Abstract
Einführung. Adipositas der Klasse 3 () ist weltweit ein wachsendes Gesundheitsproblem, das mit einer beträchtlichen Komorbidität einschließlich Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) einhergeht. Das multidisziplinäre medizinische Management von Adipositas kann bei T2DM aufgrund der möglichen Gewichtszunahme durch Medikamente wie Sulfonylharnstoffe und Insulin schwierig sein. Neuere gewichtsneutrale/abnehmende Diabetesmedikamente können jedoch eine zusätzliche Gewichtsabnahme unterstützen. Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse der Gewichtsabnahme bei Patienten mit und ohne T2DM zu vergleichen und bei Patienten mit T2DM die Diabetes-Ergebnisse und die Veränderung der Medikation nach 6 Monaten zu vergleichen. Methoden. Eingeschlossen wurden alle Patienten mit und im Alter von ≥18 Jahren, die zwischen März 2018 und März 2019 an einem multidisziplinären Gewichtsmanagement-Stoffwechselprogramm in einer öffentlich finanzierten Krankenhausklinik in Sydney teilnahmen. Die Daten wurden aus den klinischen und elektronischen Aufzeichnungen der Patienten bei Studienbeginn und nach 6 Monaten erhoben. Ergebnisse. Von den 180 Patienten, die in das Programm eintraten, hatten 53,3 % bei Studienbeginn einen T2DM. Es gab keinen Unterschied in der prozentualen Gewichtsabnahme zwischen den Patienten mit und ohne T2DM ( vs. , ). Darüber hinaus profitierten die T2DM-Patienten von einer 0,47%igen Senkung des HbA1c-Wertes () und einer Verringerung der Anzahl der Medikamente vom Ausgangswert bis zu 6 Monaten (/Patient vs. /Patient, ). T2DM-Patienten, die mit gewichtsneutralen/gewichtsverringernden Medikamenten in das Programm starteten, verloren mehr Gewicht als diejenigen, die mit gewichtssteigernden Medikamenten starteten ( vs. , ). Schlussfolgerungen. Patienten mit Fettleibigkeit der Klasse 3 hatten in diesem Programm nach 6 Monaten einen signifikanten Gewichtsverlust. Patienten mit T2DM zu Beginn des Programms hatten nach 6 Monaten einen vergleichbaren Gewichtsverlust, eine signifikante Verbesserung der glykämischen Kontrolle und eine Verringerung der Diabetes-Medikamentenbelastung. Darüber hinaus verloren Patienten mit T2DM, die mit gewichtsneutralen/abnehmenden Medikamenten begonnen wurden, signifikant mehr Gewicht als diejenigen, die mit gewichtssteigernden Medikamenten begannen, und diese Medikamente sollten bei Adipositas der Klasse 3 und komorbidem T2DM bevorzugt eingesetzt werden.
1. Einleitung
Fettleibigkeit, definiert als Body-Mass-Index, ist ein wachsendes Gesundheitsproblem: Mehr als ein Drittel der Weltbevölkerung ist übergewichtig oder fettleibig, und dieser Anteil wird bis 2030 voraussichtlich auf über 50 % ansteigen. Die Prävalenz von Fettleibigkeit der Klasse 3 () ist zwischen 2000 und 2012 um schätzungsweise 76,5 % sprunghaft angestiegen und steht in engem Zusammenhang mit einer erhöhten Sterblichkeit. Adipositas geht mit einer erheblichen medizinischen Komorbidität einher, darunter Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), obstruktive Schlafapnoe (OSA), gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD), Krebs und Arthritis. T2DM ist bei Adipositas der Klasse 3 stark verbreitet; eine Studie berichtet von 15,5 % bzw. 20,5 % T2DM-Neudiagnosen bei Patienten mit einem BMI von 40-49,9 kg/m2 bzw. ≥50 kg/m2 . Komplikationen von T2DM machen einen großen Teil der wirtschaftlichen Belastung durch Komorbidität aus, da sie sowohl in Ländern mit niedrigem Einkommen als auch in Industrieländern große wirtschaftliche Auswirkungen haben und 1,8 % des weltweiten BIP ausmachen (Prognosen zufolge wird dieser Anteil bis 2030 auf 2,2 % steigen). Darüber hinaus wirken sich die Komplikationen von T2DM nachteilig auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität aus.
