Patientenanamnese
Der Patient ist ein 29-jähriger Pharmareferent und ehemaliger American-Football-Collegespieler. Er stellte sich mit starken, stechenden Schmerzen in der oberen Lendenwirbelsäule vor, die seit 3 Jahren bestanden. Obwohl er sich an keine Verletzung der Wirbelsäule erinnert, hat er sich beim Footballspielen mehrere Zerrungen und Prellungen der Lendenwirbelsäule zugezogen. Seine täglichen Schmerzen sind stark, konstant und nehmen bei jeder Aktivität zu, insbesondere bei Streckung und beim Laufen. Die Schmerzen lassen sich durch Medikamente und Positionswechsel, einschließlich des Vorbeugens, lindern. Er hat keine ausstrahlenden Schmerzen, Parästhesien oder andere Auffälligkeiten.
Eine frühere Untersuchung umfasste MRTs der Lendenwirbelsäule und Knochenscans mit SPECT. Beide waren normal mit Ausnahme von T11-T12 und T12-L1, wo Schmorl-Knoten und leichte Bandscheibenveränderungen festgestellt wurden. Die Beinlängenaufnahmen waren normal.
Untersuchung
Der Patient stellte sich als angenehmer, gesunder Mensch vor, der keine Beschwerden hatte. Seine kardiopulmonalen und neurologischen Untersuchungen waren normal.
Die Untersuchung der Lendenwirbelsäule umfasste den vollen Bewegungsumfang. Der Patient verspürte jedoch Schmerzen in der Streckung mit Schonhaltung im Endbereich und Empfindlichkeit bei der Palpation von L2-L3 in der Mittellinie. Die Beinhebung war negativ.
Zur Anamnese gehören zwei arthroskopische Menisektomien am Knie ohne aktuelle Probleme. In der Familienanamnese ist eine Schwester zu nennen, die während ihres Studiums Stressfrakturen erlitt.
Vorbehandlung
Der Patient versuchte erfolglos mehrere physiotherapeutische Behandlungen, konventionelle Übungen und Chiropraktik mit einer „Dekompressionsmaschine“. Er nahm Oxycodon/APAP (10/325) und Ibuprofen 600 mg 2-3 mal täglich ein.
Bilder
Die unverstärkte Computertomographie der Lendenwirbelsäule zeigte eine beidseitige L2-L3-Spondylolyse ohne Spondylolisthese. Außerdem wurde eine kleine hintere Bandscheibenvorwölbung auf L2-L3 festgestellt, während auf den weiter kaudal gelegenen Ebenen nur minimale Bandscheibenvorwölbungen zu sehen waren. (Abbildungen 1A, 1B)
Abbildung 1A. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Michael P. Schaefer und SpineUniverse.com.
Abbildung 1B. Bild mit freundlicher Genehmigung von Michael P. Schaefer, MD, und SpineUniverse.com.
Diagnose
Bilaterale L2-Spondylolyse.
Behandlungsvorschlag
Wie würden Sie diesen Patienten behandeln, wenn Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.
Ausgewählte Behandlung
Eine CT-gesteuerte Pars-Injektion in den L2-L3 Pars-Defekt wurde mit 20 mg Kenalog, 0,5 mg Bupivacain und 0,5 mg 1%igem Lidocain durchgeführt. (Abbildung 2) Die Injektion führte zu einer sofortigen und vollständigen Schmerzlinderung über einen Zeitraum von 2 Wochen. Es wurde ein chirurgischer Rat eingeholt, aber der Patient lehnte einen operativen Eingriff ab. Einen Monat später unterzog er sich einer Radiofrequenzdenervierung der medialen Nervenäste von L2 und L3 bei 80 Grad für 90 Sekunden. Bei der Nachuntersuchung nach einem Monat berichtete er über eine 75 %ige Schmerzlinderung und benötigte keine Analgetika mehr. Die Schmerzlinderung hielt 3 Monate lang an, danach kehrte der Schmerz allmählich auf das Niveau vor der Injektion zurück.
Abbildung 2. CT-gesteuerte L2-L3-Pars-Injektion. Bild mit freundlicher Genehmigung von Michael P. Schaefer, MD, und SpineUniverse.com.
Ergebnis
Der Patient plant eine erneute Radiofrequenzablation und erwägt einen chirurgischen Eingriff. Das ihm angebotene chirurgische Verfahren ist eine Reparatur der Pars L2-L3-Fraktur mit Knochentransplantat, Lamellenhaken und hinterer instrumentierter Fusion, gefolgt von einer Hardware-Entfernung in 6 Monaten, falls erforderlich.
