Koloskopie

Screening, Bewertung und Nachsorge von Darmkrebs

Screening bei Erwachsenen mit durchschnittlichem Risiko

Die Empfehlungen für die Darmkrebsvorsorge variieren unter den führenden Organisationen auf diesem Gebiet – namentlich der American Cancer Society (ACS), der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der US Preventive Services Task Force (USPSTF) und dem American College of Physicians (ACP). Heute wird jedoch allgemein empfohlen, dass Erwachsene mit durchschnittlichem Risiko im Alter von 45 Jahren mit der Darmkrebsvorsorge beginnen sollten. Es gibt einige zugelassene Screening-Möglichkeiten, von denen die Koloskopie alle 10 Jahre in den Vereinigten Staaten die gängigste ist.

Andere Tests zur Darmkrebsvorsorge sind der jährliche Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) und der fäkale immunhistochemische Test (FIT) sowie der DNA-Test im Stuhl (Multitarget-DNA-Test). Ein Bariumeinlauf wird heute nur noch selten durchgeführt; neuere Verfahren wie die Computertomographie (CT) des Dickdarms haben sich weiter durchgesetzt.

Bewertung und Entfernung von Polypen

Der Befund eines Polypen mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm bei der Sigmoidoskopie ist eine Indikation zur Untersuchung des gesamten Dickdarms, da 30-50 % dieser Patienten weitere Polypen aufweisen. Obwohl die Frage, ob eine Koloskopie bei Patienten mit einem oder mehreren Polypen unter 1 cm Durchmesser indiziert ist, weiterhin kontrovers diskutiert wird, geht man allgemein davon aus, dass die meisten Krebserkrankungen aus bereits bestehenden adenomatösen Polypen entstehen, was unabhängig von der Größe zu einer vollständigen koloskopischen Untersuchung führen sollte.

Polypöse Läsionen, die bei einem Bariumeinlauf beobachtet werden, können Pseudopolypen, echte Polypen oder Karzinome darstellen. Die Koloskopie kann zur Unterscheidung zwischen diesen Läsionen verwendet werden, ebenso wie zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Strikturen, was mit radiologischen Untersuchungen allein nicht möglich ist.

Wenn klinische Anzeichen und Symptome auf Dickdarmkrebs hindeuten oder wenn beim Screening (durch Röntgen oder Sigmoidoskopie) ein Dickdarmtumor festgestellt wird, sollte eine vollständige koloskopische Untersuchung durchgeführt werden, um Biopsieproben zu gewinnen und nach synchronen Läsionen zu suchen. Die Ergebnisse der Koloskopie können auch Auswirkungen auf den chirurgischen Behandlungsplan haben.

Die histologische Diagnose sollte auf der Untersuchung des vollständig entfernten Polypen beruhen. Im Allgemeinen sollten alle polypösen Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 0,5 cm vollständig abgetragen werden. Nach der Entfernung eines großen (>2 cm) sessilen Polypen oder wenn der Verdacht besteht, dass ein Adenom nicht vollständig entfernt wurde, sollte in der Regel nach 3-4 Monaten eine erneute Koloskopie durchgeführt werden. Wenn Restgewebe verbleibt, sollte es reseziert und die Koloskopie in weiteren 3-4 Monaten wiederholt werden.

Bei Patienten mit Polypen, die bei der Erstuntersuchung identifiziert wurden, empfiehlt die Amerikanische Krebsgesellschaft, eine Folgekoloskopie auf der Grundlage der Polypenanzahl und des Polypentyps sowie des Dysplasiegrades wie folgt durchzuführen:

• Patienten mit kleinen rektalen hyperplastischen Polypen können wie Patienten mit einem durchschnittlichen Krebsrisiko behandelt werden,
• Patienten mit einem oder zwei röhrenförmigen Adenomen unter 1 cm mit geringgradiger Dysplasie sollten 5-10 Jahre nach der Polypenentfernung koloskopiert werden
• Patienten mit drei bis 10 Adenomen oder einem Adenom größer als 1 cm oder mit Adenomen mit hochgradigen oder villösen Merkmalen sollten 3 Jahre nach der Polypenentfernung eine
• Patienten, die bei der Erstuntersuchung mehr als 10 Adenome aufweisen, sollten sich innerhalb von 3 Jahren einer Koloskopie unterziehen
• Patienten mit sessilen Adenomen, die in Stücken entfernt werden, sollten sich einer

