Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Mit der alternden Bevölkerung leben immer mehr Menschen mit Risikofaktoren für Vorhofflimmern, so dass die Prävalenz der Arrhythmie zunimmt.1 Darüber hinaus treten bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig zusätzliche kardiovaskuläre Erkrankungen auf, die sich negativ auf die Behandlungsergebnisse und das Ansprechen auf pharmakologische und nicht-pharmakologische Therapien auswirken.2 Die Behandlungsstrategien entwickeln sich weiter, da die Nachfrage und der Bedarf an Therapien steigen. Angesichts des Ausmaßes der Krankheitslast sind pharmakologische Strategien nach wie vor unerlässlich. Viele der gegenwärtig behandelten Patienten werden oder wurden jedoch mit Antiarrhythmika behandelt, doch das Fortschreiten von Vorhofflimmern und vorhofflimmerbedingten Krankheitszuständen schreitet trotz der Medikamenteneinnahme fort.2 Leider sind die Rolle und der Ansatz der Katheterablation noch immer nicht definiert, und Langzeitstudien zu Rhythmus- und anderen krankheitsbezogenen Ergebnissen sind begrenzt.3-6 Angesichts dieser Daten ist es nicht verwunderlich, dass die Behandlung und das Verständnis von Vorhofflimmern den Bereich der Elektrophysiologie dominiert.

Es gibt keinen Mangel an nicht-pharmakologischen technologischen Fortschritten zur Behandlung von Vorhofflimmern. Sowohl Chirurgen als auch Elektrophysiologen sehen sich ständig mit einer Flut von Technologien konfrontiert, die alle darauf abzielen, die Ergebnisse und die Sicherheit auf verschiedenen Wegen günstig zu beeinflussen. Es gibt neuartige Energieabgabesysteme, Katheterspitzentechnologien, Fortschritte bei den Katheterspitzensensoren, robotergestützte Ablationssysteme, mehrere dreidimensionale Mapping-Systeme, neue Ansätze zur Überwachung der Ösophagustemperatur, neue Ablationskonzepte, die von anatomischen Ansätzen bis hin zu solchen reichen, die etablierte elektrophysiologische Prinzipien einbeziehen, gerätegestützte Instrumente zur Schlaganfallprävention und umfassende Strategien zur Begrenzung der Durchleuchtungsexposition für Patienten und Personal. Viele dieser Änderungen scheinen sich positiv auf die Sicherheit und Wirksamkeit von Vorhofflimmerbehandlungen auszuwirken, doch leider sind die Behandlungen nach wie vor unzureichend, insbesondere bei Patienten mit persistierendem oder lang anhaltendem Vorhofflimmern, die andere kardiovaskuläre Erkrankungen haben oder zu schlecht untersuchten Untergruppen gehören. Außerdem haben diese technologiegestützten Fortschritte ihren Preis. In dem komplexen gegenwärtigen wirtschaftlichen Klima der Kostenerstattung und der Gesundheitsversorgung einer alternden Bevölkerung werden diese Technologien nicht nur auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit, sondern auch auf ihr Kosten-Nutzen-Verhältnis hin überprüft.

Welche Rolle spielen also in diesem komplexen Umfeld des Vorhofflimmerns die AV-Knotenablation und die Schrittmacherimplantation? In dieser Ausgabe der Zeitschrift geben Vaidya und Kollegen7 einen hervorragenden und umfassenden Überblick über das Thema AV-Knoten-Ablation und Schrittmacherimplantation. Die Langzeitergebnisse von Patienten, die sich einer AV-Knoten-Ablation und Schrittmacherimplantation unterziehen, sind günstig. Insbesondere sind die Überlebensraten nach einer AV-Knoten-Ablation mit denen vergleichbar, die in einer alters- und geschlechtsgleichen Allgemeinbevölkerung beobachtet wurden.8 Darüber hinaus verbessert sich die Lebensqualität im Allgemeinen nach einer AV-Knoten-Ablation ebenso wie viele Messgrößen der Herzinsuffizienz.9 Wenn die Therapie also die Mortalität und Morbidität bei Patienten mit Vorhofflimmern verbessert, warum betrachten wir sie dann größtenteils als letzte Option?