Fettleibigkeit der Klasse 3 und T2DM sind durch mehrere pathophysiologische Mechanismen miteinander verbunden, darunter Insulinresistenz, entzündliche Zytokine, veränderter Fettstoffwechsel und andere zelluläre Prozesse. T2DM und Adipositas bergen ein additives Risiko, da Patienten mit T2DM mit steigendem BMI ein höheres Risiko haben, eine kardiovaskuläre Erkrankung (CVD) zu entwickeln. In ähnlicher Weise sind die Verbesserung von Adipositas und T2DM eng miteinander verbunden, da ein Gewichtsverlust von 5-10 % bei T2DM nachweislich zu einer Senkung des HbA1c-Wertes um 0,6-1 % und anderen metabolischen Vorteilen führt. Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse der DiRECT-Studie, bei der Lebensstilmaßnahmen für T2DM eingesetzt wurden, eine klare Korrelation zwischen Gewichtsabnahme und Remission bei neu aufgetretenem T2DM, wobei 86 % derjenigen, die nach einem Jahr ≥15 kg abgenommen hatten, eine Remission erreichten.
Die bariatrische Chirurgie hat sich als sehr wirksam für die Gewichtsabnahme bei Adipositas der Klasse 3 erwiesen, wobei eine beträchtliche Anzahl auch eine T2DM-Remission erreichte. Das Angebot an bariatrischen Operationen ist jedoch begrenzt und kann derzeit das Ausmaß der Adipositas-Epidemie nicht vollständig abdecken. Darüber hinaus erfordert die Feststellung der Eignung für einen chirurgischen Eingriff eine komplexe, multidisziplinäre Beurteilung unter Berücksichtigung der erheblichen postoperativen Anforderungen. Daher entscheiden sich viele Patienten für nicht-chirurgische Gewichtsreduzierungsprogramme, die eine medizinische Behandlung und ein Lebensstilmanagement umfassen, auch wenn die Ergebnisse der Gewichtsreduzierung nicht so beeindruckend sind. Die Look-AHEAD-Studie zeigte einen signifikanten Gewichtsverlust von 6 % in der Gruppe mit intensiver Lebensführung nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9,6 Jahren, obwohl sie wegen fehlender Hinweise auf einen kardiovaskulären Nutzen vorzeitig abgebrochen wurde. Ein multidisziplinäres medizinisches Management, das auch eine Änderung des Lebensstils einschließt, kann bei stark adipösen Menschen nachweislich zu einem kurzfristigen Gewichtsverlust und einer Remission von T2DM führen. Die Pharmakotherapie der Adipositas hat sich in Studien mit kurzen Nachbeobachtungszeiten (12-18 Monate) als bescheiden wirksam erwiesen, wobei die Studienpopulationen jedoch nicht auf Adipositas der Klasse 3 beschränkt waren.
Körperliche Aktivität ist ebenfalls ein wichtiger Aspekt der Behandlung von Adipositas und T2DM. Bei Patienten mit T2DM, die sich zumindest mäßig körperlich betätigten, war die Gesamtmortalität nachweislich geringer als bei Patienten, die sich nicht oder nur wenig körperlich betätigten. Es hat sich gezeigt, dass sich die körperliche Leistungsfähigkeit von Patienten mit Adipositas der Klasse 3 verbessert, die an unserem multidisziplinären Programm teilgenommen haben, das betreutes Training beinhaltet. Allerdings scheinen Patienten mit Adipositas der Klasse 3 mehr Hindernisse für körperliche Betätigung zu haben als Patienten ohne Adipositas der Klasse 3, und die Patienten lehnen die Teilnahme an überwachten Bewegungsprogrammen möglicherweise ab.
Das Ziel der Pharmakotherapie bei der Behandlung von T2DM und komorbider Adipositas der Klasse 3 sollte über die Kontrolle des Blutzuckerspiegels hinaus auf das Gewichtsmanagement ausgedehnt werden. Leider kann es schwierig sein, glykämische Kontrolle und Gewichtskontrolle in Einklang zu bringen. Viele herkömmliche Diabetesmedikamente, die bei T2DM eingesetzt werden, wie Sulfonylharnstoffe, Pioglitazon und Insulin, können eine Gewichtszunahme verursachen. Glücklicherweise können die neueren Natrium-Glukose-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT-2) und Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)-Agonisten die Gewichtsabnahme fördern, während Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-Inhibitoren gewichtsneutral sind. In einer kürzlich durchgeführten Studie zeigten Aldekhail et al., dass Patienten mit Adipositas der Klasse 3 und T2DM in einem Gewichtsreduktionsprogramm, denen gewichtsneutrale/abnehmende Diabetesmedikamente verschrieben wurden, mehr Gewicht verloren als diejenigen, denen gewichtssteigernde Medikamente verschrieben wurden.
In Australien haben 31,3 % der Erwachsenen Adipositas und 3 % Adipositas der Klasse 3 . Der Zugang zu bariatrischen Operationen ist im öffentlichen Krankenhaussystem sehr begrenzt, >90 % der Operationen werden privat finanziert. Lih et al. zeigten, dass ein neuartiges, multidisziplinäres metabolisches Rehabilitationsprogramm (MRP) bei Adipositas der Klasse 3 und T2DM einen größeren Gewichtsverlust und eine stärkere Senkung des HbA1c-Wertes erzielen kann als die übliche Behandlung in einer Diabetes-Ambulanz. Daher sollten in dieser explorativen Beobachtungsstudie die kurzfristigen Ergebnisse der Gewichtsabnahme und der Blutzuckerkontrolle in einer ähnlichen multidisziplinären Stoffwechselklinik bewertet werden, die Patienten mit Adipositas der Klasse 3 aufnimmt, deren primäres Ziel die Gewichtsabnahme ist.
Insbesondere wollten wir die folgenden Forschungsfragen beantworten:(1)Beeinflusst der T2DM-Status bei Studienbeginn die Gewichtsabnahme nach 6 Monaten?(2) Hat sich bei Patienten mit T2DM zu Beginn der Studie die glykämische Kontrolle verbessert und hat sich die Einnahme von Diabetesmedikamenten nach 6 Monaten verringert?(3) War die Klasse der Diabetesmedikamente bei Patienten mit T2DM zu Beginn der Studie mit einem größeren Gewichtsverlust nach 6 Monaten verbunden?
2. Materialien und Methoden
Diese Studie wurde in einer öffentlich finanzierten, krankenhausbasierten, multidisziplinären Stoffwechselklinik im Großraum Sydney durchgeführt. Alle teilnehmenden Patienten waren über 18 Jahre alt, hatten einen BMI ≥40 kg/m2 und mindestens eine gewichtsbedingte medizinische Komorbidität, am häufigsten T2DM oder nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD). Die Komponenten der Metabolic Clinic wurden bereits von Atlantis et al. ausführlich beschrieben. Kurz gesagt bietet das Programm einen multidisziplinären Ansatz, an dem Endokrinologen, ein Gastroenterologe, Diätassistenten, ein Psychiater, Psychologen, Physiotherapeuten und eine spezialisierte Krankenschwester beteiligt sind. Jeder Patient nimmt an zwei Gruppenschulungen teil, bevor er seinen ersten Arzttermin wahrnimmt. Alle Patienten werden von einem Psychologen und einem Diätassistenten betreut, die Diabetiker von einer Diabetesberaterin (Fachkrankenschwester). Je nach klinischem Bedarf und Verfügbarkeit werden die Patienten dann alle 6-12 Wochen untersucht. Die Pharmakotherapie zur Behandlung von Fettleibigkeit wird im Rahmen des Stoffwechselprogramms nur in sehr begrenztem Umfang eingesetzt, da keiner der Wirkstoffe in Australien durch das Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) subventioniert wird. Darüber hinaus wird allen Patienten die Möglichkeit geboten, vor Ort an Gruppenübungen teilzunehmen, die von einem Physiotherapeuten betreut werden. Die Patienten wurden ermutigt, mindestens 3 Sitzungen pro Woche zu besuchen, und konnten auf Wunsch auch mehr besuchen. Etwa die Hälfte der Patienten im Programm entscheidet sich für die Teilnahme an den Bewegungskursen.
Alle Patienten, die zwischen März 2018 und März 2019 zum ersten Mal in das Programm aufgenommen wurden und mindestens einen Arzttermin wahrgenommen haben, wurden in diese Studie aufgenommen. Die Trainingsteilnahme wurde erfasst, wenn die Patienten während des 6-monatigen Nachbeobachtungszeitraums drei oder mehr Kurse besuchten. Eine detaillierte Anamnese und Bluttests wurden bei allen Patienten zu Beginn und nach 6 Monaten im Rahmen der Routineversorgung erhoben. Patienten, die zu Beginn der Studie eingeschlossen waren, wurden zwischen 4 und 8 Monaten nachbeobachtet, um die Daten möglichst zeitnah zur 6-monatigen Nachbeobachtungszeit zu erfassen. Die elektronischen und papiergebundenen Aufzeichnungen wurden überprüft, um demografische Angaben und die Krankengeschichte einschließlich Anthropometrie, Medikamente und Blutbefunde zu erhalten.
Die Verschreibung von Diabetesmedikamenten wurde in gewichtsneutrale/abnehmende und gewichtszunehmende Medikamente eingeteilt, wie zuvor in Aldekhail et al. beschrieben. Die gewichtsneutrale/abnehmende Klasse setzte sich aus Patienten zusammen, die nur Metformin oder Metformin in Kombination mit einem SGLT-2-Hemmer, einem DPP-4-Hemmer oder einem GLP-1-Agonisten erhielten. Die Klasse der Medikamente zur Gewichtszunahme setzte sich aus Patienten zusammen, die einen Sulfonylharnstoff, Pioglitazon oder eine beliebige Kombination von Medikamenten einschließlich Insulin erhielten. Patienten, denen eine Kombination aus zwei Medikamentenklassen verschrieben wurde, wurden als Patienten mit gemischten Gewichtseffekten eingestuft. Der Begriff „Diabetes-Basismedikamente“ bezeichnet die Medikamente, die den Patienten vor Eintritt in die multidisziplinäre Klinik verschrieben wurden. Diese Studie konzentrierte sich jedoch auf den Vergleich der Unterschiede in den Ergebnissen nach 6 Monaten für diejenigen, die während ihrer Zeit im Programm mit der gewichtszunehmenden Klasse von Diabetesmedikamenten begonnen hatten, im Vergleich zu den Patienten, die mit der gewichtsneutralen/abnehmenden Klasse von Medikamenten begonnen hatten.
Die Studie wurde vom South West Sydney Local Health District (SWSLHD) Quality Improvement Committee (Referenz: CT22_2018) genehmigt, wie von der SWSLHD Health Research Ethics Committee.
2.1. Datenanalyse
Die Ergebnisse wurden als Prozentsätze und angegeben. Die Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen zwischen den Gruppen wurden für die Patienten, die die 6-monatige Nachbeobachtung abgeschlossen hatten, mithilfe des Tests für unabhängige Stichproben für kontinuierliche Variablen und des Chi-Quadrat-Tests von Pearson für kategorische Variablen bewertet. Der Gewichtsverlust wurde in Prozent des Körpergewichtsverlustes umgerechnet. Der Gewichtsverlust nach 6 Monaten wurde mit gepaarten Tests für T2DM- und Nicht-T2DM-Patienten ausgewertet. Der Vergleich des mittleren prozentualen Gewichtsverlusts und des Anteils, der ≥5% des Körpergewichts zwischen T2DM- und Nicht-T2DM-Patienten verloren hat, wurde mit Hilfe von Tests für unabhängige Stichproben bzw. Pearson’s Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Nur für Patienten mit T2DM zu Beginn der Studie wurden Tests mit gepaarten Stichproben und McNemar-Tests verwendet, um die Veränderung der kontinuierlichen bzw. kategorialen Variablen über 6 Monate zu bewerten. Unabhängige Stichproben-Tests wurden durchgeführt, um die Unterschiede beim mittleren prozentualen Gewichtsverlust und bei den Änderungen in der Verschreibung von Diabetes-Medikamenten zu bewerten. wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 26 durchgeführt.
