Asterixis (Flapping Tremors) als Folge einer komplexen Wechselwirkung mit Psychopharmaka

An die Redaktion: Asterixis (flapping tremors) ist ein wichtiges klinisches Zeichen. Es ist nicht pathognomonisch für irgendeine Erkrankung, gibt aber einen Hinweis auf schwerwiegende zugrunde liegende Krankheitsprozesse. Es ist bekannt, dass einige Psychopharmaka Asterixis auslösen können, insbesondere wenn sie in Kombination eingenommen werden. Hier berichten wir über einen Patienten, der unter einer Kombination von Psychopharmaka – Clozapin, Natriumvalproat und Risperidon – Asterixis entwickelte. Asterixis (Flatternder Tremor) ist eine motorische Störung, die durch intermittierende Unterbrechungen einer angenommenen Körperhaltung gekennzeichnet ist, die auf die Unterbrechung einer anhaltenden Kontraktion von Muskelgruppen zurückzuführen ist. Sie wurde erstmals 1949 von Adams und Foley beschrieben und äußert sich in der Regel als beidseitiger Schlagtremor am Handgelenk, an den Fingermittelgelenken und den Hüftgelenken. Er kann auch an Zunge, Fuß und allen Skelettmuskeln auftreten. Mit Ausnahme der Gesichtsmuskeln treten die Tremors auf beiden Seiten des Körpers asynchron auf.1 Der genaue Mechanismus, durch den die Asterixis entsteht, ist nach wie vor unbekannt. Eine führende Theorie geht von einer Unterbrechung der Haltungsbahn in der rostralen retikulären Formation und einer abnormalen Gelenkpropriozeption aus. Das Nachlassen der Körperhaltung wird als „negativer Klonus“ bezeichnet, da während der tonischen Muskelkontraktion (d. h. der Körperhaltung) eine kurze EMG-Stillstandsphase dem Tremor vorausgeht. Im Wesentlichen kämpft der Patient darum, seine Haltung beizubehalten, während die Haltungskontrolle wiederholt verschwindet.2 Am besten lässt sich dies durch Streckung der Hand und Dorsalflexion der Hand demonstrieren. Häufige Ursachen für Asterixis sind hepatische Enzephalopathie, Nierenversagen, metabolische Enzephalopathie, CO2-Toxizität und die Wilson-Krankheit. Einige Psychopharmaka werden ebenfalls mit Asterixis in Verbindung gebracht, und meistens ist es die Kombination von Psychopharmaka, die zu Asterixis führen kann. Hier berichten wir über eine Patientin, die unter einer Kombination von Psychopharmaka – Clozapin, Natriumvalproat und Risperidon – eine Asterixis entwickelte.

Fallbericht

Eine 35-jährige verheiratete Frau aus einer Familie der Mittelschicht berichtete über auditive Halluzinationen in der dritten Person, Gedankenentfremdungsphänomene und bizarre Wahnvorstellungen in den letzten zwei Monaten und wurde mit paranoider Schizophrenie diagnostiziert. Zunächst wurden über einen Zeitraum von 8 Wochen Olanzapin-Tabletten in einer Dosierung von bis zu 30 mg/Tag und Trifluperazin-Tabletten in einer Dosierung von bis zu 20 mg/Tag verabreicht, was zu einer geringen Besserung führte. Später wurde sie auf Clozapin-Tabletten mit einer Dosierung von 25 mg/Tag umgestellt und über einen Zeitraum von 2 Monaten langsam auf 400 mg/Tag gesteigert. Bei dieser Dosis wurde eine klinische Besserung der Symptome festgestellt. Einen Monat nach Beginn der Einnahme von Clozapin 400 mg/Tag entwickelte sie einen generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall. Die Clozapin-Dosis wurde auf 200 mg/Tag reduziert. Kurz darauf wurde ein EEG durchgeführt, das leichte Anomalien mit einer diffusen Verlangsamung der Wellen zeigte, woraufhin der Neurophysiologe Natriumvalproat-Tabletten mit einer Dosierung von 1.000 mg/Tag einführte. Da sich die psychotischen Symptome nach einem Monat verschlimmerten, wurden gleichzeitig Risperidon-Tabletten mit einer Dosierung von 4 mg/Tag zur Verstärkung der Symptome eingesetzt. Innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Behandlung entwickelte sie eine Asterixis mit Fallenlassen von Gegenständen, die unabhängig von emotionalen Reizen allmählich an Intensität zunahm. Die allgemeine körperliche Untersuchung und die systemischen Untersuchungen ergaben keine Auffälligkeiten. Die Untersuchungen der Leber- und Nierenfunktion sowie der Serumelektrolyte lagen im Normbereich. Ein CT des Gehirns ergab keine Auffälligkeiten. Drei Monate später wurde das EEG wiederholt, das keine Auffälligkeiten zeigte, und das Natriumvalproat wurde abgesetzt. Gleichzeitig wurde das Risperidon angesichts der Asterixis abgesetzt. Später, als sich die psychotischen Symptome des Patienten verschlimmerten, wurde Risperidon 4 mg/Tag allein wieder eingeführt, zusammen mit Clozapin-Tabletten 200 mg/Tag. Diesmal wurde auch nach 6 Wochen Beobachtung keine Asterixis festgestellt. Aus dem obigen Fall geht eindeutig hervor, dass die Asterixis nur auftrat, wenn der Patient alle drei Medikamente einnahm: Clozapin, Natriumvalproat und Risperidon.

