Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic keratoconjunctivitis. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidemische Keratokonjunktivitis
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratokonjunktivitis durch Adenovirus

Hintergrund

Die epidemische Keratokonjunktivitis (EKC) ist eine hochansteckende virale Bindehautentzündung. Sie wird durch eine Gruppe von Viren verursacht, die als Adenoviren bekannt sind und neben Infektionen der Augenoberfläche auch für Infektionskrankheiten des Magen-Darm-Trakts und der Atemwege verantwortlich sind, wie z. B. das Erkältungsvirus. Die Adenovirus-Serotypen 8, 19 und 37 werden häufig mit EKC in Verbindung gebracht.

Bindehautentzündung (Konjunktivitis) bezeichnet die Entzündung der Bindehaut, einer Membran, die die Lederhaut und die Innenseite der Augenlider bedeckt. Die Entzündung führt zu einer rosa oder roten Färbung des Auges, weshalb die Krankheit auch als „rosa Auge“ bezeichnet wird.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

Die Entwicklung einer Hornhautentzündung, der Keratitis, unterscheidet die epidemische Keratokonjunktivitis von anderen Formen der Bindehautentzündung und tritt in der Regel nach dem vierten Tag nach dem ersten Auftreten der Symptome auf. Sie kann sich zu einer fokalen epithelialen Keratitis entwickeln, und die daraus resultierenden Läsionen können bis zu zwei Wochen andauern. Nach diesem Zeitraum können sich unter den Läsionen subepitheliale Infiltrate bilden (die vermutlich mit der Immunreaktion zusammenhängen). Diese können über Jahre hinweg bestehen bleiben und zu einer Verringerung der Sehschärfe führen.

Die epidemische Keratokonjunktivitis kann in schwereren Fällen auch eine membranöse oder pseudomembranöse Bindehautentzündung entwickeln und zur Vernarbung der Bindehaut und zur Bildung von Symblepharonen führen, bei denen das Augenlid an der Hornhaut haftet.

Klinische Fotos

Abbildung 1: Epiphora, Chemose und diffuses Erythem der bulbären Bindehaut bei einem Patienten mit EKC; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 2: Epiphora, Chemose und diffuses Erythem der bulbären Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, dargestellt unter stärkerer Vergrößerung; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 3: Erythem und Chemosis der bulbären Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, Blick auf den temporalen Teil der Bindehaut, während der Patient nasal blickt; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 4: Erythem und Chemose der bulbären Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, Blick auf den nasalen Teil der Bindehaut, während der Patient zeitlich nach vorne schaut; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 5: Follikuläre Reaktion der palpebralen Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, oberes Augenlid umgestülpt; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 6: Follikuläre Reaktion der palpebralen Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, Ansicht bei umgeschlagenem Oberlid; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 7: Erythem der palpebralen Bindehaut bei einem Patienten mit EKC, Ansicht bei umgeschlagenem Unterlid; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für ophthalmologische Bildgebung der UNC.

Abbildung 8: Tastbarer präaurikulärer Lymphknoten (Bereich zwischen den Pfeilen) bei einem Patienten mit EKC, Ansicht des nicht identifizierten linken Gesichts; klinisches Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Couser.

Diagnose

Die Diagnose der epidemischen Keratokonjunktivitis wird in der Regel anhand der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung anhand der bekannten Anzeichen und Symptome gestellt. Die körperliche Untersuchung wird mit einer Spaltlampe durchgeführt; wenn keine Spaltlampe zur Verfügung steht, kann auch eine Taschenlampe ausreichen. Diese Methoden können jedoch zu einer ungenauen Diagnose führen, denn es hat sich gezeigt, dass die Anzeichen und Symptome der Bindehautentzündung eher unspezifisch sind und es schwierig machen, die genaue Ursache oder Art der Krankheit zu bestimmen. Die Art des Ausflusses ist eines der Hauptmerkmale zur Unterscheidung der verschiedenen Arten von Bindehautentzündungen. Virale Konjunktivitis neigt zu wässrigem Ausfluss, während bakterielle Konjunktivitis zu eitrigem Ausfluss neigt, obwohl dies, wie erwähnt, keine Garantie für die Art der Konjunktivitis ist.

Von den verfügbaren Testmethoden werden am häufigsten Zellkulturen und Immuntests verwendet. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist eine weitere Methode, die sich als genauer erwiesen hat als die Kombination aus Zellkultur und Immunoassay. Diese Diagnosemethoden sind jedoch teuer und für die meisten ambulanten Einrichtungen nicht ohne Weiteres verfügbar.

