Abstract Zahlreiche Zugangs- und Schleusenoptionen stehen dem interventionellen Kardiologen bei der Durchführung perkutaner Transkatheterverfahren zur Verfügung. Je nach Verfahren kann der radiale, der brachiale oder der femorale Zugang für die Koronarangiographie verwendet werden. Sobald der Zugang erfolgt ist, bieten Schleusen den Ärzten eine sichere Methode zum Austausch mehrerer Katheter und Drähte. Der radiale Zugang wird in den Vereinigten Staaten immer häufiger verwendet, da die Ergebnisse positiver Studien vorliegen und die Qualifikation und Erfahrung der Ärzte zunimmt. Dieses Manuskript enthält einen Überblick über die Zugangsstellen und Schleusenoptionen sowie eine Erörterung der praktischen Anwendungen für alle Zugangswege, die für die Herzkatheterisierung zur Verfügung stehen.Einleitung Die Fortschritte bei den Techniken und Geräten für die perkutane Koronarangiographie bieten den Ärzten viel mehr Möglichkeiten, den Gefäßzugang zu sichern. Der interventionelle Kardiologe muss das Verfahren sorgfältig planen, mit dem Ziel einer sicheren und unkomplizierten Kanülierung des Gefäßes. Da vaskuläre Komplikationen die häufigsten Probleme nach einer Katheterisierung sind, sorgt die Wahl des besten Zugangswegs für maximale Sicherheit und weniger Komplikationen. Gefäßkomplikationen können zu negativen Auswirkungen führen und zusätzliche Krankenhausaufenthalte, Transfusionen und chirurgische Eingriffe zur Reparatur des Gefäßes erfordern. Die Auswahl des besten Zugangsweges ist entscheidend für den Erfolg des Verfahrens und die Sicherheit des Patienten. Die Auswahl der am besten geeigneten Zugangsstelle hängt von der Komplexität des Verfahrens, der Erfahrung des Operateurs, der Anatomie des Patienten und anderen Faktoren ab (Tabelle 1). Es stehen Geräte wie Ultraschallführung, Mikropunktursysteme (Abbildung 1) und andere Hilfsmittel zur Verfügung, die den Arzt beim Erreichen des Zugangs unterstützen. Diese Fortschritte sowie die zunehmenden Fähigkeiten des Operateurs haben die Verfahrensdauer und die Komplikationen erheblich reduziert. Durch das Einführen einer Schleuse wird eine konstante Quelle für den arteriellen Zugang aufrechterhalten. Darüber hinaus bietet die Schleuse dem Arzt eine sichere Methode für den Austausch mehrerer Katheter und Drähte, während die Hämostase an der Zugangsstelle durch ein Einwegventil an der Schleuse aufrechterhalten wird. Die Größen der Schleusen reichen von 4 French (Fr) bis 24 Fr für perkutane Verfahren, wobei die meisten 4-6 Fr für die diagnostische Angiographie verwenden. Schleusengrößen von mehr als 10 Fr sind in der Regel für spezielle Verfahren reserviert, wobei die größten für Verfahren wie den Transkatheter-Klappenersatz verwendet werden. Die Auswahl der Schleuse richtet sich nach der Größe der bei dem Verfahren verwendeten Katheter (Abbildung 2). Die Kathetergröße wird häufig durch die Präferenz des Operateurs und die Anatomie des Patienten bestimmt. Die Technologie hat sich weiterentwickelt, so dass der Durchmesser von Katheter und Schleuse im Laufe der Jahre kleiner geworden ist. Auch die Kontrastmittel und automatischen Kontrastmittelzuführungssysteme wurden verbessert und bieten eine bessere angiografische Qualität bei kleineren French-Größen. Es gibt einige Anwender, die sich dafür entscheiden, für alle diagnostischen Verfahren 4-French-Systeme zu verwenden, es sei denn, die Pathologie des Patienten erfordert ein System mit größerem Durchmesser. Diese Entscheidung beruht in der Regel auf dem Wunsch nach Patientenkomfort und dem geringeren Auftreten von Verfahrenskomplikationen. Dazu gehören Katheterverschluss des Koronarostiums,(1) Vasospasmus und andere vaskuläre Zwischenfälle. Bei den meisten Patienten kann mit einem 4-Fr.