Am J Manag Care. 2019;25:-S0
Primäre Immundefekte sind eine heterogene Gruppe immunologischer Erkrankungen, bei denen Personen, die Krankheitserregern ausgesetzt sind, schwere und oft lebensbedrohliche Infektionen riskieren. Der erste Patient mit primärem Immundefekt wurde 1952 mit subkutanem humanem Immunglobulin (Ig) behandelt, was die Aussichten für diese Patienten veränderte.1 Seitdem hat sich gezeigt, dass der Einsatz von Ig das Infektionsrisiko, den Antibiotikaverbrauch und die Krankenhauseinweisungen verringert und gleichzeitig zu einem verbesserten Wachstum in der pädiatrischen Bevölkerung und zur Aufrechterhaltung einer normalen Lungenfunktion führt, wodurch sich die Lebensqualität und die Prognose drastisch verbessern.2,3
Heutzutage wird Ig auch on- und off-label für die chronische und akute Behandlung zahlreicher anderer Erkrankungen eingesetzt, darunter die chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) und die multifokale motorische Neuropathie (MMN); zur Vorbeugung bakterieller Infektionen bei Patienten mit bestimmten hämatologischen Malignomen, pädiatrischem HIV, chronischer lymphatischer Leukämie oder nach Knochenmarktransplantationen; zur Erhöhung der Thrombozytenzahl bei Patienten mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura; bei bestimmten Autoimmunkrankheiten wie Myasthenia gravis, immunvermittelten entzündlichen Myopathien, immunvermittelten Blasenbildungen, dem Stiff-Person-Syndrom und anderen; und zur Behandlung immunologischer Defizite bei Patienten, die gezielte B-Zell-depletierende Therapien erhalten.4,5 Ig wird hauptsächlich in intravenöser (IVIG) und subkutaner (SCIG) Formulierung verwendet. Beide können über eine Infusionspumpe verabreicht werden, was für die Patienten und ihre Familien oft einfacher und bequemer ist.4
Ig gehören zu den komplexesten Spezialmedikamenten, die von den Kostenträgern zu verwalten sind. Dafür gibt es mehrere Gründe, unter anderem die große Zahl der derzeit auf dem Markt befindlichen Produkte mit unterschiedlichen Dosierungen, Formulierungen und Indikationen, Off-Label-Anwendungen und unerwünschte Wirkungen (AEs). Weitere wichtige Faktoren sind die Aufklärung von Patienten und Angehörigen, die erforderliche administrative Unterstützung und Fragen des Behandlungsortes im Zusammenhang mit der Produktverabreichung.6,7
Die Verwendung von Ig nimmt auch zu, da die Diagnosen von primären Immundefekten und neurologischen Erkrankungen zunehmen, die Bevölkerung altert und neue Verwendungszwecke ermittelt werden.8,9 So stieg beispielsweise die Zahl der Medicare-Begünstigten mit primären Immundefekten, die IVIG erhielten, zwischen 2010 und 2014 um 60 %, wobei 25 % der Patienten jünger als 65 Jahre waren.10 Im Jahr 2016 berichtete die Jeffrey Modell Foundation über einen weltweiten Anstieg der Zahl der Patienten, die zwischen 2013 und 2015 Ig erhielten, um 19 %, wobei die Zahl derjenigen, die IVIG erhielten, um 7 % und die derjenigen, die SCIG erhielten, um 100 % zunahm. In den Vereinigten Staaten stieg die Zahl der Menschen mit primären Immundefekten, die Ig erhielten, in diesem Zeitraum um 11,5 %, wobei die Verabreichung von IVIG um 10 % und die von SCIG um 39,3 % zunahm.11 Dennoch werden primäre Immundefekte immer noch nicht oder zu wenig diagnostiziert oder falsch diagnostiziert. Dies erhöht nicht nur das Sterberisiko für die Patienten, sondern führt auch zu höheren Kosten für die Kostenträger.11,12
Economic Burden of Chronic Immunodeficiency Diseases
Ein Bericht der Jeffrey Modell Foundation aus dem Jahr 2017, der die IMS-Datenbank mit medizinischen und pharmazeutischen Ansprüchen für mehr als 60 Millionen Patienten aus 90 US-Gesundheitsplänen nutzte, stellte fest, dass die jährlichen Behandlungskosten für Patienten mit primären Immundefekten von 111.053 US-Dollar pro Patient vor der Diagnose auf 25.271 US-Dollar pro Patient nach der Diagnose zurückgingen, sogar vor der Ig-Behandlung.13 Selbst wenn man die jährlichen Ig-Kosten in Höhe von 30.000 $ pro Patient berücksichtigt, betrugen die Gesamtkosteneinsparungen nach der Diagnose 55.882 $ (Tabelle 113).
