Fokale noduläre Hyperplasie

Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine regenerative Massenläsion der Leber und die zweithäufigste gutartige Leberläsion (die häufigste ist ein Hämangiom). Viele FNHs haben charakteristische radiologische Merkmale in der multimodalen Bildgebung, aber einige Läsionen können auch atypisch aussehen. Fokale noduläre Hyperplasien sind in der Regel asymptomatische Läsionen, die in der Regel keine Behandlung erfordern.

Epidemiologie

Die fokale noduläre Hyperplasie tritt am häufigsten bei jungen bis mittelalten Erwachsenen auf, mit einer starken weiblichen Prädilektion 3,4; ~15 % (Bereich 10-20 %) treten bei Männern auf 7. Exogene Östrogene verursachen keine FNH und führen auch nicht zu einer Größenzunahme dieser Massen. Das isolierte Auftreten ist am häufigsten, aber in bis zu 20 % der Fälle kann es zu multiplen Veränderungen kommen, die mit anderen Läsionen wie Hämangiomen usw. auftreten können.

Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.

Associations

Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:

• hepatic hemangiomas (most common) 6
• hereditary hemorrhagic telangiectasia
• arteriovenous malformations (AVM)
• anomalous venous drainage
• hepatic adenoma (possible but not proven) 16
• congenital absence of portal vein/portal vein atresia
• Budd-Chiari syndrome
• portal shunts
• idiopathic portal hypertension
• portal or pulmonary hypertension 7

Clinical presentation

These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. Im Gegensatz zu hepatischen Adenomen werden FNHs nur selten durch spontane Ruptur und Blutung kompliziert 1,4.

Pathologie

Der Ursprung der fokalen nodulären Hyperplasie ist vermutlich auf ein hyperplastisches Wachstum normaler Hepatozyten mit einem missgebildeten biliären Drainagesystem zurückzuführen, möglicherweise als Reaktion auf eine bereits bestehende arteriovenöse Malformation 1,4. Die arterielle Versorgung erfolgt über die Leberarterie, während der venöse Abfluss in die Lebervenen erfolgt. Die fokale noduläre Hyperplasie wird nicht von den Pfortadervenen versorgt 9.

Die fokale noduläre Hyperplasie wird in zwei Typen eingeteilt 4:

1. typisch: 80%
2. atypisch: 20%

Typische FNH

Makroskopisch zeigen typische Läsionen eine oft recht große Masse mit gut umschriebenen Rändern, die aber schlecht abgekapselt ist. Ein charakteristisches Merkmal ist eine markante zentrale Narbe mit ausstrahlenden fibrösen Septen, die jedoch in weniger als 50 % der Fälle vorhanden ist 7. In der Regel ist eine große zentrale Arterie mit speichenradartigem, zentrifugalem Fluss vorhanden 3,4 (keine Pfortader).

Histologisch besteht die Läsion aus einer abnormalen knotigen Architektur, missgebildeten Gefäßen und cholangiolärer Proliferation. Nahezu normale Hepatozyten sind in ein bis zwei Zellen dicken Platten angeordnet. Gallenkanälchen befinden sich in der Regel an der Schnittstelle zwischen Hepatozyten und faserigen Regionen 1,2. Kupffer-Zellen sind vorhanden 4,7.

Es besteht kein malignes Potenzial 1.

Atypische FNH

Eine atypische FNH bezieht sich auf eine Läsion, der die zentrale Narbe und die zentrale Arterie fehlen und die daher bei der groben Inspektion und in der Bildgebung schwerer von anderen Läsionen zu unterscheiden ist, oder auf eine abnorme noduläre Architektur, aber mit abnormaler cholangiolärer Proliferation 4.

Atypische Merkmale sind auch Pseudokapsel, Heterogenität der Läsion (häufiger bei Adenomen), fehlende Anhebung der zentralen Narbe und intraläsionales Fett 6.

Knötchen können wachsen und verschwinden, und selbst nach der Resektion können neue Knötchen auftreten 7.

