Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit zur Akkommodation für Nah- und Intermediärsehaufgaben aufgrund der beginnenden Alterssichtigkeit stark ab. Patienten im fünften Lebensjahrzehnt, die Kontaktlinsen, eine refraktive Laseroperation oder eine Kataraktoperation in Erwägung ziehen, benötigen eine Brille für das Sehen im Nah- und Zwischenbereich, wenn sie auf beiden Augen eine Emmetropie und einen ausgezeichneten Fernvisus erreichen.
Monovision ist weit verbreitet, in der Vergangenheit bei der Kontaktlinsenkorrektur und in jüngerer Zeit bei der LASIK zur Unterstützung des Nahvisus nach refraktiver Chirurgie. Die größte Gruppe von Patienten, die für eine Monovision in Frage kommt, sind jedoch Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen.
Obwohl multifokale Implantate eine Alternative zur Monovision darstellen, muss der Patient Kompromisse bei der Sehqualität eingehen und kann Dysphotopsien, wie z. B. Lichthöfe, erfahren, was manche Patienten als unannehmbar empfinden. Eine akkommodierende IOL wäre ideal, aber die Wirksamkeit und die refraktiven Ergebnisse der heutigen Modelle sind nicht immer vorhersehbar. Daher bevorzuge ich persönlich seit fünf Jahren die Monovision als wirksame Lösung für Patienten, die nach einer Kataraktoperation ein höheres Maß an Brillenunabhängigkeit sowohl für die Ferne als auch für die Nähe anstreben.
Ich strebe eine Emmetropie für die Ferne auf dem ersten – vorzugsweise dem dominanten – Auge und ein refraktives Ergebnis von -1,25 D Sphäre auf dem zweiten Auge nach der Kataraktoperation an. Alle Patienten, die am ersten Auge einen Visus von 6/9 oder besser erreichen, haben die Wahl zwischen einer Zielrefraktion von Emmetropie oder leichter Myopie (-1,25 D) am zweiten Auge.
ZUSAMMENFASSUNG UND PATIENTENZUFRIEDENHEIT
Die für diese modifizierte Monovisionstechnik erforderliche Beratung ist einfach und zeitsparend. Nachdem die Operation am ersten Auge abgeschlossen ist, demonstriere ich, welche Art von Sehvermögen mit der zusätzlichen 1,25-D-Kugel erreicht wird. Dies geschieht mit einer Probebrille auf dem gerade operierten Fernauge. Der Patient kann sofort die Verringerung der Fernsicht und die Verbesserung der Nahsicht wahrnehmen, die er erfährt, wenn die Zielrefraktion auf dem zweiten Auge erreicht wird. Etwa 50 % der Patienten entscheiden sich für eine Emmetropie auf beiden Augen für die Ferne und sind auf eine Lesebrille angewiesen; die übrigen entscheiden sich für eine Monovision.
Ich ziehe es vor, zuerst das dominante Auge zu operieren; ich werde mich jedoch auch dafür entscheiden, zunächst das Auge mit dem stärkeren Katarakt und der schlechteren Sehschärfe zu operieren, um eine Emmetropie zu erreichen, unabhängig von der Dominanz. Unter diesen Umständen kann das dominante Auge kurzsichtig bleiben – eine Situation, die als Kreuzdominanz bezeichnet wird. Ich führe keinen ersten Kontaktlinsenversuch durch, da die Ergebnisse bei ausgeprägter Katarakt schwer zu interpretieren sind. Ich berate meine Patienten immer dahingehend, dass sie für das Kleingedruckte weiterhin eine Lesebrille benötigen, aber für mittlere und die meisten Aktivitäten im Nahbereich brillenunabhängig sein werden. Die meisten Patienten stellen jedoch fest, dass sie nur noch eine minimale Lesebrille benötigen, und viele werden nach der Operation brillenunabhängig.