In einer retrospektiven Analyse einer großen kommerziellen Datenbank wurden 1388 Patienten mit primären Immundefekten identifiziert, die mindestens 5 Jahre lang nicht diagnostiziert wurden (84 mindestens 10 Jahre lang). Die Patienten hatten in den 10 Jahren vor der Diagnose im Durchschnitt 39 % mehr Lungenentzündungen, 20,4 % mehr Sinusitis, 20,2 % mehr Bronchitis und 14,2 % mehr Otitis. Darüber hinaus kam es zu einem durchschnittlichen jährlichen Anstieg der Krankenhausaufenthalte um 29,1 %, der ambulanten Besuche um 10,5 % und der Inanspruchnahme ambulanter Medikamente um 5,3 %.14
Andere Studien beleuchten die Kosten anderer Erkrankungen, für die Ig eingesetzt wird. In einer Analyse von 31.451 Krankenakten wurden die Kosten für Krankenhausaufenthalte wegen CIDP zwischen 2010 und 2012 auf 2,1 Milliarden US-Dollar geschätzt. Jede CIDP-Krankenhauseinweisung kostete im Durchschnitt 68.231 US-Dollar und war damit teurer als die einer Vergleichsgruppe, obwohl die Autoren die Kosten der Krankenhauseinweisungen für die Kontrollgruppe nicht angegeben haben. Die Patienten mit CIDP hatten auch eine um 50 % längere Verweildauer als die Kontrollgruppe.15
Kosten für Immunglobuline
Im Jahr 2016 gaben kommerzielle Kostenträger durchschnittlich 2,00 $ pro Mitglied und Monat (PMPM) für Ig aus (durchschnittliche Forderung 4154 $), ein Anstieg um 16 % gegenüber dem Vorjahr. Mit einem Anteil von 8 % an den gesamten Arzneimittelausgaben war diese Kategorie die dritthöchste Arzneimittelkategorie für die Kostenträger, obwohl weniger als 1 % der Mitglieder (0,41 von 1000) eine Ig-Behandlung benötigten.16
Ig war die vierthöchste Arzneimittelausgabe für Medicare Advantage-Pläne, mit einem durchschnittlichen PMPM von 2,82 $ im Jahr 2016 und durchschnittlichen Kosten pro Anspruch von 3282 $, was 6 % der gesamten Medicare Advantage-Ausgaben für verschreibungspflichtige Arzneimittel in diesem Jahr entsprach. Die Zahl der Medicare Advantage-Begünstigten, die Ig in Anspruch nehmen, ist zwar höher als in der kommerziellen Bevölkerung, liegt aber immer noch unter 1 % (0,97 pro 1000).16
Site of Care
Als IVIG erstmals zugelassen wurde, wurde es in der Regel im Krankenhaus verabreicht, da dies als sicherer Ort für die Behandlung von Nebenwirkungen galt. Heute können IVIG und SCIG jedoch auch zu Hause oder in der Arztpraxis verabreicht werden.17 Die Jeffrey Modell Foundation schätzte, dass im Jahr 2015 38 % der US-Patienten mit primären Immundefekten IVIG in einer Klinik und 30 % IVIG zu Hause erhielten, während 28 % der Patienten SCIG erhielten (Tabelle 2).11 Seitdem haben viele Kostenträger Richtlinien für den Behandlungsort eingeführt, so dass diese Prozentsätze wahrscheinlich höher sind.18,19 In den Leitlinien der American Academy of Allergy, Asthma and Immunology wird darauf hingewiesen, dass die Entscheidung über den Ort der Infusion des Medikaments auf klinischen Erwägungen beruhen sollte, einschließlich der Erfahrung des Patienten, der Begleiterkrankungen des Patienten und der Umstände.20
Im Jahr 2015 wurden 48 % des von den Kostenträgern übernommenen IVIG zu Hause oder in einer Spezialapotheke verabreicht, 30 % im ambulanten Bereich eines Krankenhauses und 24 % in einer Arztpraxis, was einen leichten Rückgang der Verabreichung in einem Krankenhaus im Vergleich zu 2014 (33 % zu 30 %) darstellt. Im Rahmen von Medicare Advantage wurden 36 % der Leistungen in Haus- oder Fachapotheken erbracht, 38 % in Arztpraxen und 26 % in ambulanten Krankenhäusern. Dies bedeutet einen deutlich stärkeren Rückgang der ambulanten Krankenhausversorgung zwischen 2014 und 2015 (von 35 % auf 26 %) in der Managed-Care-Umgebung von Medicare.21
