Die Verwendung von Diagnosis Related Groups (DRGs) ist eine Methode zur Beschreibung der klinischen Tätigkeit auf der Grundlage der verbrauchten Ressourcen. DRGs wurden entwickelt, um einen gerechten Zahlungsmechanismus zu definieren, so dass die Ressourcen genau dorthin geleitet werden, wo sie verbraucht werden. DRGs würden die Ressourcen zwischen den Leistungserbringern entsprechend den erbrachten Leistungen aufteilen und so die Allokationseffizienz verbessern. Sobald die DRGs jedoch die Grundlage für die Bezahlung von Leistungen bilden, stellen sie einen der Hauptfaktoren für das klinische Verhalten dar und führen somit zu erwünschten, aber auch zu unerwarteten Ergebnissen. Dieser Beitrag gibt einen kurzen Überblick über die Beschreibung von Gesundheitssystemen, die Auswirkungen der Abrechnung nach DRGs auf diese Systeme, die zusätzlichen Maßnahmen, die diese Form der Abrechnung erfordert, und die möglichen zukünftigen Trends im Zusammenhang mit DRGs.
Gesundheitssysteme
Gesundheitssysteme sind komplexe Systeme, in denen verschiedene Elemente zusammenwirken, um einen bestimmten Output zu erzielen. Gesundheitssysteme umfassen die Funktionen der Steuerung (oder Aufsicht), der Finanzierung, der Bezahlung, der Regulierung, der Organisation und des klinischen und Managementverhaltens als die Mechanismen, die zur Erreichung ihrer Ziele gesteuert werden können. Von den Gesundheitssystemen wird erwartet, dass sie ein bestimmtes Maß an Effizienz, Zugang und Qualität als grundlegende Leistungsmaßstäbe bieten. Allgemeiner ausgedrückt, werden sie unterhalten, um den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu schützen und zu verbessern, vor finanziellen Risiken im Zusammenhang mit Krankheiten zu schützen, Kundenpräferenzen zu respektieren und Gerechtigkeit zu fördern (Tabelle 1).
Bezahlung nach DRGs.
Da die verschiedenen Funktionen eines Gesundheitssystems in Wechselwirkung stehen, wirkt sich eine Änderung in einer von ihnen auf die anderen aus. Die Bezahlung nach DRGs wird das klinische Verhalten und die Finanzierung beeinflussen, und die Krankenhäuser zielen nicht darauf ab, die Organisation der Leistungen zu verbessern. Bei der Vergütung nach DRGs hängt das Einkommen des Leistungserbringers von seinem Patienten-Fallmix, der Anzahl der Patienten und seinem Budgetsatz ab. Wenn der Leistungserbringer sein Einkommen erhöhen will, muss er seine Produktivität steigern. Dies ist der Grund für die Annahme, dass DRGs die technische Effizienz von Gesundheitssystemen erhöhen können.
Intendierte und nicht-intendierte Effekte von DRGs.
Alle diese Veränderungen können potenziell die Effizienz, den Zugang oder die Qualität bestimmen. Verhaltensänderungen, die mit der Einführung von DRGs als Vergütungsgrundlage einhergehen, sind in der Literatur vielfach beschrieben worden. Um die Produktivität zu steigern, kann ein Krankenhaus die Verweildauer (LOS) verkürzen, wodurch sich auch die Wartelisten verkürzen, um die Zahl der behandelten Patienten zu erhöhen. Die zweite Alternative, die bisher beschrieben wurde, ist die Erhöhung des Case-Mix-Index (DRGs creeping), was entweder geschieht, weil die Anbieter in den Krankenhäusern nicht darauf abzielen, die Zahl der Patienten zu erhöhen, oder weil sie versuchen, die Einnahmen künstlich zu erhöhen.