In Office Point of Care Testing

Der RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) wurde 2006 von der FDA als antigenbasierter Immunoassay für die Diagnose von Adenovirus-Infektionen zugelassen. Der AdenoPlus ist das verbesserte Gerät der zweiten Generation von RPS, das 2012 von der FDA zugelassen wurde und innerhalb von 10 Minuten ein Ergebnis liefert. Das AdenoPlus verwendet eine direkte Probenahme von Tränen und eine Mikrofiltrationstechnologie zur Verbesserung der Empfindlichkeit. 2013 veröffentlichten Sambursky et al. die Ergebnisse einer prospektiven, sequenziellen, maskierten, multizentrischen klinischen Studie mit 128 Patienten mit klinisch diagnostizierter adenoviraler Konjunktivitis, in der die Sensitivität und Spezifität des AdenoPlus mit CC-IFA und PCR verglichen wurde. Die Studie zeigte, dass AdenoPlus eine Sensitivität und Spezifität von 90 % bzw. 96 % im Vergleich zu CC-IFA und von 85 % bzw. 98 % im Vergleich zu PCR aufweist. Im Vergleich zu CC-IFA und PCR betrugen die Sensitivität und Spezifität 93 % bzw. 98 %.

Im Jahr 2015 berichteten Kam et al. ebenfalls über eine hohe Spezifität von AdenoPlus, aber eine viel geringere Sensitivität als zuvor veröffentlicht (39,5 % gegenüber PCR). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die PCR ein empfindlicherer Test ist und der Einsatz des AdenoPlus daher auf diagnostisch schwierige Fälle beschränkt werden sollte.

Vorteile der In-Office-Tests auf Adenoviren

Angesichts der hochansteckenden Natur der adenoviralen Konjunktivitis kann eine Verzögerung der Diagnose zu einer unnötigen Isolierung oder empirischen antibakteriellen oder antiviralen Therapie führen. Da das AdenoPlus das Vorhandensein von Viruspartikeln nachweist, können die Ergebnisse mit der Infektiosität der Krankheit korrelieren und so den Patienten eine schnellere Rückkehr zur Schule und zur Arbeit ermöglichen, wenn das Virus nicht mehr nachweisbar ist. In einer Kostenwirksamkeitsstudie wurde gezeigt, dass durch den Einsatz des RPS Adeno Detector 429,4 Millionen Dollar eingespart und 1,1 Millionen Fälle von unangemessenem Antibiotikaeinsatz vermieden werden können.

Darüber hinaus könnte die Möglichkeit, eine adenovirale Infektion zu bestätigen, die Untersuchung und den Einsatz neuartiger Therapien für adenovirale Infektionen wie Ganciclovir, Povidon-Jod, N-Chlortaurin und Cyclosporin A ermöglichen.

Behandlung

• Epidemische Keratokonjunktivitis verschwindet in der Regel von selbst und es gibt keine wirksame Behandlung. Antivirale Medikamente haben sich bei viraler Konjunktivitis, insbesondere bei den für die epidemische Keratokonjunktivitis verantwortlichen Adenoviren, nicht als wirksam erwiesen. In schweren Fällen werden häufig topische Kortikosteroide verschrieben, die zwar zur Linderung der entzündungsbedingten Symptome beitragen, aber die Genesungszeit nicht wesentlich verkürzen. Einige Studien haben sogar gezeigt, dass der Einsatz von Kortikosteroiden die Krankheitsdauer verlängern kann, da sie die Beseitigung des Adenovirus durch das Immunsystem hemmen und die Replikation des Virus fördern.

• Andere Methoden konzentrieren sich auf die Linderung der Symptome. Dazu gehören kalte Kompressen, künstliche Tränen und topische zykloplegische Medikamente zur Linderung erheblicher Beschwerden der Photophobie.

• Povidon-Jod ist ein desinfizierendes und antiseptisches Mittel, das möglicherweise eine wirksame Behandlung darstellen könnte. Es sind weitere Studien erforderlich, um seine Verwendung bei der Behandlung dieser Erkrankung zu bewerten.

Epidemiologie/Prävention

Die epidemische Keratokonjunktivitis ist eine hochgradig ansteckende Krankheit, und da es noch keine wirksame Behandlung gibt, ist Prävention die beste Methode zur Bekämpfung der Krankheit. Das Virus kann durch den Kontakt mit infizierten Oberflächen oder Gegenständen übertragen werden. Ein Patient kann die Krankheit verbreiten, indem er seine Augen berührt oder reibt und dann einen anderen Gegenstand berührt. Gegenstände, die mit den Augen in Berührung kommen (z. B. Kosmetika), sollten nicht mit anderen geteilt oder in Kontakt gebracht werden. Eine Person kann noch zwei Wochen oder länger nach dem Auftreten der ersten Symptome ansteckend sein, was bei der Entscheidung, ob sie zur Arbeit oder in die Schule zurückkehren darf oder nicht, berücksichtigt werden sollte.

Die Arztpraxis oder das Krankenhaus ist häufig der Ausgangspunkt für viele EKC-Ausbrüche, und die Präventionsmaßnahmen sollten an diesen Orten gründlich durchgeführt werden. Dazu gehören Schritte wie die Verwendung von Einweginstrumenten und -werkzeugen, das Tragen von Handschuhen und die Verwendung von Einwegabdeckungen für Instrumente, die nicht routinemäßig entsorgt werden können. Es gibt unterschiedliche Richtlinien für die Reinigung von Instrumenten (z. B. Tonometern). Studien haben gezeigt, dass Reinigungsmittel wie Wasserstoffperoxid und Isopropylalkohol unterschiedlich wirksam sind, wenn es um die Beseitigung von Adenoviren geht. Da es keine allgemeingültigen Richtlinien gibt, wurde vorgeschlagen, die Reinigungsprotokolle der Instrumentenhersteller zu befolgen.

Zusätzliche Ressourcen

• Pogoreic, Deanna. „Dieses Unternehmen verwandelte eine Technologie, die zum Aufspüren von Sprengstoffen verwendet wird, in einen Schnelltest für virale Bindehautentzündung“. Medcity News. October 24, 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Über Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

1. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Accessed June 28, 2019.
2. Adenovirus-assoziierte epidemische Keratokonjunktivitis-Ausbrüche – vier Staaten, 2008-2010, Weekly, August 16, 2013, 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Bawazeer, Ahmed. Epidemische Keratoconjunctivitis. Medscape. March 20, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
4. Adenoviren. Centers for Disease Control and Prevention. December 27, 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
5. 5.0 5.1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
6. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Prospects for adenoviral antivirals. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
7. 7.0 7.1 Boyd, Kierstan. Conjunctivitis (Bindehautentzündung): What is Pink Eye? eyeSmart, American Academy of Ophthalmology. February 1, 2014. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
8. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. „Epidemic Keratoconjunctivitis: Die aktuelle Situation und Empfehlungen zur Prävention und Behandlung“. Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22 Mar. 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Epidemische Keratoconjunctivitis: Ein Überblick über die aktuellen Konzepte der Behandlung. Zeitschrift für Optometrie: Peer-reviewed journal of the Spanish General Council of Optometry. Band 06. Num 02. April 2013-June 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
10. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. Ein genauerer Blick auf die Hornhautentzündung. Überprüfung von Hornhaut & Kontaktlinsen. November 15, 2012. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
11. symblepharon. (n.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8. Auflage. (2009). Retrieved February 15 2015 from http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: Eine systematische Überprüfung von Diagnose und Behandlung. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
13. Sambursky, Robert, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmologie 113.10 (2006): 1758-1764.
14. Sambursky, Robert, et al. Sensitivität und Spezifität eines Point-of-Care-Matrix-Metalloproteinase-9-Immunoassays zur Diagnose von Entzündungen im Zusammenhang mit dem trockenen Auge. JAMA Ophthalmology 131.1 (2013): 24-28.
15. Kam, KY Ronald, et al. „Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: a diagnostic accuracy study.“ British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
16. Udeh, Belinda L., John E. Schneider, und Robert L. Ohsfeldt. „Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis“. The American Journal of the Medical Sciences 336.3 (2008): 254-264.
17. Tabbara KF, et al. Ganciclovir effects in adenoviral keratoconjunctivitis. Poster B253. Präsentiert bei ARVO; Fort Lauderdale, Florida. 2001.
18. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
19. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Viruzidal mechanism of action of NVC-422, a novel antimicrobial drug for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
20. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topical cyclosporine A inhibits subepithelial immune infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models. Cornea 2005;24:86-91
21. Epidemic Keratoconjunctivitis. New South Wales Health. July 1, 2012. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
22. Grzybowski A, et al. The use of povidone-iodine in ophthalmology – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
23. Pepose JS, et al. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Clinical Trial. PMID 29787732