Abstract
Vorhofflimmern (AF) ist eine häufige und häufig behindernde chronische Erkrankung, die mit einer erheblichen Morbidität der Patienten einhergeht und eine immer größere Schicht unserer alternden Gesellschaft betrifft. Die direkten Kosten im Zusammenhang mit Vorhofflimmern setzen sich zusammen aus den direkten Kosten für die medikamentöse Therapie, die Katheterablation und die damit verbundenen Krankenhausaufenthalte und bildgebenden Verfahren sowie aus den indirekten Kosten, die durch Komplikationen der primären therapeutischen Strategie, die Behandlung von Begleiterkrankungen sowie durch Behinderungen und den Verlust an Lebensqualität aufgrund von Vorhofflimmern entstehen. In den letzten zehn Jahren hat sich die Katheterablation zu einer vielversprechenden Alternative für die Frequenz- und Rhythmuskontrolle bei symptomatischen Vorhofflimmern-Patienten entwickelt. In diesem Beitrag werden die finanziellen Auswirkungen der Ablation auf der Grundlage veröffentlichter Daten und der Erfahrungen der Autoren beschrieben.
1. Auswirkungen von Vorhofflimmern
Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Es ist für die meisten Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit Herzrhythmusstörungen verantwortlich und führt zu der längsten Verweildauer im Krankenhaus, die mit einer Herzrhythmusstörung verbunden ist. Während Vorhofflimmern bei den betroffenen Patienten mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht, wird angenommen, dass es für die Mehrzahl der thromboembolischen Ereignisse verantwortlich ist, von denen viele vermeidbar sind. Schlaganfälle, die bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem Vorhofflimmern gleich häufig auftreten, sind verheerender und mit größeren Behinderungen verbunden als embolische Ereignisse im Zusammenhang mit anderen Herzerkrankungen. Patienten mit Vorhofflimmern sind für 15 % aller Schlaganfälle verantwortlich und haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an einem Schlaganfall oder Herzversagen zu sterben. Von allen Patienten, die einen Schlaganfall im Zusammenhang mit Vorhofflimmern erleiden, werden 60 % mit einer neuen Behinderung entlassen, während 20 % sterben. Schlaganfälle sind zwar die offensichtlichste negative Folge dieser Herzrhythmusstörung, aber bei weitem nur die Spitze des Eisbergs. Patienten mit Vorhofflimmern neigen dazu, eine schnelle, schlecht kontrollierte Herzfrequenz zu entwickeln, die mit erheblichen Behinderungen und bei einigen Patienten mit der Entwicklung einer Kardiomyopathie einhergeht. Diese Patienten sowie Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und anderen weniger offensichtlichen Ursachen für diastolische Dysfunktion haben ein erhebliches Risiko, während des Vorhofflimmerns eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Neuere Erkenntnisse deuten auch auf eine höhere Sterblichkeit hin, die bei einigen Patienten einfach mit der schnelleren Herzfrequenz zusammenhängt. Unglaubliche 70-80 % der Patienten mit Vorhofflimmern werden irgendwann im Verlauf ihrer Erkrankung in ein Krankenhaus eingewiesen. Schließlich ist Vorhofflimmern eine Ursache für die Behinderung vieler jüngerer Arbeitnehmer, die sich außer Kontrolle fühlen, wenn ihr Herzschlag plötzlich unregelmäßig wird. Es kann zu häufigen Krankenhausaufenthalten, stationärer und ambulanter Überwachung, bildgebenden Verfahren und Kardioversionen und natürlich zu invasiven Therapien führen, die von Herzschrittmachern bei Patienten mit gleichzeitiger Funktionsstörung des Sinusknotens über die Ablation des AV-Knotens in Verbindung mit permanenter Stimulation oder kardialer Resynchronisationstherapie bis hin zur „kurativen“ Ablation der Herzgewebe reichen, von denen angenommen wird, dass sie das Vorhofflimmern auslösen und aufrechterhalten.
