Manifestationen von Hyperviskosität
Gesamtblut-Hyperviskosität kann zu Venenokklusionskrankheit, Mikroaneurysmen, Netzhautblutungen und retinaler Neovaskularisation führen. Die häufigste Manifestation ist wahrscheinlich ein leichter oder „hyperpermeabler“ Zentralvenenverschluss der Netzhaut (Abb. 155.9). Bei Patienten mit gleichzeitigem, beidseitigem Netzhautvenenverschluss sollte ein systemischer Hyperviskositätszustand vermutet werden. Auch die sehr hohe Anzahl weißer Blutkörperchen kann zu einem Hyperviskositätszustand führen, der eine schlechte Absorption von Liquor zur Folge hat und ein klinisches Bild erzeugt, das dem einer benignen intrakraniellen Hypertonie mit beidseitiger Bandscheibenschwellung ähnelt.40
Periphere retinale Mikroaneurysmen bei Leukämiepatienten wurden ursprünglich von Duke et al.41 und später von Jampol et al.42 beschrieben Duke et al.41 stellten fest, dass 50 % der Patienten, die an chronischer Leukämie starben, periphere Mikroaneurysmen aufwiesen. Bei Patienten mit akuten Leukämien wurden keine festgestellt. Sieben von neun Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie und drei von 10 Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie wiesen diesen Befund auf, während er bei keinem der 21 Patienten mit akuter Leukämie auftrat.41 Kincaid und Green1 sahen in ihrer großen Serie nur einen Fall. Sie wiesen darauf hin, dass ein Trypsin-Verdau der Netzhaut unabdingbar ist, da die Veränderung sonst bei der histopathologischen Untersuchung übersehen würde.
Periphere retinale Neovaskularisationen wurden bei Patienten mit chronisch myeloischer Leukämie in Verbindung mit peripherer Kapillardurchblutungsstörung berichtet. Die meisten Fälle waren mit einer extremen Leukozytose oder Thrombozytose verbunden.43-46 Vermutlich führt der Zustand der Hyperviskosität zu einer peripheren Nichtperfusion und der anschließenden Entwicklung einer retinalen Neovaskularisation, wie bei Patienten mit proliferativer Sichelretinopathie.
Morse und McCready46 berichteten über einen 32-jährigen Patienten mit chronischer myelogener Leukämie und retinaler Neovaskularisation. Die Zahl der weißen Blutkörperchen in der Peripherie lag bei 340 500 und stieg später auf 524 000/mm3 an. Der Nüchternblutzuckerwert war normal, ebenso die Hämoglobin-Elektrophorese-Untersuchung. Es waren keine Paraproteine vorhanden. Bei einer Fluoreszein-Untersuchung wurden multiple Seefächer festgestellt, und es zeigte sich eine Verödung der terminalen Arteriolen. Frank und Ryan43 beschrieben einen 30-jährigen Patienten mit einer subhyaloiden Blutung und einer Glaskörperblutung, der eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 250 000/mm3 im Zusammenhang mit einer chronischen myeloischen Leukämie aufwies. Ein Glukosetoleranztest sowie Hämoglobin- und Serumprotein-Elektrophorese-Untersuchungen waren negativ.46 Wie Morse und McCready46 glaubten auch Frank und Ryan43, dass der pathogene Mechanismus mit einer erhöhten Blutviskosität zusammenhängt, wie bei Patienten mit Komplikationen der Waldenström-Makroglobulinämie oder Polyzythämie. Kincaid und Green1 sahen in ihrer Serie jedoch keine Fälle von peripherer retinaler Neovaskularisation.
Levielle und Morse44 beschrieben einen Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie, der eine relativ niedrige (33 700/mm3) Anzahl weißer Blutkörperchen hatte. Im Allgemeinen beginnt die Blutviskosität erst ab einer Leukozytenzahl von >50 000 merklich anzusteigen.47 Im Fallbericht von Levielle hatte der Patient eine erhöhte Thrombozytenzahl von 988 000/mm3, und die periphere Neovaskularisation wurde auf diese Erhöhung zurückgeführt. Die Autoren wiesen jedoch nicht darauf hin, dass ihr Patient seit 11 Jahren an Diabetes mellitus erkrankt war, so dass auch die diabetische Retinopathie zur Nichtperfusion der Netzhautkapillaren und zur Bildung der peripheren Neovaskularisation beigetragen haben könnte.47 Melberg et al.48 beschrieben die Auswirkungen einer akuten lymphatischen Leukämie auf das Fortschreiten einer leichten diabetischen Retinopathie bei einem 16-jährigen Mädchen. Die Patientin entwickelte eine beidseitige Rubeose, und nach einer aggressiven Laser- und Vitrektomie verschlechterte sich ihr Sehvermögen infolge der Makulaischämie auf 20/200 beidseitig. Der beschleunigte Verlauf der diabetischen Retinopathie korrelierte am ehesten mit der Anämie, die ihre Leukämie und deren Behandlung begleitete.