Varianten

Einige Autoren beschreiben auch eine Unterteilung der atypischen fokalen nodulären Hyperplasie in mehrere Varianten, darunter 8:

• telangiektatische Variante: Häufigste
• Mischung aus hyperplastischer und adenomatöser Variante
• Läsionen mit großzelliger hepatozellulärer Atypie

Radiologische Merkmale

Da die fokale noduläre Hyperplasie in der Regel konservativ behandelt wird, ist eine genaue Bildgebung von entscheidender Bedeutung, um unnötige Eingriffe zu vermeiden. Außerdem ist bei Frauen im gebärfähigen Alter das Leberadenom die wichtigste Differenzialdiagnose, und die Biopsie dieses Adenoms kann zu Blutungen führen 1,17.

Es ist zu beachten, dass bis zu 20 % der Patienten mit einer fokalen nodulären Hyperplasie multiple Läsionen 4 und weitere 23 % Hämangiome 4 aufweisen.

Ultraschall

Die Echogenität sowohl der fokalen nodulären Hyperplasie als auch ihrer Narbe ist variabel und kann im Ultraschall schwer zu erkennen sein. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.

Contrast-enhanced ultrasound

• early arterial phase 14
  • FNH will enhance relative to background liver
  • typical FNA shows early arterial centrifugal filling
  • prominent feeding vessel may be seen
• late arterial phase
  • centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
• portal venous phase 14
  • sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
  • unenhanced scar may be present

CT

A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.

FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.

In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.

The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.

MRI

Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).

• T1
  • iso to moderately hypointense
  • hypointense central scar
• T2
  • iso to somewhat hyperintense
  • hyperintense central scar
• contrast studies
  • T1 C+ (Gd)
    • intense early arterial phase enhancement, similar to CT
    • isointense to liver on portal venous phase 10-12
    • Zentrale fibrotische Narbe behält den Kontrast auf verzögerten Scans 13
  • T1 C+ (Eovist/Primovist)
    • frühe arterielle Anreicherung
    • Anreicherung bleibt in verzögerten Phasen bestehen 11 in größerem Ausmaß als die Hintergrundleber aufgrund des Vorhandenseins normaler Hepatozyten und abnormaler Gallengänge
    • verringert sich in der verzögerten hepatobiliären Phase auf die Intensität der Hintergrundleber, mit einer geringen verbleibenden Anreicherung (vgl. Adenome, die in der hepatobiliären Phase klassischerweise relativ zur Leber hypointens sind)
    • Zentrale fibrotische Narbe verstärkt sich in der hepatobiliären Phase typischerweise nicht
  • T2* C+ (retikuloendothelialer Wirkstoff: SPIO)
    • hypointense Masse als Ergebnis eines Empfindlichkeitssignalverlusts aufgrund der Aufnahme durch Kupfferzellen (vgl. Adenome, die aufgrund der Aufnahme durch weniger Kupffer-Zellen einen geringeren Signalverlust aufweisen) 24

Nuklearmedizin

Zwei Radiopharmaka können zur Darstellung von FNH verwendet werden – Tc-99m-Schwefelkolloid und Tc-99m-HIDA.

Schwefelkolloid wird vom retikuloendothelialen System aufgenommen, insbesondere von den Kupffer-Zellen, die die hepatischen Sinusoide auskleiden18. Da es sich bei FNH im Wesentlichen um fokal missgebildetes Lebergewebe handelt, enthalten diese Läsionen funktionierende Kupffer-Zellen und nehmen bei der nuklearen Bildgebung Technetium-99m-Schwefelkolloid auf.

Klassischerweise kann das Aufnahmemuster von Tc-99m-Schwefelkolloid verwendet werden, um FNH von anderen Leberläsionen zu unterscheiden, die keine normale Leberzellularität enthalten, wie Leberadenome, HCC und Lebermetastasen. FNH geht mit normaler oder erhöhter Radiotracer-Aufnahme einher, während die anderen Läsionen mit fokal verringerter Aufnahme einhergehen 4. Eine intensive fokale Aufnahme gilt als ziemlich spezifisch für FNH 19.