2. Kostenquellen bei Vorhofflimmern
Mehrere negative gesundheitliche Folgen bei Vorhofflimmern sowie die Behandlungsstrategien für Vorhofflimmern tragen zu einer ständig wachsenden Belastung des Gesundheitssystems und der Gesellschaft insgesamt bei. Erschwerend kommt hinzu, dass Vorhofflimmern eine Erkrankung ist, von der vor allem ältere Menschen betroffen sind, wobei die Prävalenz bei den über Achtzigjährigen mehr als 10 % beträgt. In einer alternden Gesellschaft, in der das Auftreten von Vorhofflimmern exponentiell zunimmt und die Kosten für die damit verbundene Morbidität, Invalidität und Behandlung in die Höhe schießen, ist dies eine katastrophale Angelegenheit. Eine kürzlich durchgeführte systematische Untersuchung der Kosten für die Behandlung von Vorhofflimmern ergab, dass sich die durchschnittlichen jährlichen Kosten für die Versorgung eines Vorhofflimmern-Patienten auf 7.226 $ belaufen, wobei die Spanne der geschätzten Kosten bis zu knapp über 10.000 $ reicht. Obwohl diese Kosten beträchtlich sind, machen sie nur etwa ein Viertel der gesamten Kosten des Gesundheitssystems für Patienten mit Vorhofflimmern aus. In zwei Studien wurden die gesamten Systemkosten für die Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern auf 20.613 bis 40.169 $ geschätzt. Den größten Anteil an den Gesamtkosten haben Krankenhausaufenthalte (58 %), wobei sich die Kosten für eine einzige akute Einweisung in Ontario mit Vorhofflimmern als Hauptdiagnose auf 24 096 $ belaufen. Die Strategien zur Rhythmus- und Frequenzkontrolle, die auf Behinderungen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern abzielen, haben sich im Laufe der Jahre kaum weiterentwickelt, und seit Jahrzehnten sind keine grundlegend neuen Wirkstoffe auf den Markt gekommen. Mehrfache Vergleiche dieser Strategien haben keinen Sieger ergeben, und beide Ansätze hatten erhebliche klinische Einschränkungen.
3. Kostendämpfungsstrategien
Eine Reihe von Studien hat sich mit den möglichen Kostendämpfungsstrategien befasst. Die offensichtlichste davon ist eine stärkere Beachtung der Antikoagulationstherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern. Der Großteil der derzeitigen Kosten für die Behandlung von Vorhofflimmern entfällt auf Thromboembolien, doch werden derzeit nur 10-20 % der Vorhofflimmerpatienten mit geeigneten Prophylaxestrategien behandelt. Diejenigen, die orale Antikoagulanzien einnehmen, verbringen einen Großteil ihrer Zeit damit, subtherapeutische Dosen des Medikaments einzunehmen, was sie dem Risiko eines Schlaganfalls aussetzt, während andere supertherapeutische Dosen einnehmen und angesichts des sehr engen therapeutischen Bereichs von Warfarin ein erhebliches Blutungsrisiko eingehen. Mehrere neue Medikamente zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern stehen zur Verfügung, die zwar einfacher anzuwenden sind, aber aufgrund der fehlenden Reversibilität eigene Risiken bergen und mit erheblichen Vorlaufkosten verbunden sein können. Ein neues Antiarrhythmikum, Dronedaron, das den Ärzten in Kanada seit etwas mehr als einem Jahr zur Verfügung steht, versprach ein geringeres Toxizitätsrisiko und reduzierte nachweislich die Morbidität und Mortalität von Vorhofflimmern-Patienten, obwohl es bei der Kontrolle der eigentlichen Rhythmusstörung nicht wirksamer ist als die anderen Medikamente. Wie sich diese Strategie auf die Kosten der Behandlung von Vorhofflimmern auswirken wird, bleibt abzuwarten.