Fallbesprechung
New Jersey Regenerative Institute
Die Spondylolyse der Lendenwirbelsäule ist zwar eine relativ häufige Erkrankung sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei Sportlern, sie betrifft jedoch in der Regel L4-L5 oder L5-S1. Das macht diesen Fall etwas ungewöhnlich und interessant.
In den oberen Lumbalsegmenten ist die biomechanische Belastung der Pars interarticularis im Allgemeinen geringer. Die Behandlung der lumbalen Spondylolyse hängt oft vom Alter des Patienten und der Wahrscheinlichkeit einer möglichen knöchernen Heilung ab, obwohl es auch Patienten gibt, die klinisch und funktionell recht gut abschneiden, bei denen keine knöcherne Heilung erreicht wird.
Das Heilungspotenzial ist bei jugendlichen und sehr jungen Sportlern groß, bei denen eine Spondylolyse nur auf dem Knochenscan zu erkennen ist. Die Behandlung besteht aus Analgetika nach Bedarf, einer Modifizierung der Aktivität (z. B. Vermeidung von Streckung und wiederholter Belastung der Wirbelsäule), einer Kräftigung der Körpermitte und des Gesäßes sowie einer Dehnung der Lendenwirbelsäule und der unteren Extremitäten für einen Zeitraum von bis zu 8-12 Wochen. Die Rückkehr zum Sport und zu anderen Aktivitäten richtet sich nach den klinischen Symptomen und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Wenn der Patient/Sportler bei den Aktivitäten des täglichen Lebens keine Schmerzen hat, einen vollen und schmerzfreien Bewegungsumfang aufweist und eine Physiotherapie abgeschlossen hat, ist eine schrittweise Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten möglich.
Eine starre Bandage wird von einigen Autoren empfohlen; bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten spricht die Literatur jedoch nicht für die Notwendigkeit einer solchen Bandage. Der Einsatz lokaler Injektionen zur Schmerzkontrolle wurde beschrieben, ist aber nicht vollständig validiert.
Wir stellten einen ähnlichen Fall einer beidseitigen oberen lumbalen Spondylolyse bei einer jungen Turnerin vor. Ihre Untersuchung umfasste eine vollständige metabolische Untersuchung auf endokrine und zugrunde liegende metabolische Knochenanomalien. In Anbetracht des plötzlichen Schmerzes, den die Patientin in diesem Fall hatte, stimme ich voll und ganz mit einer CT-Bildgebung überein, da wir auch schon Patienten mit einer scheinbaren Spondylolyse gesehen haben, die sich als Pedikel- und Laminarfraktur herausstellte.
Im Allgemeinen stimme ich mit der Behandlung des vorgestellten Falls überein. Bei diesem relativ „älteren“ Patienten besteht die Behandlung aus einer analgetischen Schmerzkontrolle und möglicherweise Injektionen. Die Rolle der Radiofrequenzdenervierung (RF) wurde ebenfalls beschrieben, ist aber für Spondylolyse-Schmerzen nicht wissenschaftlich validiert worden. Die Anwendung würde daher auf der Verwendung von RF bei chronischen Facettenschmerzen beruhen, die sorgfältige Screening-Blöcke vor dem Eingriff erfordert. Ein chirurgischer Eingriff (in der Regel eine Fusion) ist in Fällen mit starken refraktären Schmerzen und im Allgemeinen bei Patienten mit Spondylolisthesis von mehr als Grad 2 und neurologischen Befunden (z. B. Radikulopathie) angezeigt. Dies ist im Allgemeinen ungewöhnlich.
Meine letzte Bemerkung betrifft die erwähnte „mehrfache physikalische Therapie“. Dies muss sehr viel sorgfältiger untersucht werden, da die angebotene Therapie oft nur auf passive Modalitäten wie elektrische Stimulation, Ultraschall usw. hinausläuft. Diese Form der Behandlung wird wahrscheinlich keinen Nutzen bringen und sollte nicht verordnet werden. Die Wiederherstellung einer vollständigen segmentalen Wirbelsäulenbewegung, einer angemessenen Beweglichkeit der unteren Extremitäten und einer aggressiven Stärkung des Rumpfes und der Gesäßmuskulatur ist eher geeignet, sowohl kurz- als auch langfristige Vorteile zu bringen, wobei der Patient allerdings dazu angehalten werden muss, ein Übungsprogramm zu Hause durchzuführen.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.