Die am häufigsten beschriebene Auswirkung der DRGs ist die Verringerung der Liegezeiten, was wiederum eine Reihe von Fragen zur Leistungsfähigkeit des Systems aufwirft. Kürzere Liegezeiten implizieren immer irgendeine Form der Reorganisation von Aufgaben innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses. Der Prozess der Diagnosestellung kann durch die Neuorganisation von Leistungen und Verfahren verkürzt werden. Einige Eingriffe können auf ambulante Dienste übertragen werden. Beide Veränderungen können die Qualität der stationären Patientenversorgung beeinträchtigen. Zum Beispiel können Patienten in einem instabileren Zustand entlassen werden. Mehr instabile Patienten bei der Entlassung können einen höheren Druck auf kommunale Dienste (Altenheime, häusliche Pflege, Sozialdienste) ausüben und die Qualität der Pflege gefährden, wenn diese nicht gut ausgestattet und vorbereitet sind. Frühzeitige Entlassungen können auch zu falschen Schätzungen der Gesundheitskosten führen, wenn die Kosten für die ambulante Pflege nicht auf Tabelle 1 ausgerichtet sind: Funktionen eines Gesundheitssystems. Basierend auf Roberts (2004) undWHO (2000). in die Berechnungen einbezogen. Folglich sind bei der Senkung der LOS keine Annahmen über die Qualität der Versorgung oder die Effizienz – im Sinne der gesellschaftlichen Kosten – gerechtfertigt.
Eine weitere Folge der Senkung der LOS ist, dass die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen steigen, wenn die Krankenhäuser in einem bestimmten Zeitraum mehr Patienten aufnehmen, es sei denn, es werden bestimmte Kontrollen eingeführt. Eine Möglichkeit der Ausgabenkontrolle, die sich bewährt hat, ist die Festlegung einer Obergrenze für die Gesamtzahl der zu erstattenden Patienten. In solchen Fällen wurde ein Rebound-Effekt festgestellt, der mit der Annahme übereinstimmt, dass Krankenhäuser nicht darauf abzielen, die Produktivität an sich zu erhöhen, sondern vielmehr versuchen, ihre Gesamteinnahmen zu steigern. Eine andere Möglichkeit zur Kontrolle und Stabilisierung der Gesundheitsausgaben wäre die Schließung oder Verkleinerung weniger produktiver Einrichtungen. Allerdings könnten in diesem Fall der geografische Zugang und die Gerechtigkeit auf dem Spiel stehen.
Lessons Learned
Aus den bisherigen Erfahrungen mitDRGs lassen sich einige Lehren ziehen. Es ist klar, dass man, wenn man eine relevante Auswirkung auf die Produktivität haben will, was der Grund für die Befürwortung von DRGs ist, ein ebenso leistungsfähiges Qualitätskontrollprogramm braucht, um nachteilige Ergebnisse im Zusammenhang mit kürzeren Liegezeiten oder der Rationierung geeigneter Leistungen zu verhindern. Darüber hinaus reicht es nicht aus, zu bewerten, wie die Bezahlung die Krankenhauskosten verändert. Es sollten die Gesamtkosten aus gesellschaftlicher Sicht berechnet und der Zugang und die Gerechtigkeit überprüft werden.
Die Wechselbeziehung zwischen den verschiedenen Funktionen der Gesundheitssysteme wird häufig übersehen. Das Zusammenwirken und die Kohärenz der verschiedenen Funktionen des Systems und die Ergebnisse dieses Zusammenwirkens in Bezug auf Zugang, Gerechtigkeit und Qualität sollten niemals unterstellt werden. Die Annahme, dass Gesundheitsdienstleister mehr Patienten behandeln, wenn sie dafür bezahlt werden, ohne dass dies Auswirkungen auf die Qualität oder den Zugang hat, mag mit einer vereinfachenden Interpretation der mikroökonomischen Theorie vereinbar sein, ist jedoch naiv. Maßnahmen zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen sind nie so einfach und basieren nie auf einem einzigen Mechanismus. Gesundheitssysteme brauchen ein solides und leistungsfähiges Informationssystem, um angemessene Bewertungen vornehmen zu können, die ausschließlich auf empirischen Daten und nicht auf Annahmen beruhen.
