Konsens und Kontroverse fünfzig Jahre nach dem Harvard-Report: Der Fall Jahi McMath
Von Anfang an habe ich den Fall Jahi McMath mit großem Interesse über die Medien verfolgt. Im Dezember 2013 erfüllte sie eindeutig die diagnostischen Kriterien für den Hirntod. Anfang Januar berichteten die Medien, dass sich mehrere Körpersysteme verschlechterten und ein kardiovaskulärer Kollaps unmittelbar bevorstand, eine unvermeidliche Entwicklung für eine an einem Beatmungsgerät hängende Leiche.1 Einer ihrer Ärzte sagte dies vor Gericht aus,2 und ein Neurointensivmediziner erklärte dasselbe gegenüber den Zeitungen.3 Die Verschlechterung wurde als Beweis dafür angeführt, dass ihr Körper nicht mehr ein „Gesamtorganismus“ war, sondern eine Ansammlung von Organen und Geweben, die sich buchstäblich auflösten.
Als Neurologe mit besonderem Interesse an chronischem Hirntod war ich später nicht überrascht, als ich erfuhr, dass sich Jahis Zustand rasch verbesserte, nachdem sie nach New Jersey geflogen worden war, wo sie offiziell wiederbelebt und wie eine komatöse Patientin behandelt wurde. Rückblickend lässt sich feststellen, dass die Verschlechterung mehrerer Systeme, die dem Tod zugeschrieben wurde, in Wirklichkeit auf vier Wochen ohne Nahrung und eine unbehandelte Schilddrüsen- und Nebenniereninsuffizienz zurückzuführen war. Mit Sondennahrung und Hormonersatz stabilisierte sie sich so weit, dass sie in eine Wohnung entlassen werden konnte, wo sie noch fast vier Jahre lang von der Familie und Krankenschwestern rund um die Uhr betreut wurde.
Als Anfang 2014 klar wurde, dass Jahi eine potenziell lange Überlebenszeit haben könnte, wandte ich mich über ihren Anwalt an ihre Familie, da ich dachte, dass ihr Fall perfekt in die Reihe der Fälle von chronischem Hirntod passte, die ich zuvor veröffentlicht hatte.4 Etwa zur gleichen Zeit begann ihre Familie zu berichten, dass sie manchmal auf einfache motorische Befehle reagierte. Ich teilte die allgemeine Skepsis gegenüber diesen Berichten und nahm an, dass die Familie den spinalen Myoklonus (ein schnelles, unwillkürliches Zucken, das vom Rückenmark erzeugt wird) fälschlicherweise als willentliches Verhalten interpretierte.
Der Familie war aufgefallen, dass Jahi bei einer Herzfrequenz von über achtzig Schlägen pro Minute eher reagierte, als ob die Herzfrequenz eine Art inneres Erregungsniveau widerspiegelte. Also begannen sie, Videoaufnahmen von Befehls-Reaktions-Sitzungen zu solchen Zeiten zu machen. Ich hatte das Privileg, Kopien dieser Aufnahmen zu erhalten, insgesamt sechzig, von denen sich achtundvierzig als geeignet erwiesen, die angebliche Reaktionsfähigkeit zu beurteilen. Sie erstrecken sich über einen Zeitraum von zwei Jahren und dauern jeweils zwischen dreizehn Sekunden und zwölf Minuten, was einer Gesamtdauer von siebenundneunzig Minuten entspricht. Alle wurden von einem forensischen Videoexperten als unverfälscht zertifiziert.
Das erste, was mir auffiel, war, dass die große Mehrheit der angeblichen Reaktionen kein spinaler Myoklonus war. In der Tat ähnelten sie keiner Art von spontanen, unwillkürlichen Bewegungen, wie sie bei Patienten beschrieben werden, die durch hohe Rückenmarksläsionen gelähmt sind. Die meisten betrafen einzelne Körperteile und waren langsamer als Myoklonus. Andere betrafen mehr als einen Körperteil oder eine Abfolge von Bewegungen, die mehrere Sekunden dauerten.
Ich befragte einige von Jahis Krankenschwestern, die einstimmig bestätigten, dass solche Bewegungen nicht spontan auftraten. Auf den Videos traten nichtmyoklonische Bewegungen in der Tat nur selten während der Grundphase auf. Die Häufigkeit der Bewegungen war in den Phasen des Kommandos und des Zuredens viel größer als in der Ausgangslage. Außerdem war die Latenzzeit zwischen dem Befehl und der nächsten Bewegung viel kürzer als zufällig zu erwarten wäre. Die anatomische Spezifizität zwischen Befehl und nächster Bewegung war auffallend und lässt sich nur schwer durch Zufall erklären. Nach zahllosen Stunden, in denen ich die Videos studiert habe und bei jedem Schritt den Standpunkt des Teufels vertrat, kann ich mich der Schlussfolgerung nicht entziehen, dass die angeblichen Reaktionen echt waren.