Eine weitere Strategie betrifft die Ablation. Erste Hoffnungen auf eine mögliche Heilung von Vorhofflimmern wurden 1998 geweckt, als sich herausstellte, dass ektopische Vorhofaktivität, die ihren Ursprung in den Lungenvenen hat, für die Auslösung von Vorhofflimmern verantwortlich sein könnte und mit Hochfrequenzenergie gezielt behandelt werden könnte. Seit dieser Entdeckung wurden auf dem Gebiet der gezielten Behandlung von Vorhofflimmern beträchtliche Fortschritte erzielt, und in den letzten zehn Jahren kamen zahlreiche Instrumente auf den Markt, die die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Verfahren verbessern sollten. Bei den meisten dieser Strategien wurden verschiedene Arten von Energie direkt proximal der Einmündung der Lungenvenen in den linken Vorhof mit Hilfe von konventionellen Kathetern, Kathetern mit gespülter Spitze sowie kreisförmigen und ballonförmigen Kathetern eingebracht. Eine weitere Strategie, die erstmals 2004 beschrieben wurde und viel technologische Aufmerksamkeit erfahren hat, ist die gezielte Behandlung von Geweben, von denen angenommen wird, dass sie Vorhofflimmern aufrechterhalten oder ein so genanntes Vorhofflimmern-Substrat darstellen. Die letztgenannten Bemühungen konzentrierten sich auf die Beseitigung des lebensfähigen Vorhofmyokards, das während des Vorhofflimmerns eine besonders desorganisierte Aktivität aufweist, oder auf die Abgabe von Energie über autonome Nervenganglien, von denen angenommen wird, dass sie die Arrhythmie auslösen und aufrechterhalten.
Diese Ansätze haben sich in einer Vielzahl von randomisierten Studien an einzelnen Zentren und in multizentrischen Studien als vielversprechend erwiesen, die einheitlich einen klinischen Vorteil der Ablation gegenüber der medikamentösen Antiarrhythmie-Therapie hinsichtlich der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, der Lebensqualität und der arrhythmiebedingten Krankenhausaufenthalte zumindest in einigen Populationen zeigten.
Leider haben sich die meisten Studien in diesem sich rasch entwickelnden Bereich auf kurzfristige Vergleiche zwischen Ablation und medikamentöser Therapie sowie auf die Bewertung der relativen Wirksamkeit von Ablationsstrategien und -instrumenten konzentriert. Während die Literatur die Ablation einhellig als Gewinner in Bezug auf die Kontrolle symptomatischer Herzrhythmusstörungen über einen Zeitraum von 6-12 Monaten preist, wurde bis vor kurzem nur wenig über die langfristige Wirksamkeit der Ablation und noch weniger über ihre Auswirkungen auf die Mortalität und Embolie veröffentlicht. In den ersten Berichten über die Ablation von Vorhofflimmern wurde davon ausgegangen, dass die behandelten Patienten zu mehr als 90 % frei von Herzrhythmusstörungen sind. Jetzt, ein Jahrzehnt später, werden viele Ergebnisse veröffentlicht, die auf wesentlich bescheidenere Vorteile bei einer schwer zu ignorierenden Erfolgsrate hindeuten. Während die Langzeiterfolgsraten in diesen Veröffentlichungen drastisch variieren, von 9 % sehr später Rezidivrate (Shah et al.) bis zu 92 % Rezidivrate (Katritsis et al.), sind sich die meisten Forscher einig, dass die Vorhofflimmerablation bei einer signifikanten Anzahl von Patienten keine Heilung dieser Erkrankung bewirkt. Unsere Ergebnisse von 42 % Rezidiven nach der Pulmonalvenenantrum-Isolation mit einer Wahrscheinlichkeit von 30 % für weitere Arrhythmien bei Patienten, die ein Jahr nach dem Eingriff als „geheilt“ gelten, stellen im Vergleich zu diesen Veröffentlichungen eine mittlere späte Rezidivrate dar, stehen im Einklang mit dem jüngsten Bericht von Bertaglia et al. und zeigen eine geringere jährliche Rezidivrate nach dem ersten Jahr im Vergleich zum Bericht von Tzou et al. Darüber hinaus werden Patienten, die an weiterem Vorhofflimmern leiden, mehrfachen Wiederholungseingriffen unterzogen, was zu den steigenden Kosten im Gesundheitswesen beiträgt. Unsere gut charakterisierte Patientenkohorte zeigte zum ersten Mal, dass sich diese Investition mit 50 % Erfolg bei der zweiten und 25 % Erfolg bei der dritten Ablation immer weniger auszahlt.