Die ambulante Krankenhausversorgung kann für kommerzielle Kostenträger der teuerste Ort für die Verabreichung von IVIG sein (Abbildung 1).17 Dies liegt daran, dass die Erstattung in der Regel auf einem Prozentsatz der in Rechnung gestellten Kosten plus einer Einrichtungsgebühr basiert. Die Erstattung in Arztpraxen und krankenhausunabhängigen Kliniken basiert dagegen auf den Kosten des Medikaments zuzüglich einer Verwaltungsgebühr, während Heiminfusionen in der Regel zum durchschnittlichen Großhandelspreis abzüglich etwaiger Rabatte oder zum durchschnittlichen Verkaufspreis zuzüglich eines Prozentsatzes sowie einer Erstattung für Geräte und Pflegepersonal bezahlt werden.22 Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass es an jedem Ort der Versorgung (Krankenhaus, ambulantes Krankenhaus, Arztpraxis, zu Hause) mehrere Erstattungsszenarien gibt, die je nach Kostenträger und Art der Verabreichung variieren.
SCIG-Produkte können teurer sein als IVIG-Wirkstoffe, wenn man sie auf Gramm-Basis betrachtet. Obwohl dies ein wichtiger Faktor ist, gibt es verschiedene Überlegungen, die bei der Analyse der Kostenwirksamkeit zu berücksichtigen sind. In mehreren Analysen werden erhebliche Einsparungen erörtert, wenn die IVIG-Verabreichung in die häusliche Umgebung verlagert wird und/oder wenn Patienten von IVIG auf SCIG-Formulierungen umsteigen. Eine französische Analyse der IVIG-Kosten bei 24 Patienten (9 mit MMN, 8 mit CIDP und 7 mit Lewis-Sumner-Syndrom) ergab 1-Jahres-Kosten von 54.914 $ für Patienten, die zu Hause behandelt wurden, gegenüber 104.608 $ für Patienten, die im ambulanten Krankenhaus behandelt wurden (P <.0001). Die Autoren schätzten, dass 20 % der derzeitigen Patienten mit CIDP von der Umstellung profitieren könnten, bei stabilen Patienten sogar 80 %.23
Eine weitere retrospektive Überprüfung einer Anspruchsdatenbank, die fast 43 Millionen Teilnehmer eines kommerziellen Gesundheitsplans umfasst, ergab ebenfalls niedrigere Gesamtkosten für Heiminfusionen, wobei die Kosten pro Infusion und Patient im häuslichen Umfeld um 31 % geringer waren als im ambulanten Umfeld (3293 $ gegenüber 4745 $; P <.0001) (Abbildung 1).17 Insgesamt schätzten die Prüfer, dass die Verabreichung von IVIG im häuslichen Umfeld für jeden Patienten, der 13 bis 18 Infusionen pro Jahr erhält, jährliche Einsparungen von 18.876 bis 26.136 $ bringen könnte. Die Analyse ergab auch niedrigere Nicht-Ig-Kosten (Tabelle 317) und eine bessere Therapietreue bei Patienten, die Heiminfusionen erhielten (47 % gegenüber 22 %; P <.001), bezogen auf die empfohlenen 13 bis 18 Infusionen pro Jahr. Eine signifikant größere Anzahl von Patienten mit weniger als 7 Infusionen pro Jahr befand sich im ambulanten Krankenhaus im Vergleich zum häuslichen Umfeld (39 % gegenüber 29 %; P <.0001).17
Ye et al. nutzten eine große kommerzielle Kostendatenbank, um Patienten mit einer mindestens dreimonatigen ununterbrochenen IVIG-Behandlung zu identifizieren, und verglichen die Kosten für die Behandlung zu Hause, im ambulanten Krankenhaus oder in der Klinik. Dreiundachtzig Patienten wechselten den Ort der IVIG-Behandlung von der Klinik nach Hause, und 79 wechselten von der ambulanten Klinik nach Hause. Der Wechsel vom ambulanten Krankenhaus zum häuslichen Umfeld führte zu signifikant niedrigeren mittleren Kosten (6916 $ gegenüber 4188 $; P <.0001), obwohl es keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen der Klinik und dem häuslichen Umfeld gab.24
