Länge des Krankenhausaufenthalts und seine Beziehung zur Versorgungsqualität | BMJ Qualität & Sicherheit

• Länge des Krankenhausaufenthalts
• Qualität der Versorgung

Die Beziehung zwischen der Länge des Krankenhausaufenthalts (LOS) und der Qualität der Versorgung ist schwierig. Die Verweildauer wird durch ein komplexes Geflecht von zahlreichen Angebots- und Nachfragefaktoren bestimmt, die auf der Makro-, Meso- und Mikroebene wirken. Diese Faktoren reichen von der Organisationskultur und der Verfügbarkeit von Krankenhausbetten über die Verfügbarkeit von „Step-Down“- oder Intermediate-Care-Diensten bis hin zu den Gepflogenheiten und der Kultur der lokalen Bevölkerung.1-3 Zusätzlich zu diesen vielen Faktoren gibt es in der Regel auch einen zugrunde liegenden Abwärtstrend bei der LOS für eine bestimmte Erkrankung im Laufe der Zeit.3

Gesundheitspolitisch gesehen ist die LOS nach wie vor ein leicht messbarer Index für „Effizienz“ und wird als solcher in einer der jüngsten Veröffentlichungen des britischen Gesundheitsministeriums zu den NHS-Leistungsindikatoren genannt.4 In dieser Veröffentlichung wird die prozentuale „Verbesserung“ oder prozentuale Verringerung der LOS im Vergleich zum Vorjahr für jeden lokalen Bereich dargestellt. Die klare Botschaft des britischen Gesundheitsministeriums lautet, dass eine Verringerung der LOS von Jahr zu Jahr erwartet wird und eine „Effizienz“ der lokalen Gesundheitsdienste darstellt.

Ein großer Teil der Literatur in diesem Bereich würde diese politischen Bestrebungen des britischen Gesundheitsministeriums unterstützen und sicherlich nicht widerlegen. Viele der durchgeführten Studien zeigen, dass die Qualität der Versorgung oder die gesundheitlichen Ergebnisse durch eine Verringerung der Liegezeiten nicht beeinträchtigt zu werden scheinen,5-7 und seit langem gibt es Hinweise darauf, dass die Liegezeiten selbst eine Ursache für eine erhöhte Morbidität sein könnten, die sich zum Beispiel aus einem erhöhten Risiko für im Krankenhaus erworbene Infektionen oder thromboembolische Erkrankungen ergibt.8,9

Im Gegensatz dazu haben Kossovsky und Kollegen in ihrer Studie über den Zusammenhang zwischen LOS und Versorgungsqualität bei kongestiver Herzinsuffizienz einige interessante Ergebnisse erzielt.10 In ihrer in dieser Ausgabe von QSHC veröffentlichten Arbeit untersuchten sie den Zusammenhang zwischen LOS und drei validierten Indizes für die Versorgungsqualität – einem Aufnahmewert, einem Behandlungswert und einem Entlassungswert. Innerhalb jedes Index gab es eine Reihe von Items, die offensichtlich direkt mit der Qualität in Verbindung standen – so war beispielsweise die Erhebung einer angemessenen Anamnese ein Item im Aufnahmewert, tägliche Gewichtsmessungen wurden im Behandlungswert berücksichtigt und Verbesserungen der klinischen Zeichen im Entlassungswert. In einer Einrichtung (ihrer eigenen) fanden die Autoren einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen längerer LOS und Behandlungs- und Entlassungsscores, nachdem sie relevante Störfaktoren wie Alter, Komorbidität und Schweregrad bereinigt hatten.

Dieser Befund eines Zusammenhangs sagt jedoch nichts über die kausale Natur der gefundenen Beziehung aus. Bradford-Hill beschrieb ursprünglich die grundlegenden Kriterien für die Beurteilung der Kausalität, wenn ein Zusammenhang gefunden wurde.11 Eines der wichtigsten ist die Stärke eines Zusammenhangs, und die Konsistenz beschreibt die Wiederholbarkeit des Ergebnisses. Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung oder ein biologischer Gradient gibt an, wie sich die abhängige Variable – in diesem Fall die Qualität – in Abhängigkeit von der unabhängigen Variable – LOS – verändert („längere LOS, mehr Qualität“ oder umgekehrt „kürzere LOS, weniger Qualität“). Kohärenz, biologische Plausibilität und Analogie beziehen sich alle darauf, ob ein plausibler Mechanismus für eine kausale Ereigniskette möglich ist. Die conditio sine qua non für Kausalität ist jedoch die Zeitlichkeit. Die Ursache muss der Wirkung vorausgehen.12