3. Ergebnisse
Insgesamt 180 Patienten nahmen von März 2018 bis März 2019 an mindestens einem Arzttermin teil, wobei 82 % der Patienten zur Nachuntersuchung nach 6 Monaten erschienen, wie in Abbildung 1 dargestellt. Für 92 % der Patienten, die zu Beginn der Studie teilnahmen, lagen Bluttestergebnisse vor. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen dem Anteil der Patienten, die zur Nachuntersuchung verloren gingen, bei Patienten mit oder ohne T2DM bei Studienbeginn (13,5 % vs. 23,3 %, ), wie in Abbildung 1 dargestellt. Die Patienten, bei denen die Nachbeobachtung abgebrochen wurde, waren jünger (Durchschnittsalter Jahre vs. Jahre, ) und hatten weniger Bluthochdruck (45,5 % vs. 69,4 %, ), weniger Dyslipidämie (45,5 % vs. 65,3 %, ) und weniger kardiale Ereignisse in der Vorgeschichte (0 vs. 20,4 %) im Vergleich zu den Ausgangscharakteristika der Patienten, die nach 6 Monaten überprüft wurden.
Unter den Patienten, die die 6-monatige Nachbeobachtung abschlossen, wogen Patienten mit T2DM bei Studienbeginn signifikant weniger ( vs. kg, ), wiesen aber keinen Unterschied beim BMI ( vs. kg/m2, ) auf. Bei Patienten mit T2DM wurden auch häufiger Bluthochdruck (78,3 % vs. 57,8 %) und Dyslipidämie (80,7 % vs. 45,3 %) diagnostiziert. There were no other significant differences in the presence of comorbidities in T2DM patients compared with non-T2DM patients as shown in Table 1. The mean duration of T2DM was years. Approximately one-third of patients (31.3%) with T2DM had microvascular complications, and 19.3% had evidence of macrovascular complications at baseline. Serum cholesterol ( vs. mmol/L, ) and LDL cholesterol ( vs. mmol/L, ) were lower in the T2DM group, while triglycerides were higher in the non-T2DM group ( vs. mmol/L, ). There was similar participation in the supervised exercise program between the patient groups with and without T2DM (50.6% vs. 60.9%, ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bei der 6-monatigen Nachbeobachtung kam es sowohl bei Patienten mit T2DM ( kg, ) als auch bei Patienten ohne T2DM ( kg, ) zu einem signifikanten Gewichtsverlust. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im mittleren prozentualen Gewichtsverlust zwischen Patienten mit oder ohne T2DM ( vs. , ), wie in Abbildung 2(a) dargestellt. Es gab auch keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich des Anteils der Patienten, die nach 6 Monaten ≥5% ihres Körpergewichts verloren hatten (42,2% vs. 34,4%, ), wie in Abbildung 2(b) dargestellt. Es gab keinen Unterschied im Anteil der Patienten, die nach 6 Monaten ≥10% an Gewicht verloren hatten, in der T2DM- und der Nicht-T2DM-Gruppe (10,8% vs. 6,3%, ). Die Nachbeobachtungsdauer zum Zeitpunkt der Datenextraktion zwischen Patienten mit T2DM und ohne T2DM war ähnlich (vs. Monate, ).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patients with T2DM achieved a mean HbA1c reduction of 0.47% () at 6 months, with a significantly higher proportion achieving at 6 months compared to baseline (31.6% vs. 19.7%, ) as shown in Table 2. At 6 months, 8.4% of patients were off all diabetes medications and had an . There was an overall reduction in the number of diabetes medications from baseline to 6 months (/patient vs. /patient, ). More patients were treated with lifestyle measures alone at 6 months compared to baseline (50.6% vs. 8.4%, ), and fewer patients were treated with two or more agents (61.4% vs. 30.1%, ) at 6 months. Fewer patients were treated with metformin or a sulphonylurea, and patients who required insulin were treated with fewer units (total daily dose) at 6 months compared with baseline ( vs. , ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Es gab eine statistisch signifikante Verringerung der Verschreibung von gewichtsneutralen/abnehmenden Diabetesmedikamenten nach 6 Monaten (43,4 % vs. 24,1, ), während die Verringerung der Verschreibung von Diabetesmedikamenten mit Gewichtszunahme (34,9 % vs. 21,7 %, ) und von Medikamenten mit gemischter Wirkung (13,6 % vs. 3,6 %, ) sich der Signifikanz nach 6 Monaten näherte. Patienten mit T2DM, die während des Programms auf gewichtsneutrale/abnehmende Diabetesmedikamente umgestellt wurden, verloren mehr Prozent Körpergewicht als diejenigen, die während des Programms auf gewichtssteigernde Medikamente umgestellt wurden ( vs. , ), wie in Abbildung 3 dargestellt.
4. Diskussion
Diese Ergebnisse eines realen multidisziplinären Gewichtsmanagementprogramms zeigen, dass bei Erwachsenen mit Adipositas der Klasse 3 und T2DM nach 6 Monaten ein signifikanter Gewichtsverlust, eine verbesserte glykämische Kontrolle und eine geringere Medikamentenbelastung möglich sind. Die Gewichtsabnahme wurde erreicht, obwohl unsere Kohorte im Vergleich zu den Daten des australischen Registers für bariatrische Chirurgie eine deutlich höhere Belastung durch Komorbiditäten aufwies, einschließlich einer höheren Prävalenz von T2DM (54,6 % gegenüber 13,6 %) und einem höheren BMI (kg/m2 gegenüber 41,8 kg/m2). Der mittlere BMI unserer Kohorte (kg/m2) ist auch deutlich höher als die gepoolten Patientendaten aus internationalen systematischen Übersichten über Lebensstilinterventionen (37,1 kg/m2) und bariatrische Chirurgie (45,62 kg/m2) bei Adipositas. Die Feststellung, dass ältere Patienten mit mehr Bluthochdruck und einer Vorgeschichte von kardiovaskulären Ereignissen die Teilnahme an dem Programm nach 6 Monaten seltener abbrachen, könnte darauf zurückzuführen sein, dass Patienten mit größeren gesundheitlichen Bedürfnissen die Bedeutung der Klinik stärker wahrnehmen. Der höhere BMI und die höhere Komorbidität unserer Kohorte spiegeln wahrscheinlich eine höhere Patientenselektion durch öffentlich finanzierte Programme wider, die auf den Mangel an Ressourcen und den fehlenden Zugang der Patienten zu multidisziplinären Kliniken für metabolisches Gewichtsmanagement in Australien zurückzuführen sind.
Patienten mit T2DM waren älter und wiesen bei Studienbeginn mehr Komorbiditäten auf, obwohl sie ein günstigeres Cholesterinprofil aufwiesen, was wahrscheinlich auf die stärkere Verwendung von Lipidsenkern bei T2DM-Patienten zurückzuführen war. Trotz dieser Unterschiede bei der Ausgangslage erreichten die Patienten mit T2DM nach 6 Monaten einen ähnlichen Gewichtsverlust ( im Vergleich zum Körpergewicht, ). Dieser Befund, dass T2DM trotz einer mittleren Diabetesdauer von fast 10 Jahren keinen Einfluss auf die Gewichtsabnahme hatte, ist ermutigend und steht im Einklang mit Kohorten, die an einem intensivmedizinischen Programm und einer postbariatrischen Operation teilnahmen. Diese Ergebnisse stehen jedoch im Widerspruch zu früheren Studien, in denen T2DM-Patienten nach bariatrischen Operationen und in einem verhaltenstherapeutischen Gewichtskontrollprogramm schlechter abschnitten. Anderson et al. schlugen mehrere Barrieren vor, die Unterschiede bei der Gewichtsabnahme von T2DM-Patienten erklären könnten, darunter eine genetische oder metabolische Prädisposition für Adipositas, die Angst vor Hypoglykämie, Diabetesmedikamente, Medikamente zur Gewichtszunahme, die bei der Behandlung von diabetesbedingten Komplikationen eingesetzt werden, und Einschränkungen bei der körperlichen Aktivität. Im Vergleich zu einem ähnlichen metabolischen Rehabilitationsprogramm hatten Patienten mit T2DM einen vergleichbaren Gewichtsverlust.