Eine Studie von Wasserman et al. nutzte Daten aus einer großen, in den USA ansässigen kommerziellen Datenbank, um die Ergebnisse im Zusammenhang mit dem Ort der IVIG-Versorgung zu ermitteln. Von den 1076 Patienten mit primären Immundefekten, die in die Analyse einbezogen wurden, erhielten 51 % IVIG zu Hause und 49 % in einem ambulanten Infusionszentrum. Patienten, die Infusionen zu Hause erhielten, wiesen signifikant niedrigere Raten von Lungenentzündungen (0,102 vs. 0,216; P = .0071) und Bronchitis (0,150 vs. 0,288; P <.0001) auf, unabhängig von einer prophylaktischen Antibiotikabehandlung.25 Die Unterschiede waren in den ersten drei Wochen nach der ersten Infusion signifikant, während nach der vierten Infusion kein signifikanter Unterschied mehr bestand, was nach Ansicht der Autoren darauf hindeutet, dass die Umgebung selbst ein Faktor für die Infektionsrate sein könnte. Die Ergebnisse sind besonders bedeutsam, da wiederkehrende Infektionen der unteren Atemwege schließlich zu einer langfristigen Lungenerkrankung führen, die eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei diesen Patienten ist.25
Angesichts der geringeren Kosten für die Verabreichung zu Hause oder in der Arztpraxis haben viele Kostenträger Richtlinien für Infusionen am Behandlungsort eingeführt.18,26,27 Dazu gehören die Abschaffung von Erstattungsanreizen zwischen den Versorgungsstandorten, die Ermutigung der Patienten, sich durch Aufklärung, Kommunikation und finanzielle Anreize für weniger kostspielige Versorgungsstandorte zu entscheiden, und die Einschränkung von Versorgungsstandorten aufgrund medizinischer Notwendigkeit oder spezifischer Patientenprobleme.28
In einer Umfrage unter 59 kommerziellen Gesundheitsplänen, die mehr als 76 Millionen Versicherte repräsentieren, gab es zwischen 2013 und 2017 einen Anstieg der Pläne, die Programme für Versorgungsstandorte verwenden, um 135 % (26 % auf 61 %). Mehr als die Hälfte der Versicherten, die 2017 noch kein Standortprogramm hatten, planten die Einführung eines solchen in den nächsten 12 Monaten. Von denjenigen mit Site-of-Care-Programmen haben 89 % eines für IVIG, was es zum führenden therapeutischen Bereich mit Site-of-Care-Programmen macht.29
Die Mehrheit der Medicare-Gebühren für IVIG (und andere Infusionen, die unter Teil B abgedeckt sind) wird in der krankenhauseigenen Ambulanz, in Arztpraxen oder in qualifizierten Pflegeeinrichtungen verabreicht, in erster Linie wegen finanzieller Probleme.30 Traditionelle Medicare hat bisher keine Kostenerstattung für Verbrauchsmaterialien und Verwaltung für IVIG zu Hause außerhalb eines aktuellen Pilotprogramms geleistet, obwohl es eine gebündelte Zahlung für SCIG bietet.10,31 In einem Bericht von Avalere Health aus dem Jahr 2014 wird geschätzt, dass Medicare zwischen 2015 und 2025 80 Millionen US-Dollar an Infusionsleistungen einsparen könnte, was 12,6 % der Gesamtkosten für Infusionen entspricht, wenn eine Umstellung auf Heiminfusionen gefördert würde.30
Im Jahr 2012 richtete der Kongress ein dreijähriges Demonstrationsprojekt für den Zugang zu intravenösem Immunglobulin für Patienten ein, in das bis zu 4000 Patienten mit primären Immundefekten aufgenommen werden sollten. Die Demonstration sah vor, dass Medicare den Leistungserbringern eine gebündelte Vergütung für Artikel und Dienstleistungen gewährt, die für die Verabreichung von intravenösem Immunglobulin (IVIG) zu Hause erforderlich sind, einschließlich der von einer ausgebildeten Krankenschwester erbrachten Leistungen.10,31 Es ist wichtig zu beachten, dass das Demonstrationsprojekt über den ursprünglichen Dreijahreszeitraum hinaus verlängert wurde und die Ergebnisse noch nicht veröffentlicht wurden.
IVIG versus SCIG
Es gibt eine Bewegung, Patienten von IVIG auf SCIG umzustellen, da zahlreiche Studien die klinische Äquivalenz zwischen den beiden mit niedrigeren Gesamtkosten und besserer Patientenzufriedenheit mit der SCIG-Verabreichung belegen. SCIG-Arzneimittel können pro Gramm teurer sein, und das muss berücksichtigt werden. Unter Berücksichtigung der zusätzlichen Kosten, einschließlich der Verwaltungsgebühren und der Gebühren für den Behandlungsort, ergaben mehrere Studien niedrigere Gesamtkosten.
Fu et al. führten eine 12-monatige prospektive Beobachtungsstudie durch, in der die Gesamtkosten für 30 Patienten, die IVIG erhielten, und 27, die SCIG erhielten, analysiert wurden. Die Patienten, die SCIG erhielten, wurden von einer Krankenschwester während eines einzigen Besuchs geschult und infundierten das Präparat dann selbständig zu Hause; im Gegensatz dazu verbrachten die Patienten, die IVIG erhielten, 2 bis 3 Stunden in einem Krankenhaus, um die Infusion zu erhalten.32 Die Gesamtkosten für das Krankenhaus und die Kosten für das Gesundheitssystem beliefen sich in der SCIG-Gruppe auf 1836 bzw. 1920 US-Dollar im Vergleich zu 4187 bzw. 4931 US-Dollar in der IVIG-Gruppe (Abbildung 2).32 Die niedrigeren Kosten waren auf weniger Arzt- und Krankenhausbesuche und eine kürzere Gesamtpflegezeit für die Infusion zurückzuführen (Abbildung 2).32
Eine deutsche Kostenminimierungsanalyse über die Auswirkungen der Umstellung von Patienten mit primären Immundefekten von IVIG im Krankenhaus auf SCIG zu Hause über einen Zeitraum von drei Jahren ergab, dass SCIG im ersten Jahr 35.438 $ pro Patient und in den Folgejahren 30.441 $ pro Patient kostete, verglichen mit 34.638 $ pro Jahr für IVIG, was zu einer Gesamtersparnis von 7592 $ pro Patient über drei Jahre führte, selbst unter Berücksichtigung zusätzlicher Kosten für Ausrüstung und Patientenschulung.33 Diese Zahlen basieren auf einer Umrechnung von CHF (Schweizer Währung) in USD (der USD war bis April 2019 stärker als der Schweizer Franken; jetzt ist der Schweizer Franken stärker als der USD).
Außerdem ergab eine Analyse der direkten medizinischen und indirekten Kosten bei 25 pädiatrischen Patienten, die entweder SCIG oder IVIG in einer Kinderklinik erhielten, dass die SCIG-Kohorte signifikant niedrigere medizinische Kosten sowie nicht-medizinische Kosten, einschließlich Reisekosten und Zeitaufwand der Eltern (P <.001 für beide) aufwies (4706 vs. 2131; P <.001). Obwohl die Studie in Kanada durchgeführt wurde, merkten die Autoren an, dass sie „ohne weiteres auf die meisten Gesundheitssysteme in der westlichen Welt anwendbar sein könnte“.34
In Frankreich verwendeten die Analysten eine Kostenminimierungsanalyse mit einem Simulationsmodell, um die Krankenhauskosten und den Transport im ambulanten und häuslichen Rahmen für IVIG und im häuslichen Rahmen für SCIG zu vergleichen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die direkten medizinischen Kosten zwischen 22.211 $ für IVIG zu Hause und 29.164 $ für IVIG im Krankenhaus lagen, während die Kosten für SCIG zu Hause 28.445 $ betrugen. Ein Fragebogen zur Patientenzufriedenheit zeigte eine größere Zufriedenheit mit SCIG in Bezug auf die Bequemlichkeit sowie eine größere Zufriedenheit mit SCIG zu Hause oder IVIG im Vergleich zu IVIG im Krankenhaus.35
Schließlich führten kanadische Forscher ein Kostenminimierungs- und Budget-Impact-Modell durch, um den wirtschaftlichen Nutzen des Ersatzes von IVIG durch Rapid-Push-SCIG bei kanadischen Patienten mit primären Immundefekten über einen Zeitraum von drei Jahren zu bewerten.36 Im Rahmen des Kostenminimierungsmodells betrug der Preis für Rapid-Push-SCIG $1487 gegenüber $5800 (USD) für IVIG, wodurch die Gesundheitskosten pro Patient in Kanada über einen Zeitraum von drei Jahren um 74 % gesenkt werden konnten ($5765 für IVIG gegenüber $1478 für SCIG), was in erster Linie darauf zurückzuführen ist, dass weniger Krankenhauspersonal benötigt wird. Die Autoren schätzten, dass sich die Kosteneinsparungen für das Gesundheitssystem auf 977.586 $ belaufen würden, wenn die Hälfte der in Frage kommenden Patienten auf SCIG umsteigen würde. Bei einer Umstellung von 75 % der Patienten würde sich diese Zahl auf 1,47 Millionen Dollar belaufen. Das Modell wendete 85 % der Gesamtkosten auf das Ig selbst an.37
Es gibt gute Belege dafür, dass Patienten Infusionen in der häuslichen Umgebung viel lieber haben. Eine systematische Überprüfung der Literatur ergab, dass die Heiminfusion eine sichere, klinisch wirksame Versorgung mit verbesserter Lebensqualität und geringeren Gesamtkosten im Gesundheitswesen bietet.36,38 Darüber hinaus wurde die Zufriedenheit der Patienten mit SCIG in einer kürzlich durchgeführten Analyse der Polyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH)-Studie nachgewiesen, bei der es sich um die bisher größte Studie zum Vergleich der Rückfallraten bei Patienten mit CIDP handelt. Die Prüfärzte teilten 172 IVIG-abhängige Patienten nach dem Zufallsprinzip in wöchentliche Infusionen mit Placebo oder niedrig- bzw. hochdosiertem SCIG ein. Wie erwartet, traten bei den Patienten in den SCIG-Gruppen deutlich weniger Rückfälle auf als bei den Patienten in der Placebo-Gruppe. Noch wichtiger ist, dass die Rückfallraten bei den SCIG-Patienten ähnlich hoch waren wie bei den Patienten, die IVIG erhielten. Die Patienten zogen die wöchentliche SCIG-Behandlung der monatlichen IVIG-Behandlung vor, da sie dadurch an Unabhängigkeit gewannen und weniger Nebenwirkungen auftraten. Die Autoren schreiben, dass die Ergebnisse darauf hindeuten, dass SCIG eine alternative Option für die Erhaltungstherapie von Patienten mit CIDP sein könnte.39
Andere Ansätze für das Kostenmanagement
Neben den Richtlinien für den Ort der Behandlung verwenden die Kostenträger eine Vielzahl anderer Ansätze, um die Kosten und den angemessenen Einsatz von Ig zu steuern, wie Tabelle 4 zeigt.16 Im Jahr 2016 verwendete ein Drittel der kommerziellen Kostenträger eine Produktpräferenzierung für IVIG, verglichen mit nur 17 % für SCIG. Im Gegensatz dazu nutzten 53 % der Medicare Advantage Medical Benefit Administrators im Jahr 2016 eine Produktpräferenzierung für IVIG, verglichen mit 20 % für SCIG.16 Dieser Einsatz von eingeschränkten Formeln oder Fail-First-Richtlinien sind wichtige Optionen für das Management von Ig-Nutzung und Kosten. Wenn Patienten jedoch gezwungen werden, auf eine andere Formulierung als die derzeitige umzusteigen, könnte dies zu Nebenwirkungen führen.40
Pflegemanagement kann erhebliche wirtschaftliche und klinische Vorteile bieten. Makanji et al. berichteten über die Auswirkungen eines Ig-Nutzungsmanagement- und Dosisoptimierungsprogramms in einem regionalen Gesundheitsplan, der etwa 700.000 Menschen umfasst. Das Programm umfasste umfassende medizinische Kriterien mit Schritten zu alternativen Therapien, wenn diese klinisch angemessen waren, sowie pharmazeutisch geleitete Interventionen, um bei fettleibigen Erwachsenen eine Dosisoptimierung auf der Grundlage des angepassten Körpergewichts statt des tatsächlichen Körpergewichts zu empfehlen. Es umfasste auch pharmazeutisch geleitete Aufklärungs- und Beratungsmaßnahmen für Ärzte.41-44
Im ersten Jahr führte das Programm zu einer 17-prozentigen Verringerung der Gesamtausgaben für Arzneimittel, was zu geschätzten Einsparungen von etwa 1,4 Millionen Dollar jährlich (0,17 Dollar pro Monat) führte. Die Dosisoptimierung führte zu einer 8%igen Einsparung ($606.235) über ein Jahr, was in erster Linie auf Dosierungsänderungen bei adipösen Patienten zurückzuführen ist. Die Gesamtinanspruchnahme ging ebenfalls zurück, und die für unangemessene Indikationen gezahlten Beträge sanken um 77 %.41
Eine Studie über ein Versorgungsmanagementprogramm für 242 Patienten, die über eine auf Heiminfusionen spezialisierte Apotheke ein „High-Touch“-IVIG-Management erhielten, ergab eine signifikant niedrigere Rate schwerer bakterieller Infektionen in der Interventionsgruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (n = 968) (4,13 % gegenüber 7,75 %; P = .049). Die Patienten erhielten die IVIG-Infusion zu Hause oder in ambulanten Infusionsräumen. Sie erhielten außerdem eine Risikobewertung vor der Infusion durch einen Apotheker, um Komorbiditäten zu ermitteln, die das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen könnten, eine Infusionsüberwachung durch eine auf IVIG spezialisierte Krankenschwester, einschließlich individueller Infusionsratenprotokolle und Patientenaufklärung, eine regelmäßige klinische Nachuntersuchung durch einen Apotheker, um die Therapietreue und die Behandlung von Nebenwirkungen zu bewerten, sowie eine finanzielle Beratung.45 Es gab keine signifikanten Unterschiede bei behandlungsbedingten Nebenwirkungen oder nicht schwerwiegenden Infektionen. Die jährlichen bereinigten medizinischen Gesamtkosten sanken jedoch um 20 % (109.476 $ gegenüber 135.998 $; P = .002), was in erster Linie auf die Verlagerung des Behandlungsortes von der ambulanten Behandlung in die häusliche Pflege zurückzuführen ist.46
Auch die Kostenträger nutzen die Leistungsgestaltung, um die Ig-Kosten besser zu steuern. Eine Studie, die auf der Jahrestagung 2018 der Academy of Managed Care Pharmacy vorgestellt wurde, beschrieb die Ergebnisse eines Projekts zum Management von Spezialkanälen, bei dem die IVIG-Versorgung in einem Medicaid-Managed-Care-Plan in Pennsylvania von der medizinischen auf die pharmazeutische Leistung verlagert wurde. Die Forscher analysierten die Leistungsdaten vom 1. Juli bis zum 26. Oktober 2017 und identifizierten 135 Leistungsansprüche für verschiedene IVIG-Medikamente für 17 Mitglieder. Die Daten zeigten einen signifikanten Kosteneinsparungsvorteil von 70,2 % (P = .014), wenn IVIG im Rahmen der Apothekenleistung verwaltet wurde.47 Natürlich könnten dadurch einfach mehr Kosten auf die Patienten in Abhängigkeit von ihrer Zuzahlung verlagert werden.
Wie bereits erwähnt, wird Ig oft off-label eingesetzt. Obwohl viele dieser Anwendungen klinisch sinnvoll sind, sind einige es nicht. So ergab eine Kostenminimierungsanalyse von Finanzdaten im Zusammenhang mit der Behandlung von Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom mit IVIG oder therapeutischem Plasmaaustausch (TPE), die sich beide als gleich wirksam erwiesen haben, dass die direkten Kosten der IVIG-Therapie mehr als doppelt so hoch sind wie die der TPE (10.330 $ gegenüber 4638 $)46
Schließlich werden für Ig fast immer Vorabgenehmigungsanforderungen gestellt. Dazu gehören die Beschränkung der Ig-Versorgung auf bestimmte Leistungserbringer in bestimmten Fachgebieten wie Immunologie, Onkologie und Neurologie19 , die Beschränkung der Verwendung auf bestimmte Indikationen mit eingeschränkter Zulassung für Off-Label-Indikationen oder akute Erkrankungen und die längerfristige Zulassung für chronische Erkrankungