BLOG: Considerations for patellofemoral joint preservation vs patellofemoral arthroplasty

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Biography: Strickland is an orthopedic surgeon and sports medicine specialist at Hospital for Special Surgery.

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Sabrina Strickland

Viele Patienten kommen in die Praxis mit Beschwerden über vordere Knieschmerzen, die sie seit Jahren haben und wenn man sich die Daten ansieht, 24 % der Frauen haben bis zum Alter von 40 Jahren eine patellofemorale Arthritis. Als ich das Patellofemoral Center am Hospital for Special Surgery mitbegründete, war eines meiner Ziele, die Patienten zu ermutigen, sich behandeln zu lassen, anstatt ihren Lebensstil komplett zu ändern. Im Laufe der Jahre habe ich Patienten kennengelernt, die ihre zweistöckigen Häuser verkauft haben, weil sie nicht mehr in der Lage waren, die Treppe zu bewältigen. Ich habe zahllose Patienten gesehen, die ihren Arbeitsweg veränderten, ihr Aktivitätsniveau reduzierten und leider mit Schmerzen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens lebten. Es gibt viele Möglichkeiten zur Behandlung der Patellofemoralarthritis, und diese Behandlungen waren größtenteils noch nicht verfügbar, als ich meine Ausbildung vor mehr als 15 Jahren abschloss.

Der erste Schritt bei der Behandlung dieser Patienten besteht darin, herauszufinden, ob sie eine angemessene Physiotherapie (PT) erhalten haben. Es kommt häufig vor, dass die Patienten die Therapie entweder als Zeitverschwendung empfinden oder ihre Symptome verschlimmern. Ein gutes patellofemorales PT-Programm sollte den Patienten zumindest dabei helfen, stärker zu werden, ihnen wirksame Methoden zur Stärkung des Vierbeiners beizubringen, ohne das patellofemorale Gelenk zu überlasten, und ihnen vielleicht dabei helfen, ihre kompensatorischen Verhaltensweisen zu verlernen, die zu anderen Schmerzen führen.

Während viele Ärzte Hyaluronsäure für Osteoarthritis im Endstadium des Knies verwenden, haben wir festgestellt, dass sie bei jüngeren Patienten, die an isolierter patellofemoraler Arthritis leiden, wirksam ist. In Kombination mit PT kann dies sogar bei Patienten mit lang anhaltenden Symptomen wirksam sein.

Für den jüngeren Patienten mit signifikanter symptomatischer Chondromalazie gibt es mehrere gute Optionen, wenn Physiotherapie und Injektionen versagt haben. Bei klassischen Überlastungspatienten mit lateraler Patellakippung, eventuell leichtem Valgus und erhöhtem Q-Winkel kann eine anteromedialisierende Tuberculum-Osteotomie die Patellaspur verbessern und die Kontaktbelastung an der lateralen Facette der Patella verringern. Bei Patienten mit chondralen Läsionen von 2 cm2 und mehr kann ein Knorpelwiederherstellungsverfahren eine Schmerzlinderung bewirken und die Belastung des subchondralen Knochens verringern.

Abhängig von der Genehmigung durch die Versicherung und dem Budget des Krankenhauses können MACI (Vericel), DeNovo (Zimmer Biomet) und in seltenen Fällen osteochondrale Allotransplantate verwendet werden. Wenn Kissing-Läsionen vorhanden sind, kann ein bipolarer Oberflächenersatz mit MACI durchgeführt werden, oder ich bevorzuge im Allgemeinen ein Allotransplantat an der Trochlea und ein MACI an der Patella. Diese Fälle haben eine langwierige Genesung mit 4 Wochen Nichtbelastung, 6 Wochen in einer Knieschiene und CPM für die Oberflächenbehandlungen.

Die Entscheidung, ob eine patellofemorale Arthroplastik (PFJ) in Betracht gezogen werden soll, kann bei Patienten zwischen 40 und 50 Jahren schwierig sein und wird im Allgemeinen durch das Ausmaß der chondralen Abnutzung bestimmt. Bei Patienten mit signifikantem oder zentralem trochleärem Verschleiß ist eine PFJ die beste Option. Bei Patienten mit signifikantem lateralen Tracking und erhöhtem Tuberculum tibiale zu Trochlear Groove kann jedoch zunächst eine anteromedialisierende Osteotomie erforderlich sein, um das Gelenk in Vorbereitung auf die Arthroplastie angemessen auszurichten. Während Onlay-Trochlear-Implantate eine gewisse Lateralisierung und Außenrotation der Trochlear-Groove ermöglichen, ist eine Korrektur nur in begrenztem Umfang möglich.

Bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind, ist ein PFJ in fast allen Fällen die beste Option. Nach einer PFJ gehen die Patienten in der Regel noch am selben Tag nach Hause, können voll belasten und sind nach 2 bis 6 Wochen wieder arbeitsfähig.

Sabrina Strickland, MD, ist Mitbegründerin des Patellofemoral Center am Hospital for Special Surgery und außerordentliche Professorin am Weill Cornell Medical College.

Disclosure: Strickland reports she is a consultant for Vericel.