresonanztomographie (MRT) und der Computertomographie (CT) hat zugenommen, aber diese Modalitäten werden noch nicht häufig eingesetzt.

Bei Vorliegen eines bikuspiden AV ist eine weitere Untersuchung der Aortenwurzel mittels CT oder MRT erforderlich. Jährliche Untersuchungen werden empfohlen, wenn der Durchmesser der Aortenwurzel oder der aufsteigenden Aorta mehr als 40 mm beträgt.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Eine 2013 durchgeführte Studie zur Echokardiographie an einem einzigen Zentrum ergab, dass 8 % der Tests unter Berücksichtigung der Kriterien für eine angemessene Nutzung unangemessen angeordnet wurden. Nur 20 % änderten das klinische Management, aber es gibt eine Debatte über die Verwendung dieser Metrik zur Bestimmung der Verschwendung.

III. Standardmanagement

Medikamentöse Therapie

Bis heute gibt es kein Medikament, das nachweislich das Fortschreiten der Aortenklappenerkrankung verhindert oder verlangsamt. Das Hauptziel der Behandlung asymptomatischer Patienten besteht darin, das Fortschreiten der Erkrankung zu überwachen und Symptome frühzeitig zu erkennen sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren, insbesondere Bluthochdruck, zu behandeln. Bei Patienten mit schwerer Aortenklappenerkrankung sollte anstrengende körperliche Betätigung vermieden werden.

• Diuretika sollten vermieden oder mit Vorsicht eingesetzt werden, wenn sie zur Aufrechterhaltung der Euvolämie bei kongestiver Herzinsuffizienz (CHF) erforderlich sind, da Patienten mit schwerer AS für die hämodynamische Stabilität auf die Vorlast angewiesen sind.

• Digoxin sollte Patienten mit Vorhofflimmern oder schlechter systolischer Funktion des linken Herzens vorbehalten sein.

• Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer werden traditionell vermieden, da man befürchtet, dass die Verringerung der Nachlast zu einer Hypotonie bei einer festen Obstruktion am AV führen könnte. Bei Patienten mit asymptomatischer AS wird jedoch eine Behandlung des Bluthochdrucks empfohlen, und ACE-Hemmer können den LV-Umbau unterstützen und sogar einen Überlebensvorteil bieten. Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden.

• Eine Endokarditisprophylaxe ist bei Patienten mit AS nicht angezeigt.

• Statine wurden untersucht, aber es gibt keine ausreichenden klinischen Beweise für den Einsatz von Lipidsenkern zur Verlangsamung des Fortschreitens der kalzifizierten Aortensklerose. Allerdings wurde eine genetische Veranlagung für hohe LDL-Werte sowohl mit Aortenklappenverkalkung als auch mit AS in Verbindung gebracht, so dass prospektive Studien zur Prävention von AS durch den Einsatz von Statinen wahrscheinlich folgen werden.

• Bei der Behandlung von kardiovaskulären Begleiterkrankungen wie Koronarerkrankungen und Vorhofflimmern sollten die Standardrichtlinien befolgt werden, einschließlich der sorgfältigen Anwendung von Betablockern und Statinen.

Chirurgische Behandlung

• Der Aortenklappenersatz (AVR) ist die einzige wirksame Behandlungsmöglichkeit. Die chirurgische Sterblichkeitsrate bei der AVR beträgt 2-5 % und steigt nach dem 70. Lebensjahr weiter an, obwohl das Alter selbst keine Kontraindikation für die AVR darstellt. Es gibt zwei verschiedene Arten von Klappen: mechanische Klappen, die eine lebenslange Antikoagulation erfordern, und bioprothetische Klappen, bei denen keine Antikoagulation erforderlich ist, die aber schneller degenerieren und eine erneute Operation erfordern können.

  Transkatheter-AV-Ersatz (TAVR):

  Die perkutane Aortenballondilatation eignet sich am besten als palliative Therapie bei AS-Patienten, die sich keiner AVR unterziehen können, aufgrund schwerwiegender Begleiterkrankungen oder als Überbrückung bis zur Operation bei hämodynamisch instabilen Patienten.

