Epidurales Hämatom

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient ein epidurales Hämatom hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?

Epidurales Hämatom (EDH) ist eine intrakranielle Blutung zwischen der äußeren Membran des Gehirns (Dura mater) und dem Schädel, die in der Regel durch ein Trauma verursacht wird. Am häufigsten wird das Hämatom durch eine Verletzung der Meningealarterien oder ihrer Äste verursacht. Bei Kindern sind jedoch venöse Blutungen aus Schädelfrakturen in Bereichen mit schnellem Knochenwachstum die wahrscheinlichste Ursache.

Typische Lokalisationen bei Kindern sind frontal, parieto-okzipital und hintere Fossa. Die klinischen Anzeichen variieren je nach Alter des Kindes. Klassische Symptome sind eine anfängliche Bewusstseinsminderung, die durch das eigentliche Trauma verursacht wird, gefolgt von einem symptomfreien Intervall. Da sich Blut im Epiduralraum ansammelt, kann sich der Zustand des Kindes rasch verschlechtern. Die Computertomographie (CT) zeigt typischerweise eine bikonvexe und hyperdichte Läsion, die durch Nahtlinien begrenzt ist und oft mit einer Mittellinienverschiebung einhergeht.

Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um eine neurologische Verschlechterung und nachfolgende Defizite zu vermeiden.

Epidurale Hämatome treten am häufigsten nach einem Kopftrauma auf, das einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust oder ein Koma verursachen kann. Das Trauma betrifft häufig den Schläfenlappen und führt zum Einreißen der mittleren Hirnhautarterie; es kann auch durch die Ruptur der vorderen Hirnhautarterie oder der duralen Venensinus entstehen. Die meisten Fälle gehen mit einer Schädelfraktur einher.

Die EDH kann mit einer vorübergehenden Bewusstseinsperiode, auch „luzides Intervall“ genannt, nach dem anfänglichen Bewusstseinsverlust aufgrund der primären Hirnverletzung einhergehen. Nach diesem „luziden Intervall“ kann eine rasche Verschlechterung aufgrund von Blutansammlungen zu Kopfschmerzen, Erbrechen, Schläfrigkeit, Verwirrung, Aphasie, Krampfanfällen und Hemiparese führen.

Wenn das Hämatom unbehandelt bleibt, können zu den möglichen Komplikationen ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP), eine ipsilaterale Pupillenerweiterung aufgrund der Kompression des Nervus oculomotorius und die Cushing-Reaktion gehören, die aus Hypotonie, unregelmäßiger Atmung und Bradykardie besteht. Eine EDH mit Beteiligung der hinteren Schädelgrube erhöht häufig den ICP, indem sie die Ausgänge des vierten Ventrikels verstopft und einen Hydrozephalus verursacht. Darüber hinaus kann auch eine kortikale Blindheit ein Symptom sein.

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

Subdurale Hämatome (SDH) sind aufgrund der langsameren venösen Blutung mit einem langsameren Beginn von EDHs verbunden. Klinische Anzeichen können innerhalb von Minuten auftreten oder sich bis zu 2 Wochen verzögern. Die Computertomographie (CT) des Kopfes zeigt eine hyperdichte, halbmondförmige Läsion bei akutem SDH.

Die Subarachnoidalblutung (SAH) kann mit unterschiedlichen Symptomen auftreten. Zu den charakteristischen Merkmalen gehören starke und plötzlich auftretende Kopfschmerzen, die oft als „schlimmste Kopfschmerzen meines Lebens“ beschrieben werden. Der Kopfschmerz kann mit einem kurzen Bewusstseinsverlust, Krampfanfällen, Übelkeit, Erbrechen oder Meningismus einhergehen. Im CT-Scan ist in über 90 % der Fälle Blut zu sehen, wenn die Bildgebung innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt wird.

Was hat diese Erkrankung zu diesem Zeitpunkt ausgelöst?