Wiznia et al.49 berichteten über eine gleichzeitige Neovaskularisation des Sehnervenkopfes und der Netzhaut bei einer 18-jährigen Frau mit akuter lymphatischer Leukämie, die sich einer Therapie unterzog. Sie beschrieben ein Fortschreiten der Neovaskularisierung, das durch die additiven Wirkungen von Strahlenretinopathie und Chemotherapie verursacht wurde und zu einer Makulatraktionsablösung führte. Die Autoren postulierten, dass die toxischen Wirkungen der Chemotherapie in Kombination mit der Strahlentherapie zu einer schwereren Form der ischämischen Netzhautvaskulopathie führen könnten, als dies bei der akuten lymphatischen Leukämie allein der Fall wäre.49
Der Mechanismus der Netzhautblutungen, die bei Patienten mit Leukämie auftreten, ist noch nicht bekannt. Die Blutungen können durch eine begleitende Anämie oder Thrombozytopenie verursacht werden. Obwohl sie häufig mit einer schweren Leukozytose einhergehen, können weiß-zentrierte Blutungen unabhängig vom Grad der Leukozytose auftreten.50
Einige Autoren sind der Meinung, dass die Anzahl der Blutplättchen für das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Netzhautblutungen aussagekräftiger ist als der Hämatokrit.51 Kincaid und Green1 fassten das Thema 1983 zusammen und schrieben, dass es keine enge Korrelation zwischen dem Grad der Netzhautbeteiligung und den Werten der roten Blutkörperchen, weißen Blutkörperchen oder Blutplättchen gibt. Wir haben in unserer Serie von 120 Fällen, die innerhalb weniger Tage nach der Diagnose untersucht wurden, die okulären Befunde prospektiv mit den hämatologischen Werten bei der Vorstellung korreliert.52 Wir fanden einen starken Zusammenhang zwischen niedrigen Thrombozytenzahlen und intraretinalen Blutungen. Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie, die Blutungen aufwiesen, hatten eine mittlere Thrombozytenzahl von 26 857/mm3, während Patienten ohne Blutungen eine mittlere Zahl von 116 159 aufwiesen (P≤0,0001); bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie, die eine Thrombozytenzahl von <15 000 aufwiesen, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie intraretinale Blutungen aufwiesen, höher als bei Patienten ohne diese niedrige Zahl (55 % gegenüber 29 %). Darüber hinaus gab es auch einen statistischen Unterschied zwischen den Hämatokriten (durchschnittlich 20,3 mL/dL bei Patienten mit Blutungen und 26,2 bei Patienten ohne Blutungen). Ein Unterschied von zwei oder drei Punkten beim Hämatokrit ist jedoch nicht von klinischer Bedeutung. Wir glauben, dass die Anzahl der Blutplättchen eine viel größere Rolle bei der Bestimmung des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer intraretinalen Blutung spielt.52 Außerdem wurde festgestellt, dass die hämatologischen Werte bei der Vorstellung nicht mit dem Vorhandensein von Watteflecken korreliert waren.
Das Vorhandensein spezifischer retinaler Manifestationen der leukämischen Retinopathie und das anschließende Risiko, eine intrakranielle Blutung zu entwickeln, wurde von Jackson et al.53 berichtet. Sie berichteten über ein fünffaches relatives Risiko für die Entwicklung einer intrakraniellen Blutung bei Patienten mit Makulablutungen im Vergleich zu Patienten ohne solche Blutungen. Kein erhöhtes Risiko für eine intrakranielle Blutung bestand bei Vorhandensein von nicht-makulären intraretinalen Blutungen, weiß-zentrierten Blutungen oder Wattebäuschchen. Daher müssen Patienten mit Makulablutungen engmaschig auf die mögliche Entwicklung von intrakraniellen Blutungen überwacht werden, und diese Patienten benötigen möglicherweise Thrombozytentransfusionen, wenn eine solche intrakranielle Blutung auftritt.