Wie können diese Kriterien bei der Beurteilung, ob ein gefundener Zusammenhang zwischen Qualität und LOS kausal ist, verwendet werden? Die Stärke des Zusammenhangs ist keineswegs klar. Es wurden Studien veröffentlicht, die einen Anstieg der Qualität sowohl bei kürzerer als auch bei längerer LOS vermuten lassen, und dieses Ergebnis lässt sich nicht ohne weiteres mit den Kriterien der Konsistenz oder des biologischen Gradienten vereinbaren. Es lassen sich plausible Gründe für den Zusammenhang zwischen LOS und Versorgungsqualität anführen, die entweder für eine längere oder eine kürzere LOS sprechen – so könnte eine längere LOS beispielsweise bedeuten, dass mehr Zeit für eine angemessene Untersuchung und Behandlung zur Verfügung steht, während eine kürzere LOS mit einem schnellen, geordneten und systematischen Versorgungspfad vereinbar ist. Die Kriterien der Kohärenz, der biologischen Plausibilität und der Analogie sind daher in diesem Zusammenhang nicht besonders nützlich. Das Kriterium der Zeitlichkeit ist jedoch eines der wichtigsten für die Betrachtung des kausalen Zusammenhangs zwischen LOS und der Qualität der Versorgung. In der Studie von Kossovsky et al.10 ist es möglich, dass die Patienten mit einer längeren LOS mehr Zeit zur Verfügung hatten. Diese längere Zeitspanne würde nicht nur die Durchführung der in den Behandlungsscore eingehenden Untersuchungen, wie z. B. ein Echokardiogramm, ermöglichen, sondern könnte auch dazu führen, dass sich der Gesundheitszustand der Patienten im Laufe der Zeit zu verbessern beginnt, wodurch sich auch der Entlassungsscore verbessert. In diesem Fall dürfen die Auswirkungen (Verbesserung der Qualitätsindizes) nicht der Ursache (LOS) vorausgehen. Es ist möglich, dass die Qualitätsindizes nicht unabhängig von der LOS sind.

„Die problematische Natur der Beziehung zwischen LOS und Qualität muss anerkannt werden“

Wo führt uns das hin? Es scheint, dass eine längere LOS nicht von sich aus eine Qualitätssteigerung „verursacht“ (und auch nicht verursachen kann). Sowohl eine sehr gute als auch eine sehr schlechte Pflegequalität kann bei gleicher LOS für dieselbe Erkrankung erbracht werden. Diese Problematik der Beziehung zwischen LOS und Qualität muss anerkannt werden. LOS steht höchstwahrscheinlich in einem umgekehrt U-förmigen Verhältnis zur Qualität der Versorgung. Oberhalb und unterhalb einer bestimmten optimalen LOS kann sich die Qualität verschlechtern. Die optimale Verweildauer für ein bestimmtes Krankheitsbild liegt in einem Bereich, der von lokalen Angebots- und Nachfragefaktoren abhängt, wie z. B. den Bedürfnissen des einzelnen Patienten oder der Verfügbarkeit der entsprechenden kommunalen Dienste.

Die gegenwärtigen Muster in der Gesundheitsversorgung – einschließlich der zunehmenden Rolle der intermediären, primären und kommunalen Versorgung in vielen Industrieländern – weisen auf eine abnehmende Rolle des Krankenhauses hin. Wir müssen uns von der Besessenheit mit der LOS abwenden. Die „richtige“ Versorgung muss am „richtigen“ Ort erbracht werden.13 Diese Studie von Kossovsky et al. ist eine nützliche Ergänzung der Literatur über LOS und Qualität.10 Ich stimme mit den Schlussfolgerungen der Autoren überein, dass die LOS nicht ohne Berücksichtigung von Versorgungspfaden und angemessenen Behandlungsmustern reduziert werden sollte, aber ich würde noch weiter gehen – die Sicherstellung der Bereitstellung angemessener Versorgungspfade und Behandlungsmuster ist für die Qualität der Versorgung entscheidend; die LOS selbst ist für diesen Prozess möglicherweise irrelevant.