Epidurale Hämatome sind fast ausschließlich auf ein Kopftrauma zurückzuführen. Die höchste Inzidenz tritt bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Häufig ist der Schläfenlappen betroffen, wobei das Keilbein zertrümmert wird und die mittlere Hirnhautarterie beim Durchtritt durch das Foramen spinosum reißt. Dieser Riss führt zu einer Blutansammlung zwischen der Dura und dem Schädel. Das sich ausdehnende Hämatom ähnelt auf bildgebenden Untersuchungen einer bikonvexen Linse. Der durch die Blutansammlung steigende Hirndruck führt schließlich zu einer Hirnhernie und zum Tod, sofern die Kompression nicht chirurgisch gelöst wird.

Obwohl es sich in den meisten Fällen um eine arterielle Schädigung handelt, kann auch die Unterbrechung einer der dural-venösen Strukturen zu einer EDH führen. In diesem Fall kann die klinische Verschlechterung allmählich erfolgen, entsprechend einer langsameren Ansammlung von venösem Blut.

Eine nichttraumatische EDH ist sehr selten, und zu den möglichen Ursachen gehören Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen, epidurale Abszesse, hämorrhagische Tumore, Infektionen, Koagulopathien, angeborene Anomalien oder vaskuläre Fehlbildungen der Dura, Schwangerschaft, Sichelzellenanämie, systematischer Lupus erythematodes, Operationen am offenen Herzen, Paget-Krankheit des Schädels und Hämodialyse.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Zunächst sollte ein CT des Kopfes und/oder ein MRT des Gehirns durchgeführt werden. Eine Lumbalpunktion ist bei akuten Blutungen und erhöhtem Hirndruck kontraindiziert. Ergänzende Laboruntersuchungen sollten ein vollständiges Blutbild und ein Gerinnungsprofil umfassen. Diese Untersuchungen sind für die Behandlung der EDH unerlässlich.

Abhängig vom Einzelfall können verschiedene weitere Untersuchungen erforderlich sein. Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist ein nützliches Instrument zur Beurteilung des neurologischen Zustands des Patienten; bei Kindern im Alter von 2 Jahren und jünger wird darüber hinaus die pädiatrische GCS empfohlen.

Sind bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Die CT des Kopfes ist die am häufigsten eingesetzte bildgebende Untersuchung, um das Vorhandensein einer EDH festzustellen, da sie sowohl weithin verfügbar als auch zeitsparend ist. Epidurales Blut ähnelt in der Regel einer bikonvexen Linse aufgrund der festen duralen Befestigungen an den Schädelnähten (siehe Abbildung 1 und Abbildung 2). Gelegentlich können innerhalb einer EDH heterogene Herde von geringerer Intensität auftreten, die auf ein aktives Paravasat von Blut hinweisen und eine sofortige chirurgische Untersuchung erfordern.

Figure 1.

Figure 2.

Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.

Figure 3.

Figure 4.

The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. Eine einzelne CT-Schicht wird in C berücksichtigt, wenn die Blutungsfläche mehr als 75 % des Hämatoms in der für A verwendeten CT-Schicht beträgt; sie wird jedoch ausgeschlossen, wenn die Fläche weniger als 25 % der größten Blutungsfläche beträgt.

Die MRT des Gehirns kann ergänzend oder ersetzend eingesetzt werden. Die MRT ist am nützlichsten, um EDH am Scheitelpunkt zu erkennen. Das Erscheinungsbild einer EDH kann sich im Laufe der Zeit ähnlich wie bei einem parenchymalen Hämatom entwickeln. Ein akut gebildetes Blutgerinnsel ist auf einer T2-gewichteten MRT aufgrund des Vorhandenseins von Desoxyhämoglobin hypo-intensiv. In den folgenden Wochen baut sich das Desoxyhämoglobin zu Methämoglobin ab, das sowohl auf der T1- als auch auf der T2-gewichteten MRT hell erscheint. Nach mehreren Wochen, wenn nur noch Hämosiderinablagerungen vorhanden sind, wird das Blutgerinnsel auf der T1-gewichteten MRT unterintens.

Eine zerebrale Angiographie kann ebenfalls hilfreich sein, um abnormale Gefäßläsionen festzustellen.

Diagnosebestätigung

Wie bei jeder anderen Erkrankung sind eine gründliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung die entscheidenden Schritte, um eine genaue Diagnose zu stellen.