-System eine gute Qualität der Angiographie erreicht werden.(2) Im Allgemeinen wird die Größe des Katheters so klein wie möglich gehalten, um die Gefäßpunktion zu minimieren und somit Komplikationen zu verringern. Es gibt jedoch Patienten, die größere Lumen-Katheter benötigen, um das Gefäß zu visualisieren. Der derzeitige Standard ist die Verwendung eines 5- oder 6-Fr.-Schlauches für die diagnostische Angiographie, da dieser in Situationen, in denen die Gefäße schwer zugänglich und undurchsichtig sind, optimale Ergebnisse liefert.(3) Femoraler ZugangDer Zugang über die Arteria femoralis ist in den Vereinigten Staaten immer noch der am häufigsten verwendete Weg für den Gefäßzugang. Einige Herzkatheterverfahren erfordern sowohl einen arteriellen als auch einen venösen Zugang. Dazu gehören die Beurteilung von Herzklappenerkrankungen, die Koronarangiographie, die zusätzliche hämodynamische Messungen am rechten Herzen erfordert, sowie Verfahren, die einen Herzschrittmacher oder einen zusätzlichen venösen Zugang erfordern. Der femorale Zugang bietet in diesen Fällen einen Zugang innerhalb desselben Bereichs. Viele Operateure sind außerdem der Meinung, dass dies die beste Option für fortschrittliche interventionelle Verfahren und Geräte ist und höhere Erfolgsquoten bei den Verfahren bietet. Bei Notfalleingriffen oder komplizierten Eingriffen wie der Kissing-Ballon-Technik, komplexen Stents, komplexen Bifurkationsläsionen und/oder der Rotationsatherektomie bietet der femorale Zugang dem Operateur mehr Flexibilität. In vielen dieser Fälle können eine 7- oder 8-Fr-Schleuse und ein Katheter für erfolgreiche Ergebnisse erforderlich sein. Darüber hinaus sind anomaler Abgang der Koronararterie, komplexe Transplantatanatomie, Transkathetervalvuloplastie und gestufte Verfahren möglicherweise besser für den femoralen Zugang geeignet (Tabelle 1). Einer Metaanalyse von Jolly et al. zufolge sind jedoch die Blutungskomplikationen beim femoralen Zugang höher (2,3 %) als beim radialen Zugang(4) und erfordern eine intensivere postprozedurale Pflege und längere Bettruhe zur Überwachung der Komplikationen. In dieser Meta-Analyse wurde eine standardisierte Definition für schwere Blutungen festgelegt, die Folgendes umfasst: tödliche Blutungen, intrakranielle Blutungen, Blutungen mit einem Hämoglobinabfall von ≥3 g/dL und blutungsassoziierte Transfusionen oder Operationen.(4) Diese Kriterien werden auch vom American College of Cardiology (ACC) unterstützt. Durch den Einsatz von Verschlussvorrichtungen wie Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) und Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN) konnte dieses Vorkommen deutlich reduziert werden. Mit diesen Vorrichtungen können die Patienten innerhalb von 2-3 Stunden nach der Katheterisierung aufstehen und entlassen werden. Andere Überlegungen für den Zugang über die Oberschenkelarterie betreffen Patienten, die an einer Hämodialyse teilnehmen, und Patienten, die den Allen-Test nicht bestanden haben. Patienten, bei denen die Radialarterie für eine Bypass-Operation entnommen wurde, Patienten, bei denen zuvor mehrere radiale Eingriffe oder A-Linien vorgenommen wurden, Patienten mit Brustkrebs und Patienten, die sich einer Mastektomie unterzogen haben, sind wahrscheinlich bessere Kandidaten für den femoralen Zugang. Patienten mit langjährigem