Einige Videos scheinen ein überraschendes Maß an Verständnis zu zeigen. Zum Beispiel: den Daumen nach oben strecken, nachdem er zuvor gebeugt wurde und man ihm sagte, er solle ihn stattdessen nach oben bewegen; oder eine stärkere, wiederholte Armbewegung ausführen, wenn man ihm sagte, er solle „ihn stärker bewegen“; oder nach einer vorherigen motorischen Reaktion, bei der die Ziffern und die Hand angespannt blieben, diese schnell wieder entspannen, wenn man ihm sagte, er solle sie entspannen; oder den Mittelfinger konsequent bewegen, wenn man ihn fragte, welcher der „Leck mich am Arsch“-Finger sei, oder andere Umschreibungen. Bei diesen Demonstrationen handelte es sich nicht um zufällige, spontane Bewegungen, denn solche Bewegungen traten während der Basisperiode nie auf.
Nach Angaben ihrer Mutter traten Jahis Phasen der Ansprechbarkeit im Durchschnitt etwa dreimal pro Woche auf und dauerten jeweils mehrere Minuten bis zu einer halben Stunde. Es ist daher unwahrscheinlich, dass sie bei einer zufällig durchgeführten Untersuchung ansprechbar gewesen wäre. Als ich sie am 2. Dezember 2014 untersuchte, reagierte sie tatsächlich nicht auf Befehle; sie zeigte auch keine Hirnstammreflexe und atmete weder über das Beatmungsgerät noch während der zwanzig Sekunden, in denen sie nicht beatmet wurde. (Ein formeller Apnoe-Test war in der Wohnung nicht möglich und wäre auch nicht erlaubt gewesen.) Deshalb ist der Videobeweis so wichtig: Er ordnet Jahi zwingend in die Kategorie „minimaler Bewusstseinszustand“ ein.5
Um Licht in den strukturellen und funktionellen Zustand von Jahis Gehirn zu bringen, wurde sie am 26. September 2014 zur Magnetresonanztomographie, einem MR-Angiogramm und Venogramm, einem Elektroenzephalogramm (EEG) und multimodalen evozierten Potenzialen ins Rutgers University Hospital gebracht. Die MRT-Untersuchung zeigte eine weitreichende Schädigung der weißen Hirnsubstanz und des mittleren bis unteren Hirnstamms, aber eine erstaunliche Erhaltung der inneren und oberflächlichen Anatomie der Groß- und Kleinhirnhemisphären mit relativ geringer Atrophie.6 Dies stand in deutlichem Kontrast zu den MRT- oder CT-Untersuchungen von chronisch hirntoten Patienten, die durchweg zeigen, dass das völlig verflüssigte Gehirn durch ein chaotisches Durcheinander von Membranen, Flüssigkeiten und Verkalkungen ersetzt wurde.
Jahis MR-Angiogramm und Venogramm zeigten kein Signal, das mit dem Blutfluss innerhalb der Gehirnsubstanz zusammenhängt, aber diese Techniken sind nicht empfindlich genug, um einen geringen Fluss zu erkennen. Aus dem Ausmaß der strukturellen Erhaltung kann man schließen, dass der zerebrale Blutfluss bei Jahi zwar deutlich reduziert war, aber nie völlig fehlte, sonst hätte sich ihr Gehirn wie bei einem chronischen Hirntod vollständig verflüssigt. Ebenso muss der zerebrale Blutfluss zum Zeitpunkt einer am 23. Dezember 2013 durchgeführten Radionukliduntersuchung auf ein Niveau unterhalb der Auflösung des Scans reduziert worden sein, das zu niedrig ist, um die synaptische Funktion zu unterstützen, aber ausreicht, um eine Gewebsnekrose zu verhindern. Dies ist der Bereich, der als „ischämische Penumbra“ bezeichnet wird und in der Schlaganfallforschung gut bekannt ist. Cicero Coimbra stellte die Hypothese auf, dass dieser Bereich bei der Pathogenese des Hirntods als mathematische Notwendigkeit während des Übergangs vom normalen zum fehlenden Blutfluss global auftritt.7 Jahis Fall könnte die erste indirekte Bestätigung von Coimbras Hypothese sein.8 Falsch positive Ergebnisse der Hirntod-Diagnosekriterien und der „bestätigenden“ Blutflusstests sind nicht neu.9 („Falsch positive Ergebnisse“ bedeutet hier, dass Jahi trotz der Erfüllung der diagnostischen Kriterien für den Hirntod im Jahr 2013 nicht irreversibel komatös blieb).