Spezifische Gewichtsziele wurden in der Klinik nicht empfohlen, aber die Patienten einigten sich mit dem klinischen Team auf realistische und erreichbare, individuelle Gewichtsziele. Bei Erwachsenen mit T2DM konnte eine leichte Gewichtsabnahme neben einer verbesserten Blutzuckereinstellung und einer Verringerung der Diabetesmedikation erreicht werden. Außerdem erreichten 8,4 % der Patienten einen HbA1c-Wert von <6,5 %, während sie nach 6 Monaten keine Diabetesmedikamente mehr einnahmen. Diese Patienten könnten eine Diabetes-Remission erreichen, wenn sie dies bei einer längerfristigen Nachbeobachtung beibehalten. Die Ergebnisse unserer Studie ähneln denen der Look-AHEAD-Studie, die gezeigt hat, dass ein signifikanter Gewichtsverlust bei T2DM (5-10 %) mit einer verbesserten glykämischen Kontrolle, einer Diabetes-Remission, einer geringeren Belastung durch Diabetes-Medikamente und einer verbesserten Fitness verbunden ist. Die DiRECT-Studie zeigte auch, dass bei einer Gewichtsabnahme von 8,8 kg die Patienten nach 12 Monaten einen um 0,85 % niedrigeren HbA1c-Wert, eine Diabetesremission bei 46 % und eine durchschnittliche Reduzierung der Diabetesmedikation um 0,8 erreichten. Trotz der bescheideneren Gewichtsabnahme (bei T2DM-Patienten) in dieser Studie ist es beruhigend, dass T2DM-Patienten eine vergleichbare Senkung des HbA1c-Wertes und der Diabetes-Medikamentenmenge erreichten. Darüber hinaus entspricht die in unserer Studie erzielte HbA1c-Reduktion von 0,47 % den Ergebnissen, die bei der realen Anwendung von gewichtsneutralen/abnehmenden Medikamenten in Diabetes-Kliniken über 12 Monate erzielt werden. Darüber hinaus hat sich in vielen Studien, einschließlich der UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), gezeigt, dass eine Senkung des HbA1c-Wertes bei übergewichtigen Patienten zu einer Verringerung der langfristigen Diabeteskomplikationen (insbesondere mikrovaskulärer Art), der diabetesbedingten Todesfälle und der Gesamtmortalität führt. Es ist daher beruhigend, dass die HbA1c-Senkung in unserer Kohorte auf % wahrscheinlich diese Vorteile mit sich bringt, wenn sie über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten wird.
Diese Studie liefert weitere Unterstützung für die Verschreibung gewichtsneutraler/abnehmender Diabetesmedikamente für Patienten mit Fettleibigkeit der Klasse 3 im Rahmen medizinischer Programme zur Gewichtsabnahme. Aldekhail et al. zeigten, dass Patienten mit T2DM, denen eine gewichtsneutrale/gewichtsverringernde Medikation verschrieben wurde, mehr Gewicht verloren als diejenigen, die eine gewichtssteigernde Medikation erhielten. Unsere Studie unterstützt dieses Ergebnis, obwohl wir zeigen konnten, dass ein Wechsel zu gewichtsneutralen/abnehmenden Medikamenten während des Programms mit einem stärkeren Gewichtsverlust verbunden war als ein Wechsel zu gewichtssteigernden Medikamenten. Eine Verringerung der Medikamentenbelastung wäre für jeden Patienten mit einer Langzeiterkrankung zu begrüßen, und die Verringerung des Sulfonylharnstoffverbrauchs und der täglichen Gesamtinsulindosis dürfte zu einer Verringerung des Hypoglykämierisikos und der Inzidenz führen. Es gab jedoch keinen statistischen Unterschied bei der Verwendung von gewichtsneutralen/abnehmenden und gewichtssteigernden Medikamenten bei Studienbeginn im Vergleich zu 6 Monaten (24,1 % vs. 21,7 %). Dieses Ergebnis stellt wahrscheinlich eine verpasste Gelegenheit zur pharmakotherapiegestützten Gewichtsabnahme mit neueren Wirkstoffen bei Patienten mit T2DM dar. Es hat sich gezeigt, dass GLP-1-Agonisten in Kombination mit einer Metformin-Monotherapie einen bescheidenen Gewichtsverlust bewirken, während DPP-4-Inhibitoren in einer großen Meta-Analyse von RCTs gewichtsneutral erscheinen. SGLT-2-Inhibitoren haben in mehreren Meta-Analysen ebenfalls eine Gewichtsabnahme im Vergleich zu Placebo gezeigt und reduzieren zusätzlich kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit vorbestehender atherosklerotischer Erkrankung. Die 2018 von der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) aktualisierten Leitlinien geben Klinikern die Möglichkeit, aus mehreren Wirkstoffen zu wählen, die mit einer Metformin-Monotherapie kombiniert werden können, und heben das Gewicht als wichtigen Patientenfaktor bei der Entscheidungsfindung hervor. Unsere Ergebnisse stimmen mit dieser Botschaft überein, dass bei der Aufnahme in ein medizinisches Gewichtsreduktionsprogramm die Verwendung gewichtsneutraler/abnehmender Diabetesmedikamente gegenüber Medikamenten zur Gewichtszunahme in Betracht gezogen werden sollte, obwohl Kosten, Dauer des Diabetes, kardiovaskuläres Risiko und Ausgangs-HbA1c die Wahl des Medikaments beeinflussen können.
Die Feststellung, dass Patienten mit T2DM eine ähnliche Bewegungsbeteiligung erreichten wie Patienten ohne T2DM, ist ermutigend, da Patienten mit T2DM seltener die nationalen Empfehlungen für körperliche Aktivität einhalten und durch autonome/periphere Neuropathie und andere Behinderungen behindert werden können. Darüber hinaus hat unsere Gruppe zuvor in unserer Klinik die Ergebnisse der körperlichen Leistungsfähigkeit nach 12 Monaten ausgewertet und Verbesserungen bei mehreren Ergebnissen festgestellt, darunter der 6-Minuten-Gehtest, der sich bei anderen Krankheitspopulationen als wichtig für die Lebensqualität erwiesen hat. Es hat sich gezeigt, dass regelmäßige moderate körperliche Aktivität die Sterblichkeit von T2DM-Patienten senkt, und weitere Studien könnten den kardiovaskulären Nutzen von Bewegung bei Adipositas der Klasse 3 und komorbidem T2DM untersuchen.
Die größte Stärke dieser Studie ist, dass sie in einer realen Klinik durchgeführt wurde, die alle Patienten einschloss, die in einem öffentlich finanzierten Krankenhaus mit Adipositas der Klasse 3 und komplexen medizinischen Begleiterkrankungen eingeschrieben waren. Dies könnte in anderen Kliniken und Zentren wiederholt werden, die Patienten mit Adipositas der Klasse 3 und komplexen medizinischen Problemen behandeln, im Gegensatz zu vielen klinischen Studien, die strenge Ein- und Ausschlusskriterien haben und oft Patienten mit komplexen medizinischen Problemen ausschließen. Diese Studie hatte auch Zugang zu detaillierten klinischen und pathologischen Daten, einschließlich der verordneten Diabetesmedikamente. Zu den Einschränkungen dieser Studie gehören die nicht erfasste Dauer der vor dem Eintritt in die Klinik eingenommenen Diabetesmedikamente, das retrospektive Design, die kurze Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten und die Fluktuation von 18,3 % nach 6 Monaten, obwohl diese Fluktuationsrate in einer realen Klinik häufig zu beobachten ist.
5. Schlussfolgerungen
Patienten mit Adipositas der Klasse 3 und T2DM zu Studienbeginn erreichten eine ähnliche Gewichtsabnahme und sportliche Aktivität wie Patienten ohne T2DM. Darüber hinaus profitierten Patienten mit T2DM nach 6 Monaten von einem verbesserten Blutzuckerspiegel und einer geringeren Medikamentenbelastung bei Diabetes. Diese Vorteile unterstützen das multidisziplinäre Betreuungsmodell für Patienten mit Adipositas der Klasse 3, das derzeit in Australien empfohlen wird. Patienten, die mit gewichtsneutralen/abnehmenden Diabetesmedikamenten behandelt wurden, verloren mehr Gewicht als Patienten, die mit gewichtssteigernden Diabetesmedikamenten behandelt wurden. Studien mit längerer Nachbeobachtung sind erforderlich, um den Gewichtsverlust und die Blutzuckerkontrolle in Abhängigkeit von der Verwendung von Diabetesmedikamenten bei Adipositas der Klasse 3 und komorbidem T2DM weiter zu untersuchen.
Datenverfügbarkeit
Die Daten, die zur Untermauerung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt. Alle anderen Autoren sind Mitarbeiter der Western Sydney University oder des South Western Sydney Local Health District.
Dankesworte
Die Autoren möchten allen Patienten und Mitarbeitern des South Western Sydney Metabolic Rehabilitation and Bariatric Program am Camden Hospital danken. Wir danken Hayley O’Donnell für ihre Hilfe bei der Einrichtung und Pflege der Datenbank und Kyaw Phone Myint für die Reinigung und Pflege der Datenbank. David Medveczky erhielt ein Stipendium der School of Medicine, Western Sydney University, um diese Studie durchführen zu können.