Incision Lines: Active Movement as a Major Biodynamic Factor of Scarring

In der chirurgischen Literatur wird die Richtung der Inzisionslinien ausgiebig und oft kontrovers diskutiert. Es werden verschiedene Ansätze beschrieben, und oft ist nicht klar definiert, ob sich die Autoren nur auf Inzisions- oder auch auf Exzisionslinien beziehen. Wir möchten daher auf die Bedeutung der in der neueren Literatur erwähnten biodynamischen Prinzipien eingehen.

Langer war der erste Autor, der über Inzisionslinien berichtete, die heute nach ihm benannt sind. Er entwickelte eine Theorie, indem er an liegenden Leichen eine runde Stanze anbrachte und beobachtete, dass die entstehenden Defekte eine ovale Form hatten. Er definierte sie als „Spaltrichtungen“, d. h. als eine Reihe von Linien, die sich an der natürlichen Ausrichtung der Kollagenfasern in der Dermis auszurichten scheinen. Die meisten Studien ergaben, dass diese Linien in einer Linie mit den darunter liegenden Muskelfasern liegen. Wie in Abbildung 1b dargestellt, entspricht dies nicht ganz der Realität. Pinkus beschrieb 1927 Faltlinien, und Kraissl diskutierte 1951 dynamische Linien, die senkrecht zum darunter liegenden Muskel verlaufen. Lemperle et al. erwähnten Hauptfaltlinien, und Borges verwies auf das Prinzip der entspannten Hautspannungslinien, die ebenfalls Linien senkrecht zu den darunter liegenden Muskeln sind. Letzteres scheint sich zu einem etablierten Prinzip in der Gesichtschirurgie entwickelt zu haben, um Narben in den Falten des Gesichts zu verbergen. Das Prinzip der entspannten Hautspannungslinien scheint für Inzisionslinien am Körper weniger anwendbar zu sein, da die Beweglichkeit in Bezug auf die Gelenke größer ist und keine Falten senkrecht zum Muskel entstehen.

Es gibt also ein breites Spektrum an Empfehlungen, die zum Teil auf statischen Überlegungen und zum Teil auf anatomischen Beobachtungen beruhen. Alle berichten, dass die aktive Bewegung und die daraus resultierende Spannung nicht gebührend berücksichtigt wurden.

Im Jahr 1999 haben wir in einem der wichtigsten französischen Standardlehrbücher für Dermatologie eine Empfehlung veröffentlicht, die diese Parameter berücksichtigt und sich auf die Beobachtung von Schnittlinien in der orthopädischen Chirurgie stützt.

Wir stellen die Hypothese auf, dass eine senkrechte Spannung auf einer Narbe zu einer Dehiszenz führt und somit Myofibroblasten stimuliert. Studien haben gezeigt, dass Mikrobewegungen und Spannung die Hauptfaktoren sind, die Myofibroblasten zur Kollagenproduktion anregen. Eine Überproduktion von Kollagen führt zur Entstehung hypertropher Narben. Aus diesem Grund ist die Ruhigstellung einer Narbe einer der wichtigsten Faktoren zur Verhinderung einer Hypertrophie. Bouffard et al. haben gezeigt, dass die Dehnung im Bereich einer Wunde die Kollagenproduktion verringert und die Expression des transformierenden Wachstumsfaktors beta 1 erhöht. So bestätigten Kanevsky et al. in ihren Experimenten an Mäusen, dass eine Dehnung in der Linie einer Inzision das Ergebnis von Narben verbessern kann. Sie vermuten, dass die lineare Dehnung die senkrechte Spannung über der Wunde minimiert und die Annäherung der Wundränder weiter fördert. Studien von Paul , der die Spannung an postexzisionalen Narben an den unteren Gliedmaßen von Patienten gemessen hat, postulierten das Prinzip der biodynamischen Exzisionshautspannung (BEST) (Abb. 2). Dies bestätigt die Festlegung auf Tierversuche von Kanevsky et al. beim Menschen.

Gelegentlich ist eine senkrechte Spannung unvermeidlich, insbesondere wenn eine Narbe in der Nähe eines Gelenks liegt. In diesem Fall sollte die Spannung an der Narbe so gering wie möglich gehalten werden, um eine senkrechte Spannung zu vermeiden. Eine träge S- oder Z-Plastik kann die Spannungskräfte umverteilen und das Risiko einer Dehiszenz und Atrophie/Hypertrophie in der Nähe der Gelenke oder bei großen Exzisionen verringern. Die Spannung sollte sowohl in der Linie der Narbe als auch in der Richtung der Artikulationsbewegung aufrechterhalten werden. Es ist bekannt, dass die meisten von Orthopäden angelegten Narben, auch wenn sie auf Gelenken liegen, keine Hypertrophie und nur selten eine chirurgische Wunddehiszenz aufweisen. Wenn dies der Fall ist, bildet sich die Narbe innerhalb weniger Monate zurück. Im Gegensatz dazu führt eine Narbe, die senkrecht zur Gelenkbewegung verläuft, zu einer größeren Wunddehiszenz und Atrophie/Hypertrophie, je nach Elastizität der Haut, wie bereits gezeigt. Am Rumpf ist das Risiko einer Wunddehiszenz geringer, außer am Rücken. An den Extremitäten jedoch sind Narben, die senkrecht zum Deltamuskel, zur Achillessehne oder zu den Gelenken verlaufen, bei normaler aufrechter Haltung und körperlicher Aktivität einer ständigen Spannung ausgesetzt, so dass die Theorie von Langer und Borges möglicherweise nicht anwendbar ist.

Wir sollten die Narben in einer Linie mit der Muskelkontraktion oder der Gelenkbewegung platzieren. Diese Exzisionslinien sollten BEST-Linien genannt werden, wie Paul in seiner Studie über Exzisionen der unteren Gliedmaßen forderte.

Kernaussage

Die Inzisionslinien nach Langer und Borges sind nicht mehr an neue Konzepte in der Dermatochirurgie angepasst, weil biomechanische Prinzipien nicht berücksichtigt wurden.

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