Zu den wichtigen Merkmalen in der Anamnese gehören Kopftrauma, Bewusstseinsverlust, veränderter mentaler Status (d. h. eine von den Eltern bemerkte Verhaltensänderung des Kindes), Kopfschmerzen, Erbrechen, Reizbarkeit und Blässe. Ein symptomfreies Intervall gefolgt von einer raschen klinischen Verschlechterung ist typisch für eine temporale EDH. Bei einer EDH mit Beteiligung der hinteren Schädelgrube können der abrupten Verschlechterung Schwindel und Koordinationsstörungen vorausgehen.

Bei der Untersuchung von Säuglingen im Alter von 12 Monaten und jünger kann ein Cephalohematom tastbar sein. Der Untersucher muss auch auf lateralisierende Zeichen wie Hemiparese, Halbseitenlähmung und Anisokorie (ungleiche Pupillen) achten. Die Cushing-Reaktion ist ein Zeichen für einen erhöhten Hirndruck und eine mögliche Hirnhernie.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient ein Epiduralhämatom hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

Sofortige Versorgung

Kinder, die sich mit einer EDH vorstellen, werden wie Traumapatienten behandelt, und die erste Beurteilung folgt der „ABC-Regel“ der fortgeschrittenen Trauma-Life-Support: Aufrechterhaltung der Atemwege mit Schutz der Halswirbelsäule, Atmung und Beatmung sowie Kreislauf mit Blutungskontrolle. Darüber hinaus werden Kinder mit einem GCS von 8 oder weniger und mit einer raschen Verschlechterung des mentalen Status intubiert und beatmet, um den pCO2-Wert zwischen 35 und 40 mmHg zu halten. Eine Flüssigkeitsreanimation kann erforderlich sein, um eine Hypotonie zu verhindern.

Darüber hinaus muss die Halswirbelsäule immobilisiert werden, während zusätzlicher Sauerstoff verabreicht wird, um die Sättigung über 95 Prozent zu halten. Bei Anzeichen einer Hernie und erhöhtem Hirndruck wird eine hyperosmolare Therapie mit Mannitol eingeleitet, während das Kopfende des Bettes in einem Winkel von 30 Grad angehoben wird. Bei Kindern, deren Hernienzeichen nicht auf Mannitol ansprechen, wird eine leichte Hyperventilation mit einem PaCO2-Wert von 30-35 mmHg empfohlen.

Zu den Anzeichen eines erhöhten ICP gehören ein veränderter mentaler Status, Krampfanfälle, Pupillenveränderungen und Erbrechen. Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen, gefolgt von Pupillenveränderungen und Bradykardie, sind bei Kindern ein Hinweis auf eine drohende transtentorielle Herniation. Eine Hernie durch das Foramen magnum geht mit Downbeat-Nystagmus, Bradykardie, Bradypnoe und Hypertonie einher.

Koagulopathien sollten mit Vitamin K, Protaminsulfat, gefrorenem Frischplasma, Thrombozytentransfusionen oder Gerinnungsfaktorkonzentraten behandelt werden.

Zu den Indikationen für eine chirurgische Entfernung zählen jede symptomatische EDH, eine rasche Verschlechterung der Bewusstseinslage, ein erhöhter Hirndruck, eine akute asymptomatische EDH, die röntgenologisch mehr als 1 cm an der tiefsten Stelle misst, Pupillenanomalien, Kleinhirnzeichen, Hemiparese und ein komatöser Zustand.

Langzeitpflege

Eine Nachuntersuchung des Kopfes mittels CT 4 bis 6 Wochen nach der chirurgischen Entfernung wird dringend empfohlen, um Restblutungen oder erneute Blutungen festzustellen. Kinder ohne nachfolgende neurologische Defizite können innerhalb dieses Zeitraums wieder in die Schule gehen. Je nach Alter des Kindes und Ausmaß des Knochenschadens sind Kontaktsportarten erlaubt, wenn der Knochen ausreichend verheilt ist.

Bei Kindern mit verbleibenden neurologischen Defiziten sind berufsbezogene und physikalische Therapien angezeigt. Bei Kindern mit Eisenmangelanämie aufgrund des Blutverlustes wird eine Eisensupplementierung empfohlen.