Bluthochdruck können extrem gewundene Gefäße haben, was die Angiographie der oberen Extremitäten aufgrund der Gewundenheit der vom Aortenbogen abgehenden Gefäße sehr viel komplexer macht. Wir sind der Meinung, dass akute Myokardinfarkte (MIs) immer über den femoralen Zugang durchgeführt werden sollten, da hier die Möglichkeit besteht, eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) einzuführen, einen transvenösen Schrittmacher zu implantieren und einen Swan-Ganz einzusetzen. In einer Notfallsituation ermöglicht der Zugang über die Leiste einen einfachen Zugang zu zwei Femoralarterien und zwei Femoralvenen für die Platzierung einer zentralen Leitung. Die begrenzte Größe der Schleuse in der oberen Extremität kann den interventionellen Kardiologen in Notfallsituationen stark einschränken. Zugang zur oberen ExtremitätDer Zugang zur oberen Extremität wird in den Vereinigten Staaten immer häufiger durchgeführt, da die Ergebnisse randomisierter Studien vorliegen und die Ausbildung und das Fachwissen der Ärzte zugenommen haben.(4) Viele Studien sind zu dem Schluss gekommen, dass der Zugang über die Arteria radialis im Vergleich zur Arteria femoralis mit weniger Blutungskomplikationen (Abbildung 3), besseren Patientenergebnissen und geringeren Krankenhauskosten verbunden ist. Der Zugang über die Arteria radialis erfordert jedoch aufgrund der Anfälligkeit der kleineren Gefäße für Irritationen, Spasmen und Tortuosität ein hohes Maß an Geschick und Erfahrung des Operateurs. Diese Technik bietet dem Patienten mehrere Vorteile, wenn sie von einem geschulten Operateur durchgeführt wird, darunter eine frühere Gehfähigkeit und weniger Komplikationen bei der Hämostase. Der radiale Zugang dient als Alternative zur femoralen Technik bei adipösen Patienten (Tabelle 1). Da das durchschnittliche Lumen der Arteria radialis etwa 2 mm beträgt, ist der Operateur bei der Größe der Schleuse eingeschränkt. Als Faustregel für den Zugang zur Arteria radialis gilt daher, dass aufgrund des erhöhten Risikos von Gefäßspasmen eine Länge von 6 Fr nicht überschritten werden sollte.(5) Ein aggressiver Einsatz von Vasodilatatoren wie Verapamil oder Nitroglyzerin ist erforderlich, um die Kathetermanipulation zu erleichtern und Gefäßverletzungen zu vermeiden. Die dominante Hand des Patienten sollte bei radialen Fällen in Betracht gezogen werden, wenn beide radialen Arterien durchgängig sind, und wenn möglich, sollte die kontralaterale Seite zugänglich gemacht werden. Häufig wird für den ersten Zugang eine Mikropunkturnadel (Abbildung 1) verwendet, da sie weniger Trauma, Reizung und Spasmen im Gefäß verursacht. Ein Verschluss der Arteria radialis ist selten und hängt wahrscheinlich mit dem Verhältnis zwischen dem Arteriendurchmesser und der Hülle zusammen.(6) Die Inzidenz des Verschlusses der Arteria radialis liegt bei etwa 1-3 % aufgrund einer Intima-Media-Verdickung, die das Ergebnis einer akuten Entzündungsreaktion und einer endothelialen Dysfunktion nach dem Eingriff sein kann, wie Yan berichtet.