Wir stellen den Fall einer 59-jährigen Frau vor, die bis auf eine Operation wegen Gallenkolik 7 Jahre zuvor in einem anderen Krankenhaus, bei der sie sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzog, die in eine offene Operation umgewandelt wurde, keine besondere Vorgeschichte hatte. Sie wurde wegen wiederkehrender kolikartiger Schmerzen in den letzten Monaten untersucht, die gelegentlich mit dem Essen zusammenhingen, im Rücken begannen und in das rechte Epigastrium und Hypochondrium ausstrahlten, mit einer begleitenden vagalen Reaktion. Da zunächst eher ein biliärer als ein gastroduodenaler Ursprung vermutet wurde, wurden Bluttests mit Leberprofil, Ultraschall und Gastroskopie durchgeführt, die alle normal waren. Aufgrund der anhaltenden Symptome wurde eine Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC) der Gallenwege durchgeführt, um anatomische Anomalien der Gallenwege und eine restliche Choledocholithiasis auszuschließen, wobei der Befund normal war. Die Untersuchung wurde durch eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) vervollständigt, bei der ein zystischer Gangstumpf von etwa 15 mm Länge mit einer hyperechoischen bogenförmigen Struktur mit hinterer akustischer Abschattung von 4-5 mm Durchmesser im proximalen Teil, mit lokalen Entzündungszeichen und einer Verdickung der Zystenwand (1,5 mm) festgestellt wurde. Angesichts dieser Befunde und des Verdachts auf ein zystisches Ductus-Remnant-Syndrom (CDRS) wurde im Konsens mit der allgemeinchirurgischen Abteilung beschlossen, eine Steinentfernung mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP) zu versuchen. Bei diesem Verfahren wird eine Fogarty-Ballonsonde durch das Endoskop geführt, um mit Druck Kontrastmittel in den Rest des Gallengangs zu injizieren. Ursprünglich wurden im Stumpf keine Kalkablagerungen beobachtet, aber nachdem die gesamte Struktur nach Kanülierung des Führungsdrahtes mit Kontrastmittel gefüllt worden war, wurde das Vorhandensein eines unregelmäßigen Füllungsdefekts auf proximaler Ebene mit einem Durchmesser von mindestens 5-7 mm bestätigt; eine endoskopische Extraktion war jedoch nicht möglich (Abb. 1 und 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term „post-cholecystectomy syndrome“ (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Die Ätiologie dieses Syndroms ist sehr vielfältig und kann sekundär auf biliäre (organische und funktionelle) Ursachen zurückzuführen sein, wie z. B. restliche Choledocholithiasis, Gallengangsstenose oder -leckage, Neurom im Narbengewebe, biliäre Dyskinesie und Oddi-Sphinkter-Dysfunktion. Es ist auch wichtig, extra-biliäre Erkrankungen zu beurteilen, die vor der Operation nicht vermutet wurden.2 CDRS ist eine der am wenigsten häufigen organischen Gallenerkrankungen mit einer Prävalenz von weniger als 2,5 % bei Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterzogen haben.
Der Zystikusrest ist definiert als ein verbleibender Zystikus von mehr als 1 cm Länge, der bei Vorhandensein von Konkrementen Symptome hervorrufen kann.3 CDRS kann in der unmittelbaren postoperativen Phase oder auch erst Jahre nach der Operation auftreten. Das klinische Bild kann einer Gallenkolik ähneln, die durch eine Dehnung des Zystenrestes hervorgerufen wird und manchmal von abnormalen Leberfunktionstests und/oder einer Gallengangsobstruktion begleitet wird.
Es ist wichtig zu beachten, dass die zunehmende Verbreitung der laparoskopischen Gallenblasenchirurgie zu einem Anstieg der iatrogenen Gallengangsverletzungen geführt hat. Die meisten Gallengangsverletzungen sind auf eine schlechte Interpretation der Anatomie sowie auf das Vorhandensein anatomischer Varianten zurückzuführen. Die Vorbeugung von CDRS sollte auf einer ordnungsgemäßen Dissektion und anatomischen Identifizierung der Abzweigung der Zysten- und Gallengänge beruhen.
Das wichtigste diagnostische Element bei PCS ist eine gute Anamnese und Krankengeschichte, bei der frühere Symptome und die Indikation für die Cholezystektomie sowie Einzelheiten im Zusammenhang mit dem Verfahren untersucht werden. Extra-biliäre Ursachen wie das Reizdarmsyndrom, gastro-ösophagealer Reflux, Magengeschwüre und chronische Pankreatitis müssen zunächst ausgeschlossen werden, da sie die häufigsten Ursachen für PCS sind. Anschließend sollten die oben genannten organischen und funktionellen Gallenanomalien untersucht werden. Es sollten umfassende Laboruntersuchungen durchgeführt werden, einschließlich eines Leberprofils, und wenn die Symptome fortbestehen, sollten ergänzende Untersuchungen wie Ultraschall und Computertomographie durchgeführt werden. Wenn ein starker Verdacht auf eine Ätiologie besteht, die auf biliäre Anomalien zurückzuführen ist, ist die MRC die nicht-invasive Technik der Wahl für die Bewertung des Gallenbaums.4 Eine Alternative dazu ist der endoskopische Ultraschall, der grundsätzlich empfindlicher für den Nachweis einer Choledocholithiasis
mm ist, wobei die ERCP zu einer rein therapeutischen Technik wird.5
Sobald extra-biliäre Ursachen ausgeschlossen wurden und kompatible Symptome und bildgebende Untersuchungen einen langen zystischen Rest mit Konkrementen zeigen, sollte die Diagnose CDRS gestellt werden.
Der therapeutische Ansatz umfasst eine ERCP mit Sphinkterotomie und möglichem Einsetzen eines Stents, um die Drainage des Hauptgallengangs zu unterstützen, sowie eine endgültige chirurgische Behandlung durch Resektion des Gallengangsrestes. Dies sollte bei Patienten mit rezidivierenden Symptomen und Anzeichen von Reststeinen im Restgallengang indiziert sein.6,7 Der laparoskopische Ansatz wäre ideal, aber das Vorhandensein fibrotischer Veränderungen zwischen dem Restgallengang und dem Hauptgallengang kann das Risiko iatrogener Verletzungen im Vergleich zu einer offenen Operation erhöhen.8 Die Resektion des Restgallengangs scheint die Symptome in den meisten Fällen zu beheben. Eine weitere Alternative zur chirurgischen und endoskopischen Behandlung ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, die in einigen veröffentlichten Studien erfolgreich war.9
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.