Die Verhaltensnachweise für die intermittierende Reaktionsfähigkeit sind schwer mit den neurophysiologischen Tests in Rutgers in Einklang zu bringen. Das EEG war isoelektrisch, und die evozierten Potenziale zeigten keine Reaktionen. Die Diskrepanz kann auf zwei Arten angegangen werden: Entweder wir geben den Tests den Vorrang und kommen zu dem Schluss, dass Jahi unmöglich bei Bewusstsein oder in der Lage gewesen sein kann, zu hören, und dass die Videos einfach außer Acht gelassen werden sollten, oder wir geben den Verhaltensnachweisen den Vorrang und kommen zu dem Schluss, dass es etwas an den Tests in ihrem Fall geben muss, das wir nicht verstehen und das sie als Indikatoren für eine totale und dauerhafte Nichtfunktion des Gehirns unzuverlässig macht.
Die Ergebnisse der visuell und somatosensorisch evozierten Potenziale sind kaum überraschend und sagen nichts über die Fähigkeit des Hörens, des Bewusstseins oder der willentlichen Bewegung aus. Was das auditorisch evozierte Potenzial des Hirnstamms betrifft, so hat der Klickreiz einen Frequenzgehalt, der über dem der menschlichen Stimme liegt; daher wird es von Audiologen als ungeeignetes Instrument zur Beurteilung des Hörvermögens angesehen. Das Fehlen der peripher erzeugten Welle I kann nicht nur auf das Fehlen von elektrischen Signalen im Hörnerv, sondern auch auf eine Asynchronität der Signale zurückzuführen sein. Tatsächlich kann das Gehör nach einer Akustikusneurinom-Operation trotz des Fehlens aller Wellen erhalten bleiben.10 EEGs spiegeln nur die elektrische Aktivität des Teils des Kortex wider, der sich direkt unter der Kopfhaut befindet. Bewusstsein, Gehör und sogar funktionelles Sehen können bei Kindern mit angeborenem Fehlen der Hirnrinde und einem im Wesentlichen flachen EEG vorhanden sein.11 Wenn Jahis Reaktionsfähigkeit intermittierend war, dann könnte auch ihre EEG-Aktivität intermittierend gewesen sein. Tatsächlich fanden Calixto Machado und Kollegen bei EEGs, die zu anderen Zeiten in Jahis Wohnung durchgeführt wurden, elektrozerebrale Aktivität.12 (Sie fanden auch Hinweise auf die Herzfrequenzvariabilität, die auf die Stimme ihrer Mutter reagierte).
Ob solche Erklärungen die Diskrepanz zwischen Jahis Testergebnissen in Rutgers und den Beweisen für eine intermittierende Reaktionsfähigkeit erklären können, will ich nicht wissen. Es geht lediglich darum, dass solche Tests nicht absolut sind und es nicht rechtfertigen, zwingende Verhaltensnachweise zu ignorieren. Der Hirntod ist eine klinische Diagnose. Zusatztests können den klinischen Beweis für den Hirntod unterstützen, aber sie können den klinischen Beweis gegen den Hirntod nicht übertrumpfen. Zumindest sollte bei einer so gewichtigen Frage wie Leben und Tod der Vorteil des Zweifels gewährt werden.
Aus Platzgründen kann nur flüchtig erwähnt werden, dass Jahi, nachdem sie offiziell hirntot war, eine pubertäre Entwicklung durchmachte, einschließlich dreier dokumentierter Menstruationsperioden. Dies deutet auf ein gewisses Maß an hypothalamischer Funktion hin, die in den offiziellen Protokollen nicht als relevant für die Diagnose des Hirntods angesehen wird, aber sicherlich für das „Funktionieren des Organismus als Ganzes“ relevant ist und daher in den Augen des Gesetzes als „Hirnfunktion“ gelten sollte.
Jahi verstarb am 22. Juni 2018 an abdominalen Komplikationen, die nichts mit ihrem neurologischen Zustand zu tun hatten. Während eine unabhängige Expertenbewertung ihrer offensichtlichen intermittierenden Reaktionsfähigkeit nicht mehr möglich ist, steht zum Zeitpunkt dieses Schreibens eine neuropathologische Untersuchung ihres Gehirns noch aus.
Auf der Grundlage der überzeugenden Videobeweise und der groben strukturellen Erhaltung ihres Gehirns im MRT-Scan von 2014 bin ich überzeugt, dass sich Jahi McMath seit Anfang 2014 in einem „minimalen Bewusstseinszustand“ befand. Ihr Fall stellt die angebliche Unfehlbarkeit der diagnostischen Kriterien für den Hirntod in Frage und unterstützt die Hypothese, dass eine globale ischämische Penumbra sowohl den klinischen Hirntod als auch einen fehlenden Blutfluss auf Radionuklidscans imitieren kann.13