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Die patellofemorale Chondrose/Arthrose ist extrem häufig. Sie ist oft ein Zufallsbefund und wurde in fast 50 % der MRTs bei asymptomatischen Spielern der National Basketball Association festgestellt.
Der Gelenkknorpel ist aneural und die meisten Schmerzen gehen von den Weichteilen aus. Der behandelnde Orthopäde muss vorsichtig sein, wenn er die vorderen Knieschmerzen eines Patienten auf das Vorhandensein einer patellofemoralen Gelenkknorpelläsion zurückführt. Oftmals handelt es sich um Zufallsbefunde, und es muss unbedingt nach anderen Ursachen gesucht werden. Die meisten patellofemoralen Schmerzen verschwinden, wenn sie konservativ behandelt werden, auch wenn eine signifikante Gelenkknorpelläsion vorhanden ist. Schauen Sie sich die Weichteile als Schmerzquelle immer genau an.
Ätiologie
Die Ätiologie von Gelenkknorpelläsionen ist oft sekundär zu Fehlstellungen, Instabilität oder Traumata. In den Vereinigten Staaten sind sie jedoch am häufigsten sekundär auf eine Überbelastung durch exogene Adipositas und einen erhöhten Body-Mass-Index zurückzuführen, der nachweislich die Inzidenz der patellofemoralen degenerativen Gelenkerkrankung erhöht. Ein chirurgischer Eingriff sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn andere Ursachen sorgfältig ausgeschlossen wurden und alle Rehabilitationsbemühungen fehlgeschlagen sind.
Anthony A. Schepsis
Wenn die primäre Ätiologie eine Fehlstellung oder Instabilität ist, ist es im Allgemeinen am besten, nur die primäre Ätiologie zu behandeln und ein einfaches Débridement der Läsion durchzuführen, es sei denn, es handelt sich um eine große traumatische Läsion von voller Dicke oder um einen Knochenverlust. Mehr als 90 % der Patienten mit einer traumatischen Patellaluxation in der Vorgeschichte haben eine signifikante Knorpelläsion an der medialen Facette ihrer Patella.
Auch bei Patienten mit einer Fehlstellung, die eine Tuberculumosteotomie erfordert, ist ein Knorpelwiederherstellungsverfahren in der Regel nicht als primäres Verfahren erforderlich, es sei denn, die Läsion ist groß, von voller Dicke, mit Knochenverlust verbunden oder sehr symptomatisch und befindet sich an einer Stelle, an der ein Ausrichtungs-/Entlastungsverfahren wahrscheinlich nicht helfen wird.
Knorpelwiederherstellung
Einige Patienten benötigen eine Knorpelwiederherstellung – in vielen Fällen in Verbindung mit einem Ausrichtungs-/Entlastungsverfahren – und am häufigsten eine Anteromedialisierung des Tuberculum tibiale. Es ist allgemein anerkannt, dass die Chondroplastik als isoliertes Verfahren nur von begrenztem Nutzen ist. Ich stelle sie dem Patienten in der Regel als diagnostische oder „Staging“-Arthroskopie vor, die einen gewissen therapeutischen Nutzen haben kann. Aufgrund der Dicke des Gelenkknorpels hat die Mikrofrakturierung an der Patella schlechte Erfahrungen gemacht und funktioniert besser an der Trochlea. Dennoch ist die Mikrofrakturierung in Verbindung mit einem sorgfältig aufgebauten Rehabilitationsprogramm manchmal ein sinnvolles Verfahren der ersten Wahl.
Knorpelwiederherstellungsverfahren lassen sich in zwei Hauptkategorien einteilen: zellbasierte Therapien und osteochondrale Transferverfahren (entweder Autotransplantate oder frische Allotransplantate). Die häufigste und am längsten angewandte zellbasierte Therapie ist die Implantation autologer Chondrozyten. Ich habe bessere Erfahrungen mit ihrer Anwendung an der Trochlea gemacht, insbesondere bei vollflächigen Läsionen, die die Furche mehr durchqueren als die Patella, da die Dicke des Gelenkknorpels schwer zu reproduzieren ist. Es gibt jedoch viele orthopädische Chirurgen, die mit diesem Verfahren an der Patella gute Ergebnisse erzielt haben, in der Regel in Kombination mit einer Ausrichtungs-/Entlastungsosteotomie. Einige Chirurgen haben mit der Implantation von juvenilen Chondrozyten kurzfristige Erfolge erzielt, es fehlen jedoch Langzeitergebnisse und prospektive Vergleichsstudien.
Bei vollflächigen traumatischen Defekten, die auf eine vorangegangene osteochondrale Fraktur oder Osteochondritis dissecans der Kniescheibe zurückzuführen sind, bevorzuge ich die Pressfit-Implantation eines frischen osteochondralen Pfropfens von einer Spenderkniescheibe mit ähnlicher Breite, Länge und Konfiguration (Wiberg-Typ) wie beim Empfänger. Dadurch wird die Knorpeldicke der Patella in meinen Händen besser reproduziert als durch zellbasierte Therapien. Ich bevorzuge dies auch auf der trochleären Seite bei Läsionen der gesamten Dicke, es sei denn, der Defekt kreuzt die Furche; in diesem Fall verwende ich eine zellbasierte Therapie.
Das autologe osteochondrale Transfersystem (OATS) hat für mich nie viel Sinn gemacht. Bei OATS werden die Pfropfen von der relativ unbelasteten Oberfläche der Trochlea auf die Patella übertragen, wobei die Dicke des Gelenkknorpels nicht übereinstimmt und der Transfer im gleichen symptomatischen Kompartiment erfolgt.
Die patellofemorale Arthroplastik bei alternden Sportlern zur Behandlung der patellofemoralen Arthritis im Endstadium hat in den letzten Jahren einen Aufschwung erlebt, wahrscheinlich mit besseren Gesamtergebnissen aufgrund besserer Technologie und eines besseren Verständnisses der Biomechanik. Auch bei diesen Eingriffen sollten die gleichen Prinzipien der korrekten Neuausrichtung und Stabilisierung beachtet werden.
Zusammenfassung
Signifikante Knorpelläsionen im Patellofemoralgelenk sind häufig. Wenn die Läsionen eine Ursache für die Symptome sind, sprechen sie oft gut auf ein einfaches Débridement in Verbindung mit der Behandlung der primären Ätiologie an, sofern vorhanden. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.
- Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
- Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.
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