Indikationen der Klasse 1 für Aortenklappenersatz (American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines 2014). Indikationen der Klassen IIa und IIb können gegebenenfalls in diesen Leitlinien nachgeschlagen werden.

• Symptomatische Patienten mit schwerer AS.

• Schwere AS und systolische LV-Dysfunktion (Ejektionsfraktion weniger als 50 %).

• Schwere AS mit anderen herzchirurgischen Eingriffen (Koronararterien-Bypass-Transplantation, Aorta oder andere Herzklappen).

A. Sofortige Behandlung.

Symptomatisches AS sollte wenn möglich mit einer chirurgischen Reparatur behandelt werden, um die Symptome zu verbessern und das Leben zu verlängern. Wenn Patienten mit schwerer AS klinisch dekompensieren, sollte die Behandlung darauf abzielen, die Belastung des Herzens zu minimieren und gleichzeitig die Euvolämie aufrechtzuerhalten und die Symptome zu behandeln. Beispiele hierfür sind die Korrektur von Fieber, Anämie und Hypoxämie sowie die Behandlung von Infektionen oder thromboembolischen Ereignissen. Hypotonie bei einem Patienten mit kritischer AS ist ein Notfall. Diese Patienten sollten sofort in ein Krankenhaus der Tertiärversorgung verlegt und mit inotropen Mitteln unterstützt werden.

B. Tipps für die körperliche Untersuchung.

Patienten mit schwerer AS vertragen möglicherweise kein Vorhofflimmern (AF), das zu einer Dekompensation bis hin zur Herzinsuffizienz führen kann, weshalb die Patienten auf AF überwacht werden sollten.

C. Langfristige Behandlung.

Die durchschnittliche Progressionsrate des AS liegt bei einer jährlichen Abnahme der Aortenklappenfläche von etwa 0,1 cm2 pro Jahr. Die Progressionsrate ist jedoch sehr variabel und lässt sich bei einzelnen Patienten nur schwer vorhersagen. Daher wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen. Eine TTE sollte bei Patienten mit leichter AS alle 3 bis 5 Jahre, bei mittelschwerer AS alle 1 bis 2 Jahre und bei Patienten mit schwerer AS alle 6 bis 12 Monate durchgeführt werden.

Asymptomatische Patienten mit signifikanter AS in der echokardiographischen Untersuchung sollten zur weiteren Abklärung an einen Kardiologen überwiesen werden, während symptomatische Patienten zur chirurgischen Abklärung überwiesen werden sollten.

Blutbilduntersuchungen sollten bei Patienten mit AS regelmäßig durchgeführt werden, da eine intestinale Angiodysplasie und eine erworbene Koagulopathie (Heyde-Syndrom) häufiger vorkommen.

Erwachsene mit asymptomatischer schwerer AS können sich bei sorgfältiger hämodynamischer Überwachung einer nichtkardialen Operation unterziehen.

D. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung

Betablocker, Kalziumkanalblocker und andere negativ inotrope Medikamente sollten bei der Behandlung von Angina pectoris bei Patienten mit schwerer AS vermieden oder nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Diuretika sollten nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

IV. Management bei Komorbiditäten

Keine Änderung der Standardbehandlung, außer dass Nierenversagen aggressiv behandelt werden sollte, da eine Nierenerkrankung im Endstadium ein auslösender Faktor für AS ist.

B. Leberinsuffizienz.

Keine Änderung der Standardbehandlung.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer können die Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz erleichtern, sollten aber bei AS mit Vorsicht eingesetzt werden. Betablocker und andere negativ inotrope Medikamente sollten bei der Behandlung von Angina pectoris bei Patienten mit schwerer AS mit Vorsicht eingesetzt werden.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung

Bei etwa 50 % der Patienten mit AS und Angina pectoris liegt eine signifikante KHK vor. Daher sollte bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer AS (unabhängig vom Symptomstatus), bei denen ein koronarer Bypass eingesetzt werden soll, ein begleitender Aortenklappenersatz in Betracht gezogen werden.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme

Der Diabetes sollte aggressiv behandelt werden, da er ein Risikofaktor für Aortenverkalkung ist.