(7) Die meisten dieser Verschlüsse sind in der Regel gutartig, können jedoch den zukünftigen Zugang über den radialen Zugang einschränken. Darüber hinaus berichtet Yonetsu in einer Studie, in der 73 radiale Arterien nach der Intervention untersucht wurden, dass nach einer transradialen Koronarintervention erhebliche akute Verletzungen und chronische Intimaverdickungen der radialen Arterie auftraten. Dieses Trauma und die Verengung des Gefäßes waren in den proximalen und distalen Bereichen der Arteria radialis bei Patienten, die sich einer wiederholten transradialen Intervention unterzogen, signifikant größer. Daher sollte die Verwendung der Arteria radialis als Conduit bei koronaren Bypass-Operationen nach transradialen Eingriffen so lange vermieden werden, bis die langfristige Durchgängigkeit der Arterie nachgewiesen werden kann(8) (Abbildung 4 – bitte beachten Sie, dass diese Abbildung mit Genehmigung des Transradial Center auf Angioplasty.Org, online unter http://www.angioplasty.org/radial verwendet wird). Die Durchführung eines Allen-Tests ist von entscheidender Bedeutung für die Bestimmung der Verfügbarkeit der Radialarterie für eine Herzkatheteruntersuchung und wird verwendet, um die Durchgängigkeit der distalen Ulnararterie sicherzustellen, falls ein Thrombus auftritt. Eine von Kohonen 2007 durchgeführte Studie mit 145 Patienten, bei denen der Allen-Test durchgeführt wurde, ergab, dass bei 77 % der Patienten ein normaler Allen-Test vorlag, so dass ein sicherer transradialer Zugang möglich war.(9) In der Fachliteratur wird die Rate mit 90 % angegeben. In jedem Fall ist der Allen-Test ein wichtiger Indikator für einen radialen Zugang. Der Zugang über die Arteria brachialis kann bei bekannten Gefäßproblemen der unteren Extremitäten, wie z. B. peripheren Gefäßerkrankungen, Tortuosität der Gefäße oder Adipositas, verwendet werden. Allerdings ist der Zugang über die Arteria brachialis häufig mit einem höheren Risiko thrombotischer Komplikationen verbunden als der über die Arteria radialis (Tabelle 1). Aufgrund des komplexen Netzwerks von Muskelkompartimenten und Nerven an der Punktionsstelle sind die Patienten über den brachialen Zugang auch anfällig für ein Kompartmentsyndrom. Es ist wichtig, die Arteria brachialis sorgfältig zu überwachen, um mögliche Hämatome schnell zu erkennen. Die beste Methode zur Beobachtung des Arms ist die Durchführung von 15-minütigen Kontrollen nach dem Katheter für mindestens 2 Stunden und die regelmäßige Beurteilung des Radial- und Ulnarpulses. Die Verwendung eines Papierklebebandes zur Messung des Armumfangs ermöglicht es dem Team nach dem Kathetereingriff, die Entwicklung eines Hämatoms zu überwachen. Der brachiale Zugang verfügt nicht über die strukturelle Hämostaseunterstützung wie der femorale und radiale Zugang, so dass der Patient nach dem Eingriff von einem aufmerksamen Team beobachtet werden muss. Der Zugang über die Arteria axillaris ist eine Notfalloption für die arterielle Kanülierung, wenn andere Zugänge nicht ohne Weiteres verfügbar sind. Bei der Verwendung der Axillararterie wird die Hand des Patienten hinter den Kopf gelegt, der Axillarbereich wird vorbereitet, und der Zugang kann gelegt werden. In den 1980er und frühen 1990er Jahren wurde die Axillararterie häufig für den Zugang verwendet, insbesondere in der interventionellen Radiologie. Als die endovaskulären Techniken immer fortschrittlicher wurden, erwies sich die brachiale Angiographie als sicherer und verdrängte den axillären Zugang. Der Zugang über die Radialarterie ersetzt nun den Zugang über die Brachialarterie, da die Komplikationsrate geringer ist. Der axilläre Zugang wies hohe Komplikationsraten auf, und die Hämostase war schwierig zu erreichen, da es keine knöcherne Stütze gab, gegen die man hätte drücken können. Außerdem wurde bei den meisten Punktionen für den Zugang zur A. axillaris eine doppelwandige Nadel verwendet.