Gegenwärtige oder vorangegangene Darmresektion wegen Dickdarmkrebs

Aufgrund der möglichen Auswirkungen auf den Operationsplan, sollte bei Patienten, bei denen eine Darmresektion wegen Dickdarmkrebs geplant ist, eine präoperative Koloskopie durchgeführt werden. Bei Patienten, denen bereits ein Dickdarmkrebs entfernt wurde, sollte 6 Monate bis 1 Jahr nach der Operation eine Koloskopie durchgeführt werden, gefolgt von einer jährlichen Koloskopie bei zwei Gelegenheiten. Einige Behörden sind der Ansicht, dass die Koloskopie dann alle 3 Jahre durchgeführt werden sollte, wenn die Ergebnisse all dieser Untersuchungen negativ sind.

Familienanamnese von Krebs

Individuen mit einer Familienanamnese von familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) oder Gardner-Syndrom wird empfohlen, sich einem genetischen Test und einer flexiblen Sigmoidoskopie oder Koloskopie alle 12 Monate zu unterziehen, beginnend im Alter von 10-12 Jahren bis zum Alter von 35-40 Jahren, falls negativ. Bei diesen Personen sollte eine vollständige Kolektomie in Betracht gezogen werden, da das Risiko, bis zum Alter von 40 Jahren an Dickdarmkrebs zu erkranken, nahezu 100 % beträgt. Die Koloskopie ist unter diesen Umständen nicht so wirksam bei der Vorbeugung von Darmkrebs wie bei Polypen im Allgemeinen.

Personen, bei denen bei einem Verwandten ersten Grades Darmkrebs oder Adenome diagnostiziert wurden, als er jünger als 60 Jahre war, oder die mehrere Verwandte ersten Grades haben, bei denen Darmkrebs oder Adenome diagnostiziert wurden, sollten sich alle 3 bis 5 Jahre einer Screening-Koloskopie unterziehen, beginnend entweder im Alter von 40 Jahren oder in einem Alter, das 10 Jahre jünger ist als das der frühesten familiären Diagnose, je nachdem, was zuerst eintritt.

Die Diagnose eines hereditären nichtpolypösen kolorektalen Karzinoms (HNPCC) sollte bei Personen in Betracht gezogen werden, die mehrere Verwandte mit kolorektalem Karzinom haben, insbesondere wenn einer oder mehrere der Verwandten in einem Alter von unter 50 Jahren an Krebs erkrankt sind. HNPCC ist eine autosomal dominante Erkrankung mit einem Lebenszeitrisiko von etwa 70 %, an Darmkrebs zu erkranken.

Diese Patienten sollten alle 1 bis 2 Jahre koloskopisch untersucht werden, beginnend im Alter von 20 bis 25 Jahren oder in einem Alter, das 10 Jahre jünger ist als das Alter, in dem der Krebs im Indexfall auftrat (je nachdem, was zuerst eintritt). Bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind, sollte ein jährliches Screening durchgeführt werden.

Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen

Obwohl viele Patienten keine Koloskopie zur Diagnose von entzündlichen Darmerkrankungen benötigen, ist das Verfahren ein wichtiges Hilfsmittel bei der Nachsorge und Behandlung von Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn (siehe die Bilder unten). Die Koloskopie ist bei der Bestimmung des anatomischen Ausmaßes des entzündlichen Prozesses empfindlicher als ein Bariumeinlauf und ist nützlich, wenn klinische, sigmoidoskopische und radiologische Untersuchungen unzureichend sind. Eine Koloskopie mit mehreren Biopsien ist angezeigt, um Colitis ulcerosa von Morbus Crohn zu unterscheiden.

entzündlichen Darmerkrankung festgestellt wurde. Schwere Kolitis bei der Koloskopie festgestellt. Die Schleimhaut ist stark entblößt, und es wurden aktive Blutungen festgestellt. Bei der Patientin wurde der Dickdarm kurz nach dieser Aufnahme reseziert.

Mit dem Koloskop dargestellte Colitis ulcerosa.

Kolonoskopisches Bild eines großen Geschwürs und einer Entzündung des absteigenden Dickdarms bei einem 12-jährigen Jungen mit Morbus Crohn.

Das Krebsüberwachungsprogramm variiert bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen. Patienten mit Pankolitis seit mehr als 7-10 Jahren und Patienten mit linksseitiger Colitis ulcerosa seit mehr als 15 Jahren haben ein erhöhtes Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken. Die derzeitige Empfehlung für eine Screening-Koloskopie für diese Gruppen lautet alle 1-2 Jahre. Für Patienten mit Morbus Crohn im Dickdarm ist derselbe Zeitplan für die koloskopische Überwachung gerechtfertigt.

Da die Unterscheidung zwischen entzündlichen und prämalignen Veränderungen schwierig sein kann, sollte die Koloskopie zu Überwachungszwecken nicht in Zeiten aktiver Kolitis durchgeführt werden, und Biopsien aus weniger entzündeten Bereichen sollten bevorzugt werden. Es wurde vorgeschlagen, dass bis zu 64 Biopsien erforderlich sind, um eine Sensitivität von 95 % bei der Untersuchung auf Dysplasien bei Patienten mit CED zu erreichen.

Neuere Technologien, einschließlich Chromoendoskopie, Vergrößerungsendoskopie und Schmalband-Bildgebung, können die Erkennung von Dysplasien während der Überwachungskoloskopie verbessern und es den Endoskopikern ermöglichen, weniger, aber ergiebigere Biopsien zu entnehmen.

Weitere Informationen zu diesen Themen finden Sie unter Colitis ulcerosa, entzündliche Darmerkrankungen und Morbus Crohn.

Erkennung und Behandlung akuter Blutungen

Bei Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt kann die Koloskopie nicht nur zur Lokalisierung des Blutungsherdes, sondern möglicherweise auch zur Ermöglichung eines therapeutischen Eingriffs nützlich sein. Die endoskopische Therapie mit Epinephrin-Injektion, Elektrokauterisation, Argon-Plasma-Koagulation (APC), Bandtherapie und/oder Clips kann zur Behandlung verschiedener Ursachen von Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt eingesetzt werden, darunter das Postpolypektomie-Koagulationssyndrom, Divertikel, arteriovenöse Malformationen (AVMs), Hämorrhoiden und strahleninduzierte Schleimhautverletzungen.

In der akuten Situation kann der Endoskopiker durch die schlechte Visualisierung in einem unvorbereiteten Dickdarm und durch die Risiken einer Sedierung bei einem akut blutenden Patienten eingeschränkt sein. Ein Reinigungspräparat kann in Erwägung gezogen werden, wobei 4 l Polyethylenglykol (z. B. GoLYTELY, CoLyte) entweder oral über 2 Stunden oder über eine nasogastrale Sonde verabreicht werden, je nachdem, wie der Patient es verträgt.

Wenn die Blutungsquelle nicht durch die Koloskopie bestimmt werden kann, kann eine Angiographie oder eine nuklearmedizinische Untersuchung erforderlich sein. Röntgenuntersuchungen sollten vor der Koloskopie durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Perforation oder Obstruktion besteht.

Dekompression des Dickdarms

Ein Volvulus ist eine Verdrehung eines Darmabschnitts, am häufigsten im Colon sigmoideum und im Zökum, die häufig einen Darmverschluss verursacht und zu einer Ischämie führen kann. Die Patienten leiden unter Bauchschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Verstopfung und abdominaler Dehnung. Bei einem Zökumvolvulus wird in der Regel ein chirurgischer Eingriff empfohlen. Die Koloskopie/Sigmoidoskopie kann zur Dekompression des Dickdarms im Falle eines Sigmavolvulus verwendet werden, indem das Endoskop durch das verdrehte Darmsegment vorgeschoben wird. Ein großer Luftausstoß weist auf eine erfolgreiche Verkleinerung hin.

Die akute Kolonpseudobstruktion (Ogilvie-Syndrom) ist ein klinischer Zustand, der durch Anzeichen und Symptome einer akuten Dickdarmobstruktion ohne mechanische Ursache gekennzeichnet ist. Wenn eine unterstützende Behandlung versagt, kann eine endoskopische Dekompression in Betracht gezogen werden, um eine Ischämie und Perforation des Darms zu verhindern. Dies ist ein technisch schwieriges Verfahren und sollte mit minimaler Luftinsufflation und ohne vorherige orale Abführmittelvorbereitung durchgeführt werden.

Die Koloskopie scheint bei der Behandlung von Patienten mit Ogilvie-Syndrom von Vorteil zu sein, ist jedoch mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden, und es wurden keine randomisierten Studien durchgeführt, um ihre Wirksamkeit zu belegen.