F. Malignität

Bevor eine AVR durchgeführt wird, sollte die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigt werden.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Keine Änderung der Standardbehandlung.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD)

Keine Änderung der Standardbehandlung, aber eine aggressive präventive Behandlung mit angemessener medikamentöser Behandlung der Lungenerkrankung sowie Grippe- und Pneumokokkenimpfungen können dazu beitragen, eine Dekompensation der Hämodynamik im Zusammenhang mit AS zu verhindern.

I. Gastrointestinale oder ernährungsbedingte Probleme

Ältere Patienten mit AS haben eher eine intestinale Angiodysplasie und damit ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen.

J. Hämatologische oder gerinnungsbedingte Probleme

Keine Änderung der Standardbehandlung.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankungen/Behandlung

Keine Änderung der Standardbehandlung.

A. Entlassungshinweise während des Krankenhausaufenthalts.

Patienten mit fortgeschrittener AS sind flüssigkeitsempfindlich und neigen sowohl zu Lungenödemen durch Überlastung als auch zu Hypoperfusion durch Hypovolämie. Nehmen Sie Benommenheit, Brustschmerzen und Dyspnoe sehr ernst, prüfen Sie den Rhythmus auf Vorhofflimmern und den Volumenstatus. Korrigieren Sie Störungen des Volumenstatus mit Vorsicht.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

N/A

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig?

Eine Entlassung sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die zugrunde liegende Ursache für den Krankenhausaufenthalt wie Infektionen, Anämie oder Lungenembolie unter Kontrolle ist und der Volumenstatus des Patienten optimiert ist.

D. Veranlassung einer klinischen Nachsorge

N/A

Wann sollte eine klinische Nachsorge veranlasst werden und bei wem?

AS-Patienten sollten nach dem Krankenhausaufenthalt engmaschig überwacht werden und innerhalb von 1-2 Wochen eine Nachsorge bei ihrem Hausarzt/Kardiologen erhalten.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Klinikbesuch zu ermöglichen?

Bei einem neu diagnostizierten Patienten mit AS sollten zumindest ein komplettes Blutbild (CBC), ein Basis-Stoffwechselpanel (BMP), ein EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine TTE durchgeführt werden. BNP sollte für die Prognose berücksichtigt werden. Die Patienten sollten auch auf kardiovaskuläre Komorbiditäten untersucht werden.

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden?

Wenn Patienten Diuretika oder ACE-Hemmer erhalten oder die Dosierung geändert wird, sollten die Elektrolyte und die Nierenfunktion überprüft werden.

E. Überlegungen zur Platzierung.

N/A

F. Prognose und Patientenberatung.

Es gibt keine Daten, die die Rolle der medizinischen Therapie bei der Lebensverlängerung von Patienten mit AS unterstützen. Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Auftreten von Symptomen ist sehr schlecht: 60 Monate bei Angina pectoris, 36 Monate bei Synkopen und 24 Monate bei Herzinsuffizienz. Bei Patienten mit schwerer symptomatischer AS besteht ein jährliches Risiko von etwa 5 % für einen plötzlichen Herztod, was bei asymptomatischen Patienten jedoch selten ist.

Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, das tägliche Gewicht zu halten, und welche potenziell schädlichen Auswirkungen eine übermäßige Natrium- und Flüssigkeitsaufnahme hat. Die Beratung von Patienten und Angehörigen über den natürlichen Krankheitsverlauf, die Behandlungsmöglichkeiten und die Betreuung am Lebensende ist von größter Bedeutung.

A. Kernindikator-Standards und Dokumentation.

N/A

B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Vermeidung von Rückübernahmen.