Alle Zahlungsmechanismen müssen empirisch evaluiert werden, das gilt auch für die auf DRGs basierenden Zahlungsmechanismen. Jedes Vergütungssystem hat Nachteile und mögliche unbeabsichtigte Auswirkungen. Tabelle 2 fasst zusammen, was bekannt ist.
Gesamte Auswirkungen und künftige Trends
Die Erfahrungen mit der Bezahlung nach DRGs sowie viele andere Erfahrungen mit der Qualität der Versorgung und dem Gesundheitsmanagement zeigen, wie wichtig es ist, die Wechselbeziehungen zwischen den verschiedenen Funktionen des Gesundheitssystems zu berücksichtigen, anstatt sie einzeln zu konzipieren. Die Bezahlung von Krankenhäusern nach DRGs zeigt insbesondere, dass es wichtig ist, die Auswirkungen auf andere Teile des Gesundheitssystems, wie die Primärversorgung oder die Langzeitpflege, und sogar auf das Sozialsystem zu überprüfen. Daher sind explizite Pläne zur Verbesserung der Koordination zwischen diesen verschiedenen Leistungserbringern erforderlich. Wir brauchen auch wesentlich leistungsfähigere Managementinstrumente für das Qualitätsmanagement klinischer Verfahren. Die Gesundheitssysteme brauchen mehr empirische Belege für ihre Leistungsfähigkeit. Interessanterweise können DRGs dazu beitragen, wenn sie auf klinisch relevanten Informationen beruhen.
Schlussfolgerungen
Die Bezahlung nach DRGs kann beabsichtigte und unbeabsichtigte Wirkungen haben, je nachdem, ob andere Funktionen des Gesundheitssystems – wie andere Arten von Anreizen, die Organisation von Qualitätsprogrammen und das Informationssystem – mit dem gewünschten Ziel kohärent sind.
Entscheidungen über die Elemente der Gesundheitssysteme – Bezahlung, Organisation, Regulierung, Verhalten – sollten auf empirischen Daten und nicht auf vereinfachenden Annahmen beruhen. Qualität, Effizienz und Zugang sollten bei jeder Änderung des Gesundheitssystems überprüft werden.
Referenzen auf Anfrage erhältlich,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spanien.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
EU-Rahmenprogramm. Es läuft von Januar 2009-Dezember2011 mit 12 Teilnehmern aus 10 europäischen Ländern: England, EuroDRG ist ein Projekt, das aus den 7 Ländern Schweden, Frankreich, Spanien, Niederlande, Österreich, Polen, Estland, Finnland und Deutschland finanziert wird.
Es wird angenommen, dass die „Europäisierung“ der Gesundheitsversorgung die größte Herausforderung für die nationalen Gesundheitssysteme darstellt. Die zunehmende Patientenmobilität wird die unterschiedlichen und oft inkompatiblen DRG-Systeme der einzelnen EU-Mitgliedstaaten zunehmend unter Druck setzen. Jede Änderung der nationalenDRG -Systeme sollte daher mit Blick auf die gesamte EU erfolgen. In der Tat ist die Forderung nach einem europaweiten DRG-System inzwischen weit verbreitet. Hier setztEuroDRG an, das sich zum Ziel gesetzt hat, dieses Problem durch die Analyse der Gesundheitssysteme in den zehn verschiedenen Ländern anzugehen.
Phase eins konzentriert sich auf die Determinanten der Krankenhauskosten undDRG-basierten Vergütungen im stationären Sektor. In Phase zwei soll das erste europaweite Krankenhaus-Benchmarking-System entwickelt und umgesetzt werden, um gemeinsame Probleme und systemische Faktoren zu ermitteln.
Weitere Informationen finden Sie unter: www.eurodrg.eu