(10) JugularvenenzugangIn Fällen, in denen hämodynamische Messungen am rechten Herzen erforderlich sind, wird der Zugang zur Jugularis interna als Alternative zur Vena femoralis verwendet, falls dies erforderlich ist. Einige Ärzte verwenden Ultraschall, um den Zugang zur Vena jugularis interna zu steuern, um einen hohen Zugang zu erhalten und die obere Lungenspitze zu vermeiden.(11) Die rechte Jugularvene ist der direkteste Weg zur Vena cava superior. Die Endomyokardbiopsie, die zur Überwachung eines Patienten nach einer Herztransplantation verwendet wird, wird häufig über die rechte Vena jugularis interna durchgeführt, um Zugang zum rechten Ventrikel zu erhalten. Während eine 7-Fr.-Schleuse zur Aufnahme von 50-cm-Biopsiezangen verwendet wird, hat die Entwicklung längerer 104-cm-Bioptome die Verwendung des Femoralvenenzugangs für dieses Verfahren ermöglicht, bei dem eine 8-Fr.-Schleuse und 7-Fr.-Zangen verwendet werden.Zugangsphilosophie Eine Diskussion über die Zugangsphilosophie sollte die derzeit diskutierte Frage des Zugangs über die Radialarterie oder die Femoralarterie beinhalten. Der Zugang über die Arteria radialis ist Gegenstand zahlreicher Studien, die sich mit der Verringerung von Blutungskomplikationen nach dem Eingriff befassen. Sollte der Zugang bei jedem Patienten über das Handgelenk erfolgen? Periprozedurale Komplikationen und Probleme wie Vasospasmen und Tortuosität der A. subclavia, der A. axillaris und der A. innominata, die mit der Radialis-Technik einhergehen können, können die Dauer des Eingriffs verlängern. Auch Zugangsschwierigkeiten können einen Zugang über die Radialarterie erschweren, der über den femoralen Zugang problemlos möglich wäre. Viele interventionelle Kardiologen sind der Ansicht, dass die geringere Anzahl von Gefäßkomplikationen nach dem Eingriff beim radialen Zugang durch die technischen Schwierigkeiten, die längere Fluorzeit und die Strahlenbelastung für den Patienten ausgeglichen wird.(4) In Studien, die den radialen Zugang mit dem Zugang über die Oberschenkelarterie verglichen, wurden im Allgemeinen diejenigen Patienten nicht berücksichtigt, bei denen das Risiko von Komplikationen während des Eingriffs bestand, die relativ krank waren und bei denen möglicherweise zusätzliche Eingriffe wie ein Herzschrittmacher oder eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) erforderlich waren. Diese Studien berücksichtigen auch nicht die Erfahrung des Operateurs, die Anzahl der unbeabsichtigten Stiche beim Zugang und die genaue Lage des femoralen Zugangs.(12) Die von Jolly et al. durchgeführte Studienübersicht zeigte in den Studieneinschränkungen, dass viele der Studien klein waren, keine Angaben zur Anzahl der untersuchten Patienten enthielten und in hochspezialisierten radialen Zentren durchgeführt wurden, was die externe Validität dieser Ergebnisse einschränken kann.(4) Wenn ein Herzkatheterlabor die Häufigkeit von Blutungskomplikationen bei Patienten verringern möchte, müssen alle Zugangswege und möglichen Probleme berücksichtigt werden. Die optimale Zugangsstelle für die Katheterisierung, ob radial oder femoral, sollte im Mittelpunkt stehen, ebenso wie die geeigneten Schritte zur Verringerung der mit dieser Technik verbundenen Komplikationen. Es gibt mehrere Hilfsmittel, die dem Interventionalisten zur Verfügung stehen, um einen präzisen Zugang zu erhalten. Ultraschallführung, Mikropunkturnadeln und fluoroskopische Führung tragen alle zu einem bestmöglichen Stich bei und reduzieren die Anzahl der Stiche. Die Verwendung eines femoralen Arteriogramms nach dem Eingriff ermöglicht die Beurteilung der Zugangsstelle hinsichtlich der Hämostase und der Frage, ob eine manuelle Kompression oder ein Verschlussgerät verwendet werden sollte. Durch diesen Schritt wird der Bediener auch frühzeitig auf etwaige Komplikationen aufmerksam gemacht, so dass eine geeignete Strategie zur Begrenzung des Ausmaßes etwaiger Komplikationen angewandt werden kann.