Allerdings weisen bis zu 30 % der FNH-Läsionen eine Photopenie auf 19. Hepatische Adenome enthalten selten Kupffer-Zellen und können mit einer normalen Aufnahme verbunden sein 19.

HIDA-Radiopharmaka werden von Hepatozyten auf ähnliche Weise wie Bilirubin und Galle aufgenommen und ausgeschieden. Da FNH alle hepatischen Zelltypen (einschließlich Hepatozyten und Gallenkanälchen) enthält, kann HIDA zur Darstellung von FNH verwendet werden. Begrenzte Hinweise deuten darauf hin, dass HIDA-Scans genauer sein könnten als der traditionell verwendete Schwefelkolloid-Scan.

Die üblichen HIDA-Scan-Befunde, die mit einer FNH-Läsion übereinstimmen, sind erhöhter Blutfluss, prompte Leberaufnahme und verzögerte Tracer-Clearance aus der Läsion. Dieses Muster wird Berichten zufolge bei mehr als 90 % der Patienten beobachtet.23

Behandlung und Prognose

Fokale noduläre Hyperplasien sind gutartig, haben kein bösartiges Potenzial und ein geringes Komplikationsrisiko (Ruptur, Blutung) und werden daher in der Regel konservativ behandelt 1.

Differenzialdiagnose

Zu den allgemeinen bildgebenden Differentialdiagnosen gehören:

• Hepatisches Adenom: in der Regel heterogenere CT-Portal- und Verzögerungsphasen-Kontrastmittelauswaschung; keine Gadoxetat-Retention im Verzögerungsphasen-MR und assoziiert mit Fett, Verkalkung oder Blutung
• Hepatozelluläres Karzinom (HCC): In der Regel bei Leberzirrhose; vaskuläre Invasion
• fibrolamellares (FL) HCC
  • beide FNH & FL-HCC haben häufig eine hypointense „zentrale Narbe“, die eine Fibrose darstellt, Daher ist dieses Merkmal für die Unterscheidung weniger nützlich
  • FL-HCC heben sich in der Regel deutlicher vom angrenzenden Leberparenchym auf der kontrastmittelgewichteten T1-/T2-Bildgebung ab
  • oft größer (>12 cm)
  • Verkalkung (selten bei FNH), entsprechend Nekrose und Fremdkörperreaktion histopathologisch 20
  • 70% haben Metastasen oder Anzeichen einer biliären, vaskulären und nodalen Invasion
  • verringerte Aktivität im Tc-99m/Schwefelkolloid-Scan
• hypervaskuläre Lebermetastasen: meist multiple; CT portal und verzögerte Phasen hypodens (washout); ältere Patienten mit bekanntem Primärtumor
• Hepatische Hämangiome: Periphere und zentripetale Anreicherung; Blutgefäße isodens; keine zentrale Narbe; nur kleine mit schnellem Enhancement simulieren fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
• intrahepatisches Cholangiokarzinom (hypoenhancing in früheren arteriellen/venösen Phasen mit verzögertem Enhancement, dominante große zentrale Narbe) 21

Praktische Hinweise

• Bei einer zirrhotischen Leber sollte man sich davor hüten, eine hypervaskuläre Läsion als FNH zu diagnostizieren, es sei denn, man hat ein HCC definitiv ausgeschlossen
• FNH hat normalerweise keine Kapsel; Wenn eine hypervaskuläre Lebermasse eine Kapsel aufweist, ist bei der Differenzialdiagnose ein HCC über ein FNH zu stellen
• Bei Verwendung von Gadoxetsäure (Eovist/Primovist) kommt es wahrscheinlich zu Überschneidungen zwischen FNH und entzündlichen Leberadenomen; wenn der Patient Risikofaktoren aufweist (z.z. B. metabolisches Syndrom), sollten beide in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden15