Granuloma inguinale: Ein Fallbericht
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Abteilung für Dermatologie, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Granuloma inguinale ist in bestimmten Regionen der Welt weit verbreitet, wird aber in den Vereinigten Staaten selten gemeldet. Es ist das Ergebnis einer Infektion durch Calymmatobacterium granulomati, obwohl die aktuelle Literatur vorschlägt, diesen Organismus als Klebsiella granulomati neu zu klassifizieren. Hier berichten wir über einen Fall von Granuloma inguinale, überprüfen die Literatur und diskutieren den historischen Kontext, die Behandlungsmöglichkeiten und die Differentialdiagnose.
Granuloma inguinale oder Donovanose wird häufig in der Differentialdiagnose von Genitalulzera aufgeführt. Dieser infektiöse Prozess ist jedoch nur in bestimmten Regionen der Welt verbreitet und kommt in den Vereinigten Staaten nur selten vor. Es ist wichtig, die klinische Präsentation, die diagnostischen Kriterien und die Behandlungsmöglichkeiten für Granuloma inguinale zu kennen.
Klinische Zusammenfassung
Ein 48-jähriger sexuell aktiver, ansonsten gesunder Mann stellte sich mit einer 3-monatigen Vorgeschichte einiger schmerzloser ulzerierter Läsionen am Penis, im Schambereich und am Skrotum vor. Der Patient berichtete über schmerzlose Knötchen, die sich im Laufe eines Monats langsam zu roten ulzerierten Läsionen entwickelten. Es gab eine Anamnese von ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer Prostituierten etwa 2 Monate vor dem Ausbruch der Läsionen. Die körperliche Untersuchung ergab mehrere fleischrote, wuchernde, nicht geschwollene runde Geschwüre unterschiedlicher Größe am Penisschaft, im Schambereich und am Skrotum. Die Ulzera hatten saubere, brüchige, granulierende Basen. Die Lymphknoten im Leistenbereich waren nicht tastbar. Der Mann war beschnitten, wies aber einen unterdurchschnittlichen bis schlechten Hygienestandard auf. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
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| Figure 1 | Figure 2 |
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| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Die erste Verwendung des Begriffs Granuloma inguinale ist nicht bekannt, aber man nimmt an, dass er sich von der anatomischen Beschreibung wie folgt ableitet: Granuloma bezeichnet eine Wucherung von Granulationsgewebe, und inguinale bedeutet, dass die Leistenregion betroffen ist. Unter den zahlreichen Nomenklaturen, die für diese Krankheit vorgeschlagen wurden, wurde 1950 von Marmell et al. die Bezeichnung Donovanose vorgeschlagen, um Donovan zu ehren, der die verursachende Mikrobe 1905 erstmals nachgewiesen hatte. In der modernen Literatur ist Donovanose die bevorzugte Bezeichnung.
Klinisches Bild und Diagnose
Granuloma inguinale befällt vor allem die Haut und das subkutane Gewebe der Genital- und Perianalregion. Nach der Inokulation beträgt die Inkubationszeit zwischen 2 Wochen und 6 Monaten. Die primäre Läsion kann als feste Papel oder subkutanes Knötchen auftreten. Sie kann sich durch einzelne oder mehrere Knötchen äußern, die zu langsam wachsenden, leicht blutenden Ulzerationen erodieren. Die Knötchen werden leicht mit Lymphknoten verwechselt, obwohl eine echte Lymphadenopathie selten ist. Anatomisch gesehen sind weniger als 10 Prozent der Läsionen extra-genital.
Die klinische Diagnose eines Granuloma inguinale basiert auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung, die durch Laboruntersuchungen bestätigt wird. Eine Biopsieprobe, Abschabungen von der Basis des Ulkus oder aspiriertes Exsudat können ebenfalls verwendet werden. Dies ermöglicht die direkte Visualisierung von Donovan-Körpern nach Anwendung von Giemsa- oder Wright-Färbung. In der aktuellen Literatur wird die Verwendung der PCR für eine genauere, weniger invasive Diagnose befürwortet.
Etiologie
Das Granuloma inguinale wird auf eine Infektion durch Calymmatobacterium granulomati (CG), ein gramnegatives Stäbchen, zurückgeführt. Interessanterweise wird in der aktuellen Literatur vorgeschlagen, diesen Organismus als Klebsiella granulomati zu klassifizieren, und zwar auf der Grundlage detaillierterer Analysen, die jetzt vorliegen. In Makrophagen aus Gewebeproben von Patienten erscheint Calymmatobacterium granulomati als bipolar gefärbte intrazelluläre Einschlüsse; dieser Organismus ist ein 0,5-1,5 µm breiter und 1,0 µm langer Kokkobazillus mit abgerundeten Enden. Die Chromatinkondensationen an den Enden bilden Sicherheitsnadeln, wenn sie mit Giemsa- oder Wright-Färbung angefärbt werden. Diese bipolaren, sicherheitsnadelförmigen Stäbchen im Zytoplasma von Makrophagen sind die Donovan-Körperchen.
Es wird angenommen, dass sexueller Kontakt eine zentrale Rolle bei der Übertragung spielt. Allerdings ist eine Übertragung auf Kinder auch bei einer natürlichen vaginalen Geburt möglich. Obwohl in den Vereinigten Staaten extrem selten, ist CG in bestimmten Teilen der Welt endemisch .
Eine Vielzahl von Läsionen kann ein Granuloma inguinale imitieren. Die Differentialdiagnose umfasst alle Läsionen, die sich als genitale Ulzerationen präsentieren können (siehe Tabelle 1).
Ausgang und Behandlung
Unbehandelt persistiert die Granuloma inguinale-Infektion und kann sich ausbreiten oder einen Abszess bilden. An der Stelle der Läsion kann ein Plattenepithelkarzinom entstehen. Es kann zu einer sekundären infektiösen Inokulation sowie zu ausgedehnten und tiefen Ulzerationen mit Nekrosen, Fistelbildung und Gewebeverstümmelung kommen.
Für das Granuloma inguinale gibt es eine Reihe von Therapiemöglichkeiten. Zunächst sollten konservative pharmakologische Ansätze angewendet werden. Dazu gehören Gentamicin, Tetracyclin, Ciprofloxacin, Doxycyclin und Azythromycin. Die Läsion sollte klinisch oder durch serielle Biopsien auf Donovan-Körperchen überwacht werden. Bei fortgeschrittener Erkrankung mit ausgedehnter Gewebeverödung und Narbenbildung kann eine Operation erforderlich sein. Der Partner sollte untersucht werden, obwohl eine empirische Behandlung nicht empfohlen wird. In unserem Fall wurde die Diagnose durch die Identifizierung der gramnegativen Stäbchen, die in den Histiozyten eingeschlossen waren, bei der Untersuchung eines Abstrichs bestätigt. Der Patient wurde 2 Wochen lang mit oralem Doxycyclin behandelt, konnte aber nicht weiter beobachtet werden.
Ärzte müssen Granuloma inguinale-Läsionen auch als Indikation für eine Untersuchung auf andere sexuell übertragbare Krankheiten betrachten. Diese Läsionen können dazu dienen, Hochrisikopatienten und Patienten, die für HIV empfänglich sind, zu identifizieren.
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