(11) Fallbeispiele Ein 56-jähriger Mann hatte Schmerzen in der Brust, die in den linken Arm ausstrahlten und sich zunehmend verschlimmerten. Ein Belastungstest ergab einen reversiblen Vorderwanddefekt. Eine periphere Gefäßerkrankung in der Vorgeschichte, ein Knöchel-Brachial-Index von 0,65 am linken und 0,63 am rechten Bein sowie verminderte Oberschenkelpulse machten eine Angiographie über die rechte Radialarterie erforderlich. Die Herzkatheteruntersuchung ergab eine koronare Herzkrankheit, die mit einer medikamentösen Therapie behandelt werden konnte. Im Anschluss an das Verfahren wurde ein abdominales Aortagramm erstellt. Dabei zeigte sich ein vollständiger Verschluss der Bauchaorta, die über die Arteria mesenterica inferior und andere abdominale Kollateralen die Oberschenkelarterien versorgte (Abbildung 5).Ein 70-jähriger Mann stellte sich mit Brustschmerzen und einer Vorgeschichte von Koronarstents vor. Außerdem hatte er einen aorto-bifemoralen Bypass und eine starke Vernarbung der Zugangsstellen der Oberschenkelarterie. Die radiale Angiographie ermöglichte eine sichere Durchführung der Studie und vermied eine Beschädigung der Bypassbereiche.Ein 60-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte eines koronaren Bypasses (CABG) litt unter rezidivierenden Stenosen und verschlossenen Transplantaten nach CABG. Die Bypasskanäle bestanden aus einem Transplantat der linken Brustwandarterie (LIMA) und der Entnahme der linken Radialarterie, da keine anderen Gefäße für die Transplantation zur Verfügung standen. Der Zugang zur rechten Radialarterie wurde aufgrund des LIMA-Transplantats ausgeschlossen. Die Studie wurde über den femoralen Zugang ohne Komplikationen durchgeführt. Es wurde festgelegt, dass die Behandlung als stufenweiser Eingriff durchgeführt werden sollte. Eine 65-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit hatte zuvor eine diagnostische Katheterisierung über die Arteria radialis durchgeführt. Ein erneutes Auftreten von Angina pectoris machte die Untersuchung der Arteria radialis für einen Folgekatheter erforderlich. Dabei wurde eine Thrombose der Arteria radialis festgestellt, die mit einem anhaltenden Kribbeln in Daumen und Zeigefinger einherging. Aufgrund dieses Befundes und der bestehenden Niereninsuffizienz wurde der femorale Zugang gewählt, um die kontralaterale Arteria radialis für eine mögliche zukünftige Bypassanlage zu erhalten.Pädiatrische Verfahren Heutzutage ist die Herzkatheteruntersuchung bei vielen angeborenen Herzfehlern die Behandlung der Wahl anstelle einer Operation. Die meisten Verfahren werden über einen femoralen Zugang durchgeführt, um die Handhabung mehrerer Katheter und Geräte optimal zu unterstützen (Tabelle 2). In bestimmten Situationen, z. B. bei der Herzkatheterisierung nach bidirektionalen Glenn-Eingriffen und der Endomyokardbiopsie nach einer Transplantation, wird der Zugang über die rechte innere Jugularvene bevorzugt. Wie bei der Angiographie bei Erwachsenen wird die kleinste Schleuse verwendet, mit der die Untersuchung erfolgreich durchgeführt werden kann (3 oder 4 Fr.), um die Schädigung des Gefäßes zu minimieren.(13) Für Rechtsherzuntersuchungen wird die rechte Oberschenkelvene verwendet, da sie einen geraden Verlauf zum rechten Vorhof hat.