Erstens gibt es Bedenken hinsichtlich der Abhängigkeit von Herzschrittmachern. Glücklicherweise sind die Herzschrittmacher und Elektroden der aktuellen Generation außerordentlich stabil und vorhersehbar. Darüber hinaus ermöglicht die Heimüberwachung bei den meisten implantierbaren Geräten ein kontinuierliches Verständnis der Funktion von Elektroden und Schrittmachern, der geschätzten Lebensdauer und der Arrhythmie. Außerdem gaben frühe Berichte über plötzliche Todesfälle Anlass zu Bedenken hinsichtlich der Sicherheit des Verfahrens, aber die derzeitigen Programmänderungen mit einer allmählichen Verringerung der ventrikulären Frequenz scheinen diese Komplikation zu beseitigen.10 Schließlich besteht eine der größten Bedenken darin, den Patienten den langfristigen Folgen der rechtsventrikulären apikalen Stimulation auszusetzen. Die rechtsventrikuläre Stimulation allein kann die Herzfunktion einschränken, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender linksventrikulärer Dysfunktion.11 Natürlich gibt es Patienten, die bei rechtsventrikulärer Stimulation eine linksventrikuläre Dysfunktion erleiden, aber im Allgemeinen ist dies bei den meisten Patienten nicht der Fall. Die Alternative, ein biventrikuläres Stimulationssystem, erhöht jedoch die Sterblichkeit, den funktionellen Status und die Herzfunktion in der Allgemeinbevölkerung nach einer AV-Knoten-Ablation im Vergleich zu einer alleinigen rechtsventrikulären Stimulation nicht signifikant, wenn es im Vorfeld platziert wird.12 Die Planung der ventrikulären Stimulationsstrategie kann jedoch das Risiko einer Verschlechterung bei alleiniger rechtsventrikulärer Stimulation minimieren, indem bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion die Platzierung eines biventrikulären Systems gewählt wird. In der PAVE-Studie an Patienten mit einer Auswurffraktion <45% scheint sich beispielsweise die Herzinsuffizienz, der funktionelle Status und die Lebensqualität zu verbessern, wenn ein biventrikulärer Schrittmacher anstelle eines rechtsventrikulären Stimulationssystems implantiert wird.11 Ich hoffe sehr, dass die Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC-Studie) durchgeführt werden kann, um einen echten Einblick in die Rolle der pharmakologischen Therapien, der AV-Knoten-Ablation und der Methode der ventrikulären Stimulation nach AV-Knoten-Ablation in der älteren Bevölkerung zu erhalten.

Im Allgemeinen ist die AV-Knoten-Ablation und Schrittmacherimplantation eine wirksame und dauerhafte Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern. Darüber hinaus bietet sie vielen Patienten umfassende Vorteile, da sie die Einnahme von Medikamenten und die Belastung durch Polypharmazie reduzieren kann. Angesichts der nur mäßigen Bedenken hinsichtlich der Ergebnisse im Vergleich zu anderen Therapien, von denen viele nicht belegt sind, schütten wir also das Kind mit dem Bade aus, wenn wir diese Therapie als letztes Mittel einsetzen? Auf der Grundlage der sehr guten Übersichtsarbeit in der aktuellen Ausgabe des Journals verdient diese Therapie auf jeden Fall eine sorgfältige Prüfung bei unseren Vorhofflimmern-Patienten und generell eine erneute Untersuchung ihrer Rolle bei der Behandlung von Vorhofflimmern.

T. Jared Bunch, MD
E-Mail: [email protected]
Abteilung für Kardiologie
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

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7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Atrioventrikuläre Nodalablation und Schrittmachertherapie: Rolle bei der Behandlung von Vorhofflimmern. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (in press).
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