• Tägliches Gewicht und Beinschwellung überwachen – bei Zunahme den Hausarzt aufsuchen

• Jährliche Grippeimpfung

• Pneumokokkenimpfung

VII. Was ist die Evidenz?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Diese Single-Center-Studie aus Norwegen verfolgte 3.273 Patienten über einen Zeitraum von 14 Jahren, um das Auftreten und die Prognose von AS in einer allgemeinen Bevölkerung mit einer Operation als Behandlungsoption zu dokumentieren. Es wurde festgestellt, dass AS mit dem Alter zunimmt und dass die Sterblichkeit bei Patienten mit asymptomatischem AS, bei Patienten mit Aortenklappenersatz und in der Allgemeinbevölkerung gleich war.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Diese einzentrige Studie aus Japan untersuchte 108 Patienten retrospektiv und zeigte, dass Patienten mit sehr schwerem AS ein geringeres Überleben und ein klappenbedingtes ereignisfreies Überleben nach 3 Jahren haben als Patienten mit schwerem AS, selbst wenn sie asymptomatisch sind.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. „5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial“. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Diese Arbeit berichtet über das Follow-up der internationalen Multi-Site-RCT von TAVR versus SAVR bei Patienten mit schwerer AS und hohem chirurgischem Risiko und zeigt, dass die Gesamtmortalität nach 5 Jahren in beiden Gruppen hoch ist. Das Sterberisiko nach 5 Jahren betrug 62 % in der SAVR-Gruppe und 68 % in der TAVR-Gruppe, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Diese retrospektive Studie fasste genomweite Assoziationsdaten zur genetischen Prädisposition für ein höheres LDL-Cholesterin aus mehreren Kohorten mit insgesamt 6.942 Patienten mit subklinischer Aortenklappenverkalkung und über 28.000 Patienten mit AS und einem Follow-up von mehr als 15 Jahren zusammen. Sie fanden heraus, dass eine genetisch bedingte LDL-Erhöhung sowohl mit Aortenklappenverkalkung als auch mit AS assoziiert ist.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Retrospektive Kohortenstudie in Schottland, bei der eine Datenbank mit über 110.000 TTEs kombiniert wurde, um 2.117 Patienten mit AS zu identifizieren, und bei der diese Patienten mit der Bevölkerungsdatenbank mit Verschreibungsinformationen und Ergebnissen abgeglichen wurden, um zu zeigen, dass die Verwendung von ACEi oder ARB mit einem verbesserten Gesamtüberleben assoziiert war, selbst nach einer Propensity-Score-Analyse.)

Freeman, RV, Otto, CM. „Spectrum of calcific aortic valve disease: Pathogenese, Krankheitsverlauf und Behandlungsstrategien“. Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Diese Arbeit zeigte, dass die Aortenstenose ein komplexer biologischer Prozess ist, der der Atherosklerose ähnelt und die Ansammlung von Lipidpartikeln, chronische Entzündungen und aktive Verkalkung beinhaltet)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. „Natural history of very severe aortic stenosis“. Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Diese europäische prospektive Studie mit 116 Patienten mit asymptomatischer, schwerer, isolierter AS und einer medianen Nachbeobachtungszeit von 41 Monaten zeigte, dass Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose trotz Symptomfreiheit ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt, plötzlichen Tod, Herzinsuffizienz und rasche Funktionsverschlechterung haben. Diese Studie unterstützt die Rolle eines frühen elektiven Aortenklappenersatzes bei asymptomatischen, schweren und isolierten Aortenstenose-Patienten.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Dies sind die aktualisierten Leitlinien für die Behandlung von AS der ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. „Randomisierte Studie zur intensiven lipidsenkenden Therapie bei kalzifizierter Aortenstenose“. N Engl J Med. Vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Diese britische doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten zeigte, dass eine aggressive lipidsenkende Therapie (Lipitor) das Fortschreiten der kalzifizierten AS nicht verlangsamt.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Diese Arbeit legt nahe, dass nur 20 % der TTEs das klinische Management ändern, aber mehr als 90 % erfüllten die Kriterien für eine angemessene Anwendung. Es gab 8 % übermäßigen Gebrauch und auch die Möglichkeit, dass sogar die Leitlinien etwas konservativ sind)