(14) Beispiele für pädiatrische Transkatheterverfahren sind das perkutane Stenting einer Aortenisthmusstenose, bei dem die Schleuse groß genug sein muss, um das Profil des für die Dilatation gewählten Ballons und Stents aufzunehmen. Dies kann einen Ballon mit einem Durchmesser von 11 bis 25 mm bedeuten, je nach Größe des Patienten und Grad der Verengung. Eine lange Schleuse wird in die Oberschenkelarterie eingeführt und am Coarctationssegment vorbeigeführt. Ein Stent in geeigneter Größe wird auf einen Ballon montiert und dann über dem Koarktationssegment platziert, um die Aorta zu erweitern.(13) Der Verschluss des Vorhofseptumdefekts (ASD) wird in der Regel nach dem dritten Lebensjahr durchgeführt. Die Größe der Schleuse hängt von der Art des Geräts ab, das bei dem Verfahren verwendet wird. Das Helex Septumverschlussgerät (Gore Medical, Flagstaff, AZ) wird beispielsweise durch eine 10-Fr.-Schleuse in der Oberschenkelvene eingesetzt. Für den Amplatzer ist ein 6 bis 9 Fr langes Einführsystem in die Femoralvene erforderlich, um das Gerät einzusetzen. Zusätzlich wird eine lange 10-Fr.-Schleuse in die linke Femoralvene gelegt, um einen Katheter für die intrakardiale Echokardiographie (ICE) einzuführen, wenn kein transösophageales Echokardiogramm (TEE) verwendet wird, während eine 4-5-Fr.-Schleuse in die rechte Femoralarterie zur arteriellen Drucküberwachung gelegt wird.(15)Schleusenlänge Bei den meisten Verfahren wird eine Standardschleusenlänge verwendet. In einigen Fällen kann die Länge der Schleuse eine Überlegung für den Arzt sein und hängt oft von der Anatomie des Patienten ab. Einige Ärzte entscheiden sich für lange Schleusen, da diese eine bessere Unterstützung bei der Kathetermanipulation bieten, insbesondere bei gewundenen Gefäßen. Eine 15 cm lange Schleuse reicht nur bis zur Mitte des Darmbeins. Bei starker Tortuosität kann eine längere Schleuse, manchmal bis zu 23 cm, erforderlich sein, um oberhalb der Bifurkation zu positionieren.(16) Beim Zugang zur Radialarterie während eines Eingriffs wird manchmal eine längere Schleuse bevorzugt, um Gefäßspasmen zu vermeiden und einen reibungslosen Zugang für Führungskatheter aufrechtzuerhalten.(17) SchleusenpflegeEine gute Schleusenpflege während des gesamten Eingriffs hat im Laufe der Jahre zu einer Verringerung der Komplikationen geführt. Frühere Fallbesprechungen haben ergeben, dass die Risiken bei der Koronarangiographie vor 35 Jahren wesentlich höher waren als heute. So ist es heute allgemein bekannt, dass die Thrombenbildung und der Verschluss während des Eingriffs auf die Femoralschleuse zurückzuführen sind. Vor Jahren war es noch kein Standardverfahren, den Seitenarm der Schleuse beim Katheterwechsel zu spülen, bis der Zusammenhang zwischen der Femoralschleuse und der Thrombenbildung entdeckt wurde. Nachdem sich die Spülung des Katheters durchgesetzt hatte, konnte diese Komplikation nahezu eliminiert werden.(18) Während des Eingriffs beginnt sich an der Außenfläche des Katheters ein Thrombus zu bilden. Wenn der Katheter entfernt wird, wird dieses Material von der Katheterspitze abgestreift. Der nächste eingeführte Katheter nimmt diesen Thrombus beim Vorschieben mit und lagert ihn in der Nähe des Koronarostiums ab. Die Embolisation kann dann allein oder mit einer Kontrastmittelinjektion erfolgen. Aus diesem Grund ist ein sorgfältiges Scheidenmanagement durch regelmäßiges Absaugen und Spülen der Scheide nach dem Einführen eines neuen Katheters erforderlich. Einige Anwender entscheiden sich bei der perkutanen Koronarangiographie für eine kontinuierliche Spülung. Ein System zur kontinuierlichen Druckspülung erhält die Durchgängigkeit der Katheterschleuse aufrecht und wird in der Regel verwendet, wenn ein Patient nach dem Eingriff auf die Pflegestation verlegt wird, um eine Möglichkeit zur Überwachung des invasiven Drucks zu bieten, bis die Katheterschleuse gezogen wird. Im Katheterlabor kann diese Technik als Teil der regulären Herzkatheterisierungsroutine eingesetzt werden. Sobald der Katheter in die Femoralarterie eingeführt ist, wird er abgesaugt, gespült und an ein Druckspülsystem mit einem Tropfvolumen von 30 ml/Stunde angeschlossen, um die Bildung von Gerinnseln im Katheter zu vermeiden.(16) SchlussfolgerungDie Wahl der Katheteroptionen und der Zugangsstellen bei der Koronarangiographie hängt von der Ausbildung, den persönlichen Vorlieben und den Patientenbedürfnissen ab. Die Techniken werden ständig weiterentwickelt, um die Leistung zu verbessern. Die meisten Fortschritte bei der Handhabung und Wartung von Kathetern sind dem Patienten zugute gekommen. Der Durchmesser der Katheter ist kleiner geworden, wodurch das Trauma des Gefäßes verringert und Komplikationen bei der Hämostase begrenzt werden konnten, was dem Patienten mehr Komfort und eine frühzeitige Mobilität ermöglicht. Darüber hinaus verringert die kleinere Kathetergröße auch die Häufigkeit eines Verschlusses des Koronarostiums durch die Katheterspitze während der Angiographie. Kleine Katheter stellen jedoch nach wie vor eine Herausforderung dar. Sie reichen manchmal nicht aus, um das Gefäß bei der manuellen Injektion ausreichend zu trüben. Sie sind schwer zu handhaben und schränken die Möglichkeiten zur Durchführung komplizierter Eingriffe stark ein, so dass sie nur für elektive, nicht-interventionelle Eingriffe geeignet sind. Neu aufkommende perkutane Technologien wie elektrophysiologische Untersuchungen und Ablation, Valvuloplastie, Klappenreparatur, Aneurysmareparatur, Eingriffe bei angeborenen Läsionen und Septumdefektverschlüsse erfordern einen femoralen Zugang. In bestimmten Fällen bietet der Zugang über die Radialarterie mehrere Vorteile, die im Hinblick auf Komplikationen an der Zugangsstelle, die Entlassung des Patienten und die Verringerung der Krankenhauskosten sehr attraktiv sind. Die Verringerung von Blutungskomplikationen in jeder Herzkatheterabteilung kann nicht nur durch die Einführung eines transradialen Programms erreicht werden, sondern auch durch die Anwendung von Methoden zur Verringerung der Anzahl unbeabsichtigter Stiche und durch die Beurteilung der Punktionsstelle am Ende des Eingriffs im Hinblick auf ein angemessenes Hämostasemanagement und die Patientenversorgung nach dem Eingriff. Die Nutzung aller verfügbaren Zugänge optimiert die Fähigkeit eines effizienten Herzkatheterlabors, sichere, effektive und moderne Katheterisierungen durchzuführen. Die Autoren können unter [email protected] kontaktiert werden. Der Artikel wurde von Mitgliedern des Redaktionsausschusses von Cath Lab Digest einer Doppelblindprüfung unterzogen.Referenzen1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Koronarangiographie mit 4 oder 6 französischen Diagnosekathetern. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Techniken und Katheter. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomisierter Vergleich der schnellen Ambulanz mit radialem, 4-französischem femoralem Zugang oder femoralem Zugang mit AngioSeal-Verschluss. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. 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