Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose
Die Prinzipien des intraoperativen Managements von kardiothoraxchirurgischen Eingriffen beruhen auf dem Verständnis der Pathophysiologie des jeweiligen Krankheitsprozesses und der Kenntnis der Auswirkungen der verschiedenen Narkosemittel und anderer pharmakologischer Interventionen auf den Zustand eines bestimmten Patienten. Die Wahl des Einleitungsverfahrens hängt vom Grad der Herzfunktionsstörung, dem Herzfehler und dem Grad der Sedierung durch die Prämedikation ab. Bei Kindern mit guter kardialer Reserve können die Induktionstechniken recht unterschiedlich sein, solange die Induktion sorgfältig und gut überwacht wird. Bei Patienten mit angemessener kardialer Reserve ist die Titration der Einleitungsmedikamente wichtiger als die spezifische Anästhesietechnik. Ein breites Spektrum von Narkoseeinleitungstechniken mit einer Vielzahl von Wirkstoffen wurde sicher und erfolgreich eingesetzt, wie z. B. Sevofluran und Lachgas, intravenöses oder intramuskuläres Ketamin oder intravenöses Propofol, Fentanyl, Midazolam oder Thiopental.83,110,114 Bei Neugeborenen, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen müssen, sind Einleitungen mit Opioid-Relaxanzien am weitesten verbreitet, während ältere Kinder mit ausreichender kardialer Reserve typischerweise Inhalationseinleitungen mit Sevofluran erhalten. Die Anwendung von EMLA-Creme (Emulsion aus Lidocain 2,5 % und Prilocain 2,5 %) an der Stelle, an der die intravenöse Kanüle eingeführt wird, erleichtert die Kanülierung und minimiert Schmerzen und Stress für den Patienten. Ketamin ist das beliebteste Mittel zur Narkoseeinleitung bei Patienten mit zyanotischen Zuständen, da es den systemischen Gefäßwiderstand und das Herzzeitvolumen erhöht und dadurch das Ausmaß des Rechts-Links-Shunts verringert. Die Verabreichung von Ketamin kann intravenös oder intramuskulär erfolgen. Eine intramuskuläre Injektion kann zu Schmerzen, Unruhe und anschließender arterieller Entsättigung führen.
Inhalationsinduktionen werden von den meisten Kindern im Allgemeinen gut vertragen. Eine Inhalationsinduktion mit Sevofluran kann auch bei zyanotischen Patienten wie der Fallot-Tetralogie problemlos und sicher durchgeführt werden. Bei diesen Patienten, bei denen ein Risiko für einen Rechts-Links-Shunt und eine systemische Entsättigung besteht, kann die Oxygenierung bei offenem Atemweg und normaler Beatmung gut aufrechterhalten werden.42 Ein gekonntes Atemwegsmanagement und eine effiziente Beatmung sind ein ebenso wesentlicher Bestandteil der Auswahl bei der Narkoseeinleitung. Während es wichtig ist, die komplexen Zusammenhänge von Shunts und Gefäßwiderstandsänderungen zu verstehen, sind die Auswirkungen der Atemwege und der Beatmung auf das kardiovaskuläre System während der Narkoseeinleitung von primärer Bedeutung.
Nach der Narkoseeinleitung wird ein intravenöser Zugang gelegt oder gegebenenfalls erweitert. In der Regel wird ein nicht depolarisierendes Muskelrelaxans verabreicht und ein intravenöses Opioid und/oder ein Inhalationsmittel für die Aufrechterhaltung der Anästhesie gewählt. Das Kind wird mit 100 % FiO2 voroxygeniert und ein geölter nasaler Endotrachealtubus wird sorgfältig platziert. In der Regel wird ein nasaler Tubus gewählt, da die meisten Patienten postoperativ mechanisch beatmet werden müssen und der nasale Weg im Vergleich zum oralen Weg mehr Stabilität und Patientenkomfort bietet. Ein gewisses Maß an alveolärer Präoxygenierung wird auch bei Säuglingen empfohlen, deren systemische Perfusion durch die Senkung der PVR und den daraus resultierenden Anstieg des pulmonalen Blutflusses gefährdet sein könnte. Dieses Manöver verzögert die Entsättigung während der Intubation. Wenn das Kind mit einem eingelegten Endotrachealtubus im Operationssaal ankommt, wechseln wir diesen üblicherweise aus. Inspirierte Sekrete in einem Tubus mit kleinem Innendurchmesser können den Gasfluss erheblich behindern. Während der Bypass-Phasen, in denen die befeuchtete Beatmung unterbrochen wird, kann es zu einer erheblichen Obstruktion des Endotrachealtubus kommen. Dies kann minimiert werden, indem zu Beginn des Eingriffs ein neuer Endotrachealtubus gelegt wird.
Aufgrund der vielfältigen angeborenen Herzfehler und chirurgischen Eingriffe ist ein individueller Anästhesiemanagementplan unerlässlich. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie bei diesen Patienten hängt vom Alter und Zustand des Patienten, der Art des chirurgischen Eingriffs, der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses und der Notwendigkeit einer postoperativen Beatmung ab. Für jeden Patienten sollte eine Bewertung der hämodynamischen Ziele zur Verringerung der pathophysiologischen Belastungsbedingungen entwickelt werden, wobei die bekannten qualitativen Wirkungen spezifischer Anästhetika und Beatmungsstrategien zu berücksichtigen sind. Diese individuellen Pläne müssen auch mit den allgemeinen perioperativen Zielen abgestimmt werden, um das optimale Anästhetikum zu konfigurieren. Bei Kindern mit komplexen Defekten, die eine präoperative inotrope und mechanische Beatmungsunterstützung erfordern, wird im Allgemeinen eine sorgfältig kontrollierte hämodynamische Induktions- und Erhaltungsanästhesie mit einem starken Opioid gewählt. Bei Patienten mit einem einfachen ASD oder Ventrikelseptumdefekt (VSD) wird ein starkes Inhalationsmittel als Hauptanästhetikum bevorzugt. Dies ermöglicht eine frühe postoperative Extubation und eine weniger lange Überwachung auf der Intensivstation. Wichtiger als die spezifischen Anästhesietechniken und -medikamente ist die geschickte Durchführung des Anästhesieplans unter Berücksichtigung der Reaktion des Patienten auf die Medikamente, der mit den chirurgischen Eingriffen verbundenen Veränderungen und der frühzeitigen Erkennung intraoperativer Komplikationen.
Die für die Inhalationsmittel bei normalen Kindern berichteten Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz werden auch bei pädiatrischen Herzchirurgiepatienten beobachtet. Obwohl sowohl Halothan als auch Isofluran den Blutdruck bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern senken, können die gefäßerweiternden Eigenschaften von Isofluran die Gesamtkontraktilität des Myokards im Vergleich zu den Wirkungen von Halothan verbessern.96 Trotz der verbesserten kardialen Reserve durch Isofluran schränkt die Häufigkeit von Laryngospasmus, Husten und Entsättigung während der Narkoseeinleitung seine Verwendung als Narkosemittel bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern ein.35 Die Verwendung potenter Inhalationsmittel als primäre Anästhetika sollte Kindern mit ausreichender kardiovaskulärer Reserve vorbehalten bleiben, die für eine frühe postoperative Extubation in Frage kommen. Bei diesen Patienten wird die mit dem Einsatz von Inhalationsmitteln verbundene Myokarddepression und Hypotonie gut vertragen. Beispiele hierfür sind der Verschluss eines ASD oder VSD, die Entfernung einer diskreten subaortalen Membran, eine Pulmonal- oder Aortenstenose, die Ligatur eines Ductus arteriosus (PDA) und die Reparatur einer Aortenisthmusstenose.
Sevofluran bietet ein verträglicheres Aroma ohne das Ausmaß der Myokarddepression, das mit Halothan einhergeht.116 Hämodynamisch neigt Sevofluran dazu, eine gewisse Tachykardie zu erzeugen, insbesondere bei älteren Kindern, und den systemischen arteriellen Druck zu erhalten.71 Die Verringerung der Herzfrequenz und des systemischen arteriellen Drucks ist bei Säuglingen, die mit Sevofluran anästhesiert wurden, im Vergleich zu Halothan-Kontrollen bescheidener, während erstere echokardiografische Anzeichen für eine normale Kontraktilität und einen normalen Herzindex aufweisen.63,139 Die potenziellen toxischen Nebenprodukte der Sevofluran-Anästhesie sind nach wie vor umstritten, und zwar sowohl im Zusammenhang mit dem Stoffwechsel des Patienten als auch mit der Produktion von Compound A im Atemkreislauf der Anästhesie. Während die Bedeutung von Compound A in der Praxis bei Erwachsenen ungewiss bleibt, gibt es Hinweise darauf, dass die Produktion dieses Toxins bei Kindern deutlich geringer ist.36
Kinder mit komplexen angeborenen Herzerkrankungen und begrenzter kardialer Reserve erfordern ein Anästhesieverfahren, das hämodynamische Stabilität gewährleistet. Inhalationsmittel werden als primäre Anästhetika bei Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve weniger gut vertragen, insbesondere nach einem kardiopulmonalen Bypass. Fentanyl und Sufentanil eignen sich hervorragend für die Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie bei dieser Patientengruppe. Niedrige bis moderate Dosen dieser Opioide können durch Inhalationsanästhetika ergänzt werden. Die Zugabe niedriger Konzentrationen von Inhalationsanästhetika zu kleineren Opioiddosen verkürzt die Notwendigkeit einer postoperativen mechanischen Beatmung oder macht sie überflüssig, wobei der Vorteil der intraoperativen hämodynamischen Stabilität erhalten bleibt. Eine postoperative mechanische Beatmung ist erforderlich, wenn eine hochdosierte Opioidtechnik verwendet wird. Die hämodynamische Wirkung von Fentanyl in einer Dosis von 25 mcg/kg mit Pancuronium, das Säuglingen in der postoperativen Phase nach der operativen Reparatur eines angeborenen Herzfehlers verabreicht wird, zeigt keine Veränderung des Drucks im linken Vorhof, des Drucks in der Lungenarterie, des pulmonalen Gefäßwiderstands und des Herzindexes und eine geringe Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands und des mittleren arteriellen Drucks.59 Höhere Fentanyl-Dosen von 50 bis 75 mcg/kg mit Pancuronium führen zu einem etwas stärkeren Abfall des arteriellen Drucks und der Herzfrequenz bei Säuglingen, die sich einer Reparatur komplexer angeborener Herzfehler unterziehen müssen.57 Trotz der großen Sicherheitsspanne, die diese Opioide aufweisen, kann eine ausgewählte Population von Säuglingen und Kindern mit marginal kompensierter hämodynamischer Funktion, die durch endogene Katecholamine aufrechterhalten wird, mit diesen Dosen extremere kardiovaskuläre Veränderungen aufweisen. Fentanyl blockiert nachweislich die stimulusinduzierte pulmonale Vasokonstriktion und trägt zur Stabilität des Lungenkreislaufs bei Neugeborenen nach einer kongenitalen Zwerchfellhernie bei.60 Daher kann der Einsatz von Fentanyl auf den Operationssaal übertragen werden, wo die Stabilisierung der pulmonalen Gefäßreaktion bei Neugeborenen und Kleinkindern mit reaktiven pulmonalen Gefäßbetten für die Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass und die Stabilisierung des Shuntflusses entscheidend ist.