Die Zufriedenheit der Patienten mit der Monovision ist extrem hoch. Im Gegensatz zu multifokalen Implantaten sind unzufriedene Patienten ein äußerst seltenes Phänomen. Ich glaube, dass der Erfolg dieser Strategie auf den Grad der angestrebten Myopie für die Nahsicht zurückzuführen ist. Eine myope Refraktion im Nahbereich von -1,25 D Sphäre liegt deutlich unter dem Niveau, das bei konventioneller Monovision mit Kontaktlinsen verwendet wird. Der Myopiebereich in diesem Szenario bewahrt die Stereoakuität und vermeidet die verringerte Kontraktionsempfindlichkeit, die bei höheren Ametropien auftreten kann.
Asthenopie aufgrund einer starken Dominanz ist ebenfalls unwahrscheinlich, wenn der Unterschied zwischen den Refraktionen in beiden Augen im Bereich von 1,25 D liegt. Dieses Monovisionsniveau erfordert keine langwierige neuronale Anpassung, die bei multifokalen Implantaten aufgrund der erforderlichen Verarbeitung der räumlich inkongruenten Bilder bei multifokalen Implantaten manchmal erforderlich ist. Eine Zielrefraktion von -1,25 D Sphäre für das Sehen in der Nähe scheint bei Pseudophakie effektiver zu sein als bei Phakie, da Pseudophakie-Patienten eine größere Tiefenschärfe genießen. Dies wird oft als Pseudoakkommodation bezeichnet. Vielleicht ist Monovision kein geeigneter Begriff, um das Sehvermögen dieser Patienten zu beschreiben; alternative Begriffe wie Mini-Monovision, Blended Vision und Omni-Vision sind vielleicht angemessener.
Ich achte sehr auf die Biometrie und verwende torische IOLs sowie gegebenenfalls limbale Entspannungsschnitte, um sicherzustellen, dass die Zielrefraktionen für Emmetropie und Nahsehen erreicht werden. Im Vergleich zu multifokalen Implantaten ist die Technik jedoch robuster bei geringem sphärischem Defokus und Astigmatismus. Sekundäreingriffe sind äußerst selten, und die meisten Patienten sind mit Refraktionsergebnissen im Bereich von -1,00 bis -1,50 D im Nahbereich zufrieden. Einer der Hauptvorteile der Monovision besteht darin, dass jedes wahrgenommene Defizit in der Sehschärfe durch gelegentliches Tragen einer Brille korrigiert werden kann, wodurch die volle binokulare Sehschärfe und Sehqualität wiederhergestellt wird. Es ist wichtig, dass die Patienten die Verwendung einer Brille akzeptieren, da sich bei vielen Patienten mit zunehmendem Alter ein regelwidriger Astigmatismus und eine Verschlechterung der Makulafunktion einstellen. Es ist auch möglich, eine LASIK durchzuführen, wenn der Patient aufgrund von Monovision eine Asthenopie entwickeln sollte, obwohl ich persönlich dies nicht für notwendig erachtet habe. Auch der Bedarf an sekundären Eingriffen wie der Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie steigt im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie mit monofokalen Implantaten nicht an.
ZUSAMMENFASSUNG
Alle derzeit verfügbaren Techniken zur Verbesserung des Nahsehens nach einer Kataraktoperation sind mit einem gewissen Grad an Kompromissen verbunden. Die Beeinträchtigung der Kontrastempfindlichkeit und der Sehqualität bei Multifokallinsen kann von einigen Patienten als inakzeptabel empfunden werden, so dass ein Linsenaustausch erforderlich wird. Eine Monovision, die auf höhere Kurzsichtigkeitswerte in der Nähe abzielt, dürfte ein hohes Maß an Brillenunabhängigkeit beim Lesen bieten; die Probleme der Stereoakuität, der Kontrastempfindlichkeit und der Dominanz sind jedoch schwieriger. Im Gegensatz dazu führt die Technik der modifizierten Monovision oder des Blended Vision zu einem vorhersehbaren Ergebnis mit hoher Patientenzufriedenheit.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, ist außerordentlicher Professor für Augenheilkunde am Lions Eye Institute und Leiter der Abteilung für Augenheilkunde am Sir Charles Gairdner Hospital, beide in Nedlands, Westaustralien. Dr. Barrett ist zu erreichen unter Tel.: +61 8 9381 0872; E-Mail: [email protected].