Majordepressive Störungen (MDD) und bipolare Spektrumsstörungen sind mit einigen Symptomen einer – vollständig definierten – posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) verbunden. Viele traumatische Erlebnisse können zu dieser Komorbidität führen, am häufigsten sind es bei Männern das Erleben oder Miterleben von Kampfhandlungen und bei Frauen Vergewaltigung und sexuelle Belästigung.1
Traumata haben erhebliche prognostische und therapeutische Auswirkungen auf affektiv erkrankte Patienten, auch auf solche, deren Symptome nicht die vollständigen diagnostischen Kriterien der PTBS erfüllen. Dieser Artikel soll Klinikern helfen, indem er:
- Die Überschneidungen zwischen affektiven Störungen und PTBS charakterisiert
- Beweise dafür aufzeigt, dass das bipolare Spektrum breiter ist als allgemein angenommen, eine Erkenntnis, die sich auf die PTBS-Behandlung auswirkt
- Ein Plädoyer für ein routinemäßiges PTBS-Screening bei allen Patienten mit affektiven Erkrankungen
- Empfehlungen für PTBS-Behandlungen, die auf die komorbide affektive Störung des Patienten zugeschnitten sind.
Überschneidung von Trauma und affektiven Störungen
PTSD ist in bemerkenswerter Weise mit affektiven Störungen komorbid. Bei Amerikanern mit MDD und bipolarer Störung (BPD) ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie die Kriterien für eine PTBS erfüllen, 7- bzw. 9,4-mal höher als bei Personen in der Allgemeinbevölkerung. Dies geht aus Odds Ratios hervor, die Kessler et al.2 anhand der Datenbank des National Comorbidity Survey berechnet haben.
Ich habe noch nie einen Patienten mit PTBS gesehen, der nicht auch die Kriterien für eine affektive Störung erfüllt hat. Das gleichzeitige Auftreten von PTBS und MDD ist nicht das Ergebnis sich überschneidender diagnostischer Kriterien. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‚bipolar spectrum‘ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: Major Depressive Disorder; MDE: Major Depressive Episode | ||
In diesem Artikel schließe ich die bipolare Störung I, die bipolare Störung II und die gemischte Depression in das „bipolare Störungsspektrum“ ein.“ Wenn man dies akzeptiert – und das tue ich -, folgt daraus, dass 50 % bis 70 % aller schweren depressiven Episoden (MDE) bipolarer Natur sind.4-9 Je nach Ihrer Praxisumgebung können Sie eine höhere oder niedrigere Basisrate von Störungen des bipolaren Spektrums feststellen.
Die gemischte Depression wird im DSM-IV-TR nicht anerkannt, und der Zweck dieses Artikels besteht nicht darin, ihre Einbeziehung in das bipolare Spektrum zu verteidigen. Eine vorgeschlagene Definition der gemischten Depression9 erfordert das Vorhandensein einer MDE, die durch ≥3 Merkmale von Hypomanie oder Manie kontaminiert ist, ohne Euphorie oder übersteigertes Selbstwertgefühl/Grandiosität (Tabelle 2).10
Einige Experten sind der Ansicht, dass Episoden von Hypomanie und Manie im Krankheitsverlauf von Personen mit gemischter Depression häufig auftreten; tatsächlich ist die gemischte Depression ein Prädiktor für einen bipolaren Verlauf. Sie wird sowohl im ambulanten9 als auch im stationären Bereich beobachtet.11 Häufige Formen der gemischten Depression zeichnen sich durch Kombinationen von Reizbarkeit, psychomotorischer Unruhe (leicht bis schwer), erhöhter Gesprächigkeit (die unter Umständen nicht mit offenem Rededruck einhergeht), rasenden oder „überfüllten“ Gedanken (oder „geistiger Überaktivität“) und Ablenkbarkeit aus. Abgesehen von einem gesteigerten Selbstwertgefühl/Grandiosität können alle Symptome, die unter das DSM-IV-TR-Kriterium B für eine hypomanische oder manische Episode fallen, bei einer gemischten Depression auftreten. Eine Psychose ist ein Ausschlusskriterium für die gemischte Depression.
Die gemischte Depression spricht schlecht auf eine antidepressive Monotherapie an. Validierungsstudien deuten darauf hin, dass es sich bei der gemischten Depression um eine bipolare Variante handelt, da sie in der Lage ist, einen bipolaren Verlauf vorherzusagen und mit einer bipolaren Störung in der Familienanamnese und dem Alter des Auftretens in Verbindung steht.9
Tabelle 2
Diagnostische Merkmale einer hypomanischen Episode, DSM-IV-TR-Kriterien A und B
A. Eine ausgeprägte Periode anhaltend gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung, die mindestens vier Tage lang anhält und sich deutlich von der üblichen nicht depressiven Stimmung unterscheidet.
B. Während des Zeitraums der Stimmungsstörung haben 3 oder mehr der folgenden Symptome angehalten (4, wenn die Stimmung nur reizbar ist) und waren in erheblichem Ausmaß vorhanden:
1) übersteigertes Selbstwertgefühl oder Grandiosität
2) vermindertes Schlafbedürfnis (z.B. fühlt sich nach nur 3 Stunden Schlaf ausgeruht)
3) gesprächiger als sonst oder Druck, weiter zu reden
4) Gedankenflucht oder subjektive Erfahrung, dass die Gedanken rasen
5) Ablenkbarkeit (d.h., Ablenkbarkeit (d.h. die Aufmerksamkeit wird zu leicht auf unwichtige oder irrelevante äußere Reize gelenkt)
6) Zunahme der zielgerichteten Aktivität (entweder sozial, bei der Arbeit oder in der Schule oder sexuell) oder psychomotorische Unruhe
7) übermäßige Beteiligung an vergnüglichen Aktivitäten, die ein hohes Potenzial für schmerzhafte Konsequenzen haben (z.B. die Person geht hemmungslos auf Einkaufstour, sexuelle Indiskretionen oder törichte geschäftliche Investitionen).
Quelle: Diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen, 4. Auflage, Textrevision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000