Diskussion

Es gibt Berichte, dass die Asterixis eine Komplikation von Clozapin ist, vor allem, wenn es in Kombination mit anderen psychotropen Medikamenten wie Lithium und Carbamazepin verwendet wird. In einer Studie an 10 Patienten, von denen die meisten an Störungen des affektiven Spektrums litten und mit einer Kombinationstherapie behandelt wurden, wurden am häufigsten Clozapin (acht Fälle), Lithium (sieben Fälle) und Carbamazepin (sieben Fälle) eingesetzt; es gab jedoch weder Stoffwechselstörungen noch strukturelle Hirnläsionen, die das Auftreten von Asterixis erklären könnten. Die Dosierungen waren moderat, und die Serumspiegel lagen in den meisten Fällen innerhalb der therapeutischen Grenzen. Das Symptom scheint eher durch eine Wechselwirkung von Arzneimitteln als durch einen einzelnen Wirkstoff verursacht worden zu sein.3 Ein ähnlicher Bericht über Asterixis wurde bei der Kombination von Lithium, Clozapin und Zuclopenthixol festgestellt.4 Asterixis tritt selten bei Natriumvalproat auf. In einem Studienbericht über zwei Patienten mit Asterixis, die Natriumvalproat einnahmen, lagen die Serumspiegel innerhalb des therapeutischen Bereichs. Bei keinem der Patienten gab es klinische oder labortechnische Hinweise auf Hepatotoxizität. Die Asterixis scheint auf eine zentrale Wirkung des Arzneimittels zurückzuführen zu sein, die nicht mit Hepatotoxizität oder Sedierung zusammenhängt.5 Die häufigste Nebenwirkung von Natriumvalproat ist dosisabhängiger Tremor, der bei bis zu einem Viertel der chronisch behandelten Patienten auftritt. Seltener wurde über Asterixis, Chorea, sensorineuralen Hörverlust und Enzephalopathie berichtet.6 Desarkar et al.7 beschrieben einen Fall von Kataplexie unter einer Clozapin-Valproat-Kombination. Als Reaktion auf diesen Fall argumentierten Butler et al.8 , dass es sich um einen negativen Myoklonus und nicht um Kataplexie handeln könnte. Die Kataplexie ist spezifisch für die Narkolepsie und zeichnet sich durch einen plötzlichen Abfall des Muskeltonus aus, der durch emotionale Faktoren ausgelöst wird. Die Asterixis ist auch eine mögliche Erklärung für den Patienten von Desarkar et al., dessen Valproat, entweder allein oder in Kombination mit Clozapin, zu einer subtilen toxisch-metabolischen Enzephalopathie beigetragen haben könnte.8 In unserem Fall wurde die Asterixis nicht beobachtet, wenn Clozapin allein eingesetzt wurde, selbst bei 400 mg/Tag. Sie trat innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Risperidon-Behandlung (4 mg/Tag) mit einer Kombination aus Clozapin 200 mg/Tag und Natriumvalproat 1.000 mg/Tag auf. Eine Asterixis wurde nicht beobachtet, wenn die alleinige Risperidon-Behandlung aufgrund einer Verschlechterung der psychotischen Symptome in der gleichen Dosierung wieder aufgenommen wurde. In Ermangelung erkennbarer Stoffwechselanomalien und struktureller Anomalien im Gehirn ist es wahrscheinlich, dass es eine andere, unbekannte Arzneimittelinteraktion gab, durch die die Asterixis verursacht worden sein könnte. Diese Beobachtung steht im Einklang mit früheren Berichten, wonach Kombinationen von Psychopharmaka und Clozapin häufig an der Ätiologie der Asterixis beteiligt sind. Die Asterixis ist ein wichtiges klinisches Zeichen und ein unschätzbarer Hinweis auf schwerwiegende zugrunde liegende Krankheitsprozesse. Sie ist nicht pathognomonisch für irgendeine Erkrankung, weshalb eine Liste möglicher Differentialdiagnosen erstellt werden muss, die auf das klinische Bild des Patienten zugeschnitten ist. Die Behandlung der Asterixis ist die Behandlung der Grunderkrankung. Bei einigen Erkrankungen ist die Asterixis ein prognostischer Marker für den Schweregrad der zugrundeliegenden Erkrankung, weshalb ihre Ursache sorgfältig gesucht werden sollte. Die frühzeitige Erkennung einer Asterixis kann dazu beitragen, eine wirksame Behandlung einzuleiten, die Komplikationen bei diesen Patienten vermeiden hilft.9 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine sorgfältige Beobachtung von Patienten, die Kombinationen von Psychopharmaka erhalten, erforderlich ist. Die Kombination von Clozapin, Natriumvalproat und Risperidon kann aufgrund einer unbekannten komplexen Arzneimittelinteraktion selten eine Asterixis verursachen.