Welche Folgen kann ein Epiduralhämatom haben?

Zu den prognostischen Faktoren, die mit einer guten neurologischen Erholung nach der chirurgischen Entfernung eines EDH in Verbindung gebracht werden, gehören ein kurzes Zeitintervall zwischen dem Auftreten der neurologischen Symptome und der chirurgischen Entfernung, ein hoher GCS-Wert bei der Vorstellung und das Fehlen von Begleitläsionen wie Pupillenveränderungen oder subduralen Hämatomen.

Kinder unter 5 Jahren weisen eine geringere Morbidität und Mortalität bei EDH auf als ältere Kinder oder Erwachsene, da ihre Schädelnähte flexibler sind und eine sich ausdehnende EDH aufnehmen können. Die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit EDH in der pädiatrischen Bevölkerung liegt bei 2 bis 6 %, ist jedoch bei Kindern, die sich mit einem „luziden Intervall“ vorstellen, höher, da diese scheinbare Verbesserung eine genaue Diagnose und endgültige Behandlung verzögern kann.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

EDH tritt bei etwa 1-3 % der geschlossenen Kopfverletzungen in der pädiatrischen Bevölkerung auf. Männer sind mindestens doppelt so häufig betroffen. Die Ätiologie variiert je nach Alter. Bei Neugeborenen ist eine EDH selten, kann aber mit einer Zangengeburt oder einer Vakuumextraktion in Verbindung gebracht werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist ein Aufprall mit geringer Geschwindigkeit (z. B. ein Sturz) die häufigste Verletzungsursache. Kindesmisshandlung macht 6 bis 18 % der Fälle aus. Bei älteren Kindern sind Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen die Hauptursache für EDH.

Wie in der Monroe-Kellie-Doktrin beschrieben, kann sich das Gesamtvolumen des intrakraniellen Kompartiments innerhalb des starren Schädels mit geschlossenen Nähten nicht verändern. Der Druck innerhalb des Schädelgewölbes hängt direkt vom Volumen und der Compliance des Hirnparenchyms, der Liquorflüssigkeit (CSF) und des Blutes ab. Bei einer expandierenden EDH werden das Hirnparenchym, der Liquor und das venöse Blut verdrängt. Dieser Masseneffekt kann schließlich zu einer Hirnhernie durch das Foramen magnum führen, die tödlich endet.

Diese Pathophysiologie gilt möglicherweise nicht für Kleinkinder, deren Schädelnähte bis zum Alter von 18 Monaten offen bleiben und deren Subarachnoidal- sowie Extrazellularräume relativ groß sind; daher können sie eine expandierende EDH besser tolerieren als ältere Kinder und Erwachsene. Aufgrund dieser Fähigkeit zu großvolumigen intrakraniellen Blutungen können junge Kinder anämisch werden, bevor sie Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) aufweisen.

Spontan gebildete EDH sind selten. In der pädiatrischen Population gehören zu den möglichen Ursachen Mittelohr- oder Nasennebenhöhleninfektionen, Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen (z. B. ventrikuläre Shuntanlage), leichte Kopftraumata bei Kindern mit Koagulopathien wie Hämophilie oder Thrombozytopenie, invasive Schädeltumore wie Langerhans-Zell-Histiozytose oder Metastasen eines soliden Tumors im Schädel sowie Sichelzellenanämie mit Schädelinfarkt.

Weitere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung hilfreich sein können.

Kinder mit einem EDH in einer akuten Situation, mit einem GCS von 12 oder niedriger, müssen von einem Neurochirurgen untersucht werden, um das Kind für einen chirurgischen Eingriff zu beurteilen.

Wie kann ein Epiduralhämatom verhindert werden?

Schutzmaßnahmen zur Vorbeugung von Kopftraumata umfassen Helme in der Leichtathletik und im Radsport, die Verwendung von Autositzen und Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit, die die Verantwortung der Eltern und anderer Kinderbetreuer zur Vorbeugung von nicht unfallbedingten missbräuchlichen Kopfverletzungen hervorheben.

Was ist die Evidenz?

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