4. Ablation versus medizinische Therapie: Kostenperspektive
Es wurden mehrere Hochrechnungen der Kosten für die Versorgung eines Vorhofflimmerpatienten veröffentlicht, um die relativen Kosten der Ablation abzuschätzen und sie den Kosten der medizinischen Therapie im Laufe der Zeit gegenüberzustellen. Eine Studie, die die Kosten der Ablation und der medizinischen Therapie im kanadischen Gesundheitswesen direkt vergleicht, wurde veröffentlicht. Die Kosten für die medikamentöse Therapie umfassten in der Analyse die Kosten für Antikoagulation, Medikamente zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle, nichtinvasive Tests, ärztliche Nachuntersuchungen und Krankenhauseinweisungen sowie die Kosten für Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Behandlungsstrategie. Bei den Kosten für die Katheterablation wurde davon ausgegangen, dass sie die Kosten für die Ablationsinstrumente (elektroanatomisches Mapping oder intrakardiale echokardiographiegestützte Pulmonalvenenablation), die Krankenhaus- und Arztrechnungen sowie die Kosten für die periprozedurale medizinische Versorgung und Komplikationen umfassen. Die Kosten für diese verschiedenen Elemente wurden dem kanadischen Register für Vorhofflimmern (CARAF), staatlichen Gebührenordnungen und veröffentlichten Daten entnommen. Es wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die eine Reihe von anfänglichen Erfolgsraten (50 %-75 %) und späten Abbruchraten (1 %-5 %), die Prävalenz der kongestiven Herzinsuffizienz (20 %-60 %) sowie eine Diskontierung von 3 % bis 5 % pro Jahr berücksichtigten. In dieser Studie bewegten sich die Kosten für die Katheterablation zwischen 14.000 und 18.000 US-$. Es wurde davon ausgegangen, dass Patienten, die vor der Ablation eine Antikoagulation benötigten, diese Therapie nach dem Eingriff fortsetzen würden, wobei die durchschnittlichen jährlichen Folgekosten für die ablatierten Patienten zwischen 1400 und 1800 US-Dollar lagen. Die jährlichen Kosten für die medizinische Therapie lagen zwischen 3.600 und 4300 US-Dollar. Die letztgenannte Schätzung wurde durch die Ergebnisse des FRACTAL-Registers gestützt, in dem prospektiv klinische und Kostendaten für 973 Patienten mit Vorhofflimmern gesammelt wurden. Die Studie ging davon aus, dass sich die Kosten für die laufende medikamentöse Therapie und die Katheterablation nach 3,2 bis 8,4 Jahren Nachbeobachtungszeit angleichen würden, berücksichtigte aber nicht die Entwicklung neuer antiarrhythmischer und thromboseprophylaktischer Strategien, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung noch nicht verfügbar waren.
Eine Reihe von Kostenschätzungen für Vorhofflimmern wurde international veröffentlicht. In Frankreich wurden die Behandlungskosten im Zusammenhang mit der Nachsorge von Vorhofflimmern-Patienten analysiert, darunter Krankenhauseinweisungen, Besuche in der Notaufnahme sowie Untersuchungen und Nachsorge bei Kardiologen, Internisten und Hausärzten. Bei dieser Analyse wurden die Patienten nach der Therapiestrategie – Frequenz- oder Rhythmuskontrolle – sowie nach den Begleitsymptomen der Herzinsuffizienz geschichtet. Die Autoren schätzten die durchschnittlichen 5-Jahres-Gesamtkosten für Vorhofflimmern auf 16.539 Euro. In einer Studie aus Bordeaux wurden bei 118 Patienten im Alter von 52±18 Jahren mit symptomatischem medikamentenrefraktärem paroxysmalem Vorhofflimmern 1-4 Verfahren zur Isolierung der Pulmonalvenen durchgeführt. Alle Patienten hatten zuvor mindestens 2 Antiarrhythmika nicht vertragen, wobei fast 80 % auf Amiodaron nicht angesprochen hatten. Während eines Nachbeobachtungszeitraums von 32±15 Wochen waren 72 % der Patienten frei von Vorhofflimmern, ohne dass Antiarrhythmika eingesetzt wurden. Die Kosten der Behandlung wurden in 2001 Euro geschätzt. Die Verfahrenskosten und die Kosten im Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt wurden aus den Rechnungsdaten der Krankenhäuser entnommen. Die Kosten für die medizinische Behandlung basierten auf der Überprüfung von 20 aufeinander folgenden Patienten und berücksichtigten die verwendeten Antiarrhythmika, die Häufigkeit der Symptome vor der Ablation, die Häufigkeit der Besuche in der Notaufnahme, der Arztbesuche und der Krankenhauseinweisungen. Alle zukünftigen Kosten wurden mit einer Diskontierung von 5 % pro Jahr geschätzt. Es wurde davon ausgegangen, dass die Patienten um den Zeitpunkt der Ablation herum 5 Tage lang im Krankenhaus bleiben. Weder komplexe Mapping-Systeme noch intrakardiale Echokardiographie wurden verwendet oder berücksichtigt. Außerdem wurde angenommen, dass die Patienten vor der Ablation 12 Monate lang mit einem festen Antiarrhythmikum behandelt wurden. Die voraussichtlichen jährlichen Kosten für die medizinische Therapie wurden auf 1.590 Euro geschätzt. Die Vorlaufkosten für die Ablation wurden auf 4.715 Euro geschätzt. Unter der Annahme, dass die Ablation bei 28 % aller Patienten erfolgreich war, wurden die Kosten für die laufende Betreuung der abladierten Patienten auf 445 Euro pro Jahr geschätzt. Somit überschnitten sich die Kosten für die medizinische Therapie und die Ablation zwischen vier und fünf Jahren. Da bei den abladierten Patienten in dieser Studie keine Komplikationen auftraten, wurden diese in der Analyse nicht berücksichtigt. Darüber hinaus wurden die Folgekosten nur für die Patienten erfasst, bei denen die Vorhofflimmerablation fehlschlug, während die Folgekosten für die erfolgreich abladierten Patienten nicht berücksichtigt wurden.
In einer eingehenden Untersuchung der Kosten der Vorhofflimmerablation bei Medicare-Patienten, die ein Jahr lang nach der Ablation weiterbehandelt wurden, stellten Kim et al. fest, dass sich die Kosten für eine erfolgreiche Ablation auf 16.049 USD ± 12.536 USD gegenüber 19.997 USD ± 13.958 USD für eine fehlgeschlagene Ablation beliefen. Die Ablation war bei 51 % der Patienten in seiner Kohorte erfolgreich, ähnlich wie bei unseren Ergebnissen.
Vier Arbeiten versuchten, eine Kosten-Nutzen-Analyse der Vorhofflimmerablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie durchzuführen. In der ersten dieser Studien erstellten die Forscher ein Markov-Entscheidungsanalyse-Modell für 55- und 65-jährige Patienten mit geringem und mittlerem Schlaganfallrisiko. Komplikationen und Kosten im Zusammenhang mit Vorhofflimmern, medikamentöser Therapie und Katheterablation wurden berücksichtigt. Das Modell ging davon aus, dass Amiodaron zur Rhythmuskontrolle und eine Kombination aus Digoxin und Atenolol zur Frequenzkontrolle eingesetzt wird. Es wurde von einer achtzigprozentigen Wirksamkeit der Vorhofflimmerablation ausgegangen, mit einer Wiederholungsrate von 30 % im ersten Jahr und einer Abbruchrate von 2 % pro Jahr bei spätem Erfolg. Ferner wurde davon ausgegangen, dass bis zu 38 % der Patienten unter Frequenzkontrolle in den Sinusrhythmus übergehen würden, bei einer jährlichen Vorhofflimmerrückfallrate von 5 %. Als mäßiges Schlaganfallrisiko wurde definiert, dass ein Risikofaktor wie Diabetes, Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz vorlag. Bei Patienten mit geringem Schlaganfallrisiko wurde davon ausgegangen, dass sie keine derartigen Risikofaktoren aufwiesen. Für die Zwecke des Modells wurden Patienten mit mittlerem Schlaganfallrisiko antikoaguliert, während Patienten mit niedrigem Risiko Warfarin oder Aspirin erhalten konnten. Das Modell berücksichtigte ein jährliches Schlaganfallrisiko von 2,3 % bzw. 1,1 % für die mit Aspirin behandelten Patienten und 1,3 % bzw. 0,7 % für die mit Warfarin behandelten Patienten mit mittlerem bzw. niedrigem Schlaganfallrisiko. Es wurde ein relatives Schlaganfallrisiko von 1,4 % pro Jahrzehnt berücksichtigt. Die altersbereinigte Sterblichkeit auf der Grundlage von Sterbetafeln und die auf Aspirin und Warfarin zurückzuführende Verringerung der Sterblichkeit wurden berücksichtigt. Alle Gesundheitskosten wurden in US-Dollar des Jahres 2004 mit einer Diskontierung von 3 % pro Jahr berechnet. Die Kosten wurden auf der Grundlage von Medicare-Erstattungssätzen, Informationen aus der Krankenhausbuchhaltung, veröffentlichter Literatur und dem Red Book für Arzneimittelgroßhandelskosten geschätzt. Die Katheterablation erwies sich bei jüngeren Patienten mit mäßigem Schlaganfallrisiko mit 28.700 $/QALY-Gewinn als am kosteneffektivsten. Etwas weniger kosteneffektiv war die Katheterablation bei älteren Patienten mit mittlerem Risiko mit 51.800 $/QALY und am wenigsten kosteneffektiv bei jüngeren Patienten mit geringem Schlaganfallrisiko mit 98.900 $/QALY. Da bisher leider keine Belege für die Wirksamkeit der Ablation zur Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse vorgelegt wurden, sind die Ergebnisse dieser Studie davon abhängig, dass solche Belege in den kommenden Jahren ans Licht kommen.
Eckard et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell zur Schätzung der Kosten, der Gesundheitsergebnisse und der inkrementellen Kosteneffektivität der RFA im Vergleich zur AAD-Behandlung bei Vorhofflimmern für einen lebenslangen Zeithorizont. Die Autoren verwendeten einen Entscheidungsbaum für das erste Jahr, in dem die RFA-Behandlung durchgeführt werden soll, und eine langfristige Markov-Struktur für die folgenden Jahre. Die Autoren berücksichtigten die Möglichkeit einer zweiten Ablation innerhalb eines Jahres nach dem ersten Eingriff bei Patienten, die noch an Vorhofflimmern leiden. Sie gingen von einem Ablationserfolg von 70-80 % innerhalb des ersten Jahres aus, wobei auf der Grundlage schwedischer Daten 1,4 Ablationen pro Patient zur Aufrechterhaltung des Rhythmus erforderlich waren. Die Kosten für die Ablation wurden auf etwa 12.000 US-Dollar geschätzt, einschließlich der Kosten für 3 bis 4 Tage Krankenhausaufenthalt, aller erforderlichen diagnostischen Untersuchungen sowie der Kosten für Verbrauchsmaterialien. Die jährlichen Kosten der Vorhofflimmertherapie wurden auf 2000 US-Dollar geschätzt. Zur Schätzung der QALY-Gewichte für die verschiedenen Gesundheitszustände wurden altersbereinigte QALY-Gewichte auf der Grundlage der schwedischen Allgemeinbevölkerung für Patienten mit kontrolliertem Vorhofflimmern als Bezugspunkte verwendet. Ein Abschlag von 0,1 für unkontrolliertes Vorhofflimmern und 0,25 für Schlaganfall wurde auf den Ausgangsnutzen im Zustand des kontrollierten Vorhofflimmerns angewandt. Bei jährlichen Erfolgsraten von 5 %, 10 % und 15 %, die in der Sensitivitätsanalyse verwendet wurden, wurden die relativen Kosten der Ablation auf bis zu 58.000 US-Dollar pro QALY geschätzt, ohne dass eine Schlaganfallprävention im Zusammenhang mit der Ablationsstrategie angenommen wurde.
Eine ähnliche Analyse im Vereinigten Königreich ergab eine inkrementelle Kosteneffektivität der Ablation von 16.000 US-Dollar pro QALY in 2008 Dollar. Die Autoren dieser Studie nahmen an, dass nach einem Jahr 84 % der Patienten frei von Vorhofflimmern sind und dass die Erfolgsrate im Laufe der Zeit um 2 % bis 4 % pro Jahr abnimmt, so dass ihre Schätzungen die Ablation gegenüber den anderen veröffentlichten wirtschaftlichen Analysen begünstigen. Weitere Sensitivitätsanalysen ergaben, dass die Schätzung sowohl von der relativen Schätzung der Lebensqualität im Sinusrhythmus als auch von den prognostischen Auswirkungen des Rhythmus abhängt.
Schließlich veröffentlichten Reynolds und seine Gruppe in einer neueren Arbeit eine Markov-Modell-Kostenwirksamkeitsanalyse der Ablation im Vergleich zur antiarrhythmischen Therapie in einer simulierten Kohorte von Patienten mit paroxysmalem medikamentenrefraktärem Vorhofflimmern, projiziert über 5 Jahre. Die Autoren gingen von einem 60-prozentigen Erfolg der Ablation und einer 25-prozentigen Rate von Wiederholungsablation aus. Der Nutzen für die Bewertung der Lebensqualität wurde aus realen Daten abgeleitet, wobei das FRACTAL-Register für die medikamentös behandelten Patienten unter Verwendung des SF-12 und für die Patienten, die in der Einrichtung der Autoren ablatiert wurden, sowie für die Patienten, die an der A4-Studie teilnahmen, zur Ableitung der Werte in dieser Kohorte auf der Grundlage des SF-36-Fragebogens verwendet wurde. Im Basisszenario betrugen die inkrementellen Kosten pro QALY bei den ablatierten Patienten 47.333 US-Dollar, wobei Kostenneutralität nach etwa 10 Jahren erreicht wurde.
Dieses Ergebnis entspricht der extremen Variante des ursprünglich von Khaykin et al. vorgestellten Modells, bei dem unter Annahme der tatsächlichen klinischen Ergebnisse und Kosten, die bei der Versorgung von über 600 Vorhofflimmern-Patienten seit 2004 angefallen sind, erwartet wird, dass die Kosten für die Ablation und die medikamentöse Therapie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nach 6-9 Jahren und bei Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern nach 8-15 Jahren die Parität erreichen. Leider gibt es nur wenige gut dokumentierte Daten über die Nachbeobachtung von Vorhofflimmern über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren nach der Ablation, und bedeutende Fortschritte in der Technologie und der medikamentösen Therapie sind typischerweise über einen so langen Zeitraum zu beobachten, wobei die neuen Behandlungsmodalitäten mit erheblichen Aufschlägen verbunden sind und nur wenige gleichzeitige Daten über einen damit verbundenen klinischen Nutzen gegenüber der Standardbehandlung vorliegen. In diesem Umfeld bleiben die genauen relativen Kosten der Ablation und der medizinischen Therapie schwer zu ermitteln, so dass wir bestenfalls auf einigermaßen fundierte Annahmen zurückgreifen können.
5. Globale Perspektive
Während sich die Daten aus verschiedenen Regionen häufen, dass die Ablation in bestimmten Bevölkerungsgruppen sowohl klinisch überlegen als auch wirtschaftlich machbar ist, ist sie möglicherweise nicht weltweit verfügbar. Darüber hinaus können die Schwellenwerte für die Anwendung von teuren Therapien wie der Ablation trotz der Einführung internationaler Praxisleitlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern von Land zu Land und zwischen Bevölkerungsschichten innerhalb eines bestimmten Landes stark variieren. Eine gute Veranschaulichung dieses Prinzips ist eine eingehende Analyse, in der die direkten Kosten für die Behandlung von Vorhofflimmern in mehreren europäischen Ländern für eine vorab spezifizierte Patientin (Frau im Alter von <65 Jahren mit erstmals festgestelltem Vorhofflimmern und ohne Begleiterkrankungen bei Studienbeginn) untersucht wurden, wobei die Kosten zwischen etwa 1000 und 2200 US-Dollar pro Jahr variierten. Beruhigend ist jedoch, dass die Schätzungen der Kosten und der Kosteneffizienz der Ablation in Kanada, den Vereinigten Staaten und Europa bei einer Vielzahl von Annahmen und Sensitivitätsanalysen nahe beieinander lagen, was im Allgemeinen die Behauptung der Kosteneffizienz der Ablation unterstützt.
6. Zukünftige Überlegungen
Es gibt mehrere Entwicklungen, die unser Verständnis der Kosteneffektivität der Vorhofflimmerablation im nächsten Jahrzehnt beeinflussen könnten. In erster Linie entwickeln sich die Techniken der Vorhofflimmerablation ständig weiter, und wir haben einen noch nie dagewesenen Zustrom neuer Vorhofflimmerablationstechnologien erlebt. Während alle veröffentlichten Studien auf dem Erfolg der standardmäßigen Punkt-für-Punkt-Ablation von Vorhofflimmern beruhen und die meisten Langzeitstudien an Patienten durchgeführt wurden, die mit einem Katheter mit fester Spitze ablatiert wurden, könnten die breitere Einführung von Kathetern mit bewässerter Spitze in den letzten Jahren und neue Ablationstechnologien die Landschaft der Vorhofflimmern-Ablation verändern, indem sie die Ergebnisse erheblich verbessern und die für den Erfolg erforderlichen Ressourcen und die Schulung der Bediener reduzieren. Ob sich dies in einer verbesserten Wirtschaftlichkeit der Vorhofflimmerablation niederschlägt, hängt in hohem Maße von den zusätzlichen Kosten dieser Technologien im Verhältnis zum zusätzlichen Erfolg oder zur Verringerung der Komplikationsrate ab.
Neue antithrombotische Wirkstoffe wie Dabigatran könnten die Kosten für das Antikoagulationsmanagement erheblich senken und eine Ära der intermittierenden oralen Antikoagulation einleiten, die sich an der Zeit orientiert, in der die Patienten tatsächlich Vorhofflimmern haben. Dies könnte sich erheblich auf die Kosten der medikamentösen Therapie auswirken und sie attraktiver machen, würde aber auch die Kosten der Ablationsstrategie bei Patienten verbessern, die keine präoperative Überbrückung ihrer Antikoagulation mehr benötigen, und sich auf die Kosten der fortlaufenden Therapie bei Patienten nach der Ablation auswirken.
Ähnliche Überlegungen können für die neuen Antiarrhythmika gelten, die wie Dronedaron weniger wahrscheinlich zu langfristigen Komplikationen führen, die in der Vergangenheit mit dieser Medikamentengruppe verbunden waren, und daher die Kosten der medikamentösen Therapie verbessern dürften.
Schließlich wird uns eine große multizentrische internationale Studie, CABANA, dabei helfen, die relativen Risiken und Vorteile der Ablation und der medikamentösen Therapie anhand der „harten“ Ergebnisse Tod und Schlaganfall besser zu verstehen, und sie wird eine endgültige Kosten-Nutzen-Analyse der Vorhofflimmerablation ermöglichen.
7. Schlussfolgerungen
Vorhofflimmern ist eindeutig nach wie vor eine bedeutende medizinische Störung mit weitreichenden sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen. Trotz bedeutender Fortschritte im Verständnis dieser Erkrankung sind wir weit davon entfernt, eine perfekte therapeutische Strategie für Vorhofflimmern entwickelt zu haben. Mehrere neue Wirkstoffe, die auf den Markt gekommen sind, versprechen eine Verringerung der Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit dieser Erkrankung, während gleichzeitig staatliche Initiativen ins Leben gerufen werden, um die Versorgung zu rationalisieren und vermeidbare und kostspielige negative Gesundheitsfolgen zu vermeiden.
Sehr viele Studien, die die Ablation mit der medikamentösen Therapie verglichen haben, stützen die Behauptung, dass die invasive Therapie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern kurzfristig Vorteile bringt. Gleichzeitig deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass der Erfolg der Ablation bei den Patienten langfristig stärker abnimmt als in den meisten dieser Studien angenommen. Vor diesem Hintergrund muss die bisher veröffentlichte Literatur, die den langfristigen wirtschaftlichen Nutzen der Ablation belegt, kritisch überprüft werden, und neue Modelle, die auf realen Ergebnisdaten beruhen, müssen zur Neubewertung ihrer Ergebnisse herangezogen werden.
Schließlich könnten die Weiterentwicklung der Ablationstechnologien, der Antiarrhythmika und Antithrombotika sowie große klinische Studien, die die Auswirkungen der Ablation und der medikamentösen Therapie auf die Morbidität und Mortalität vergleichen, unser Verständnis der Wirtschaftlichkeit der Vorhofflimmerablation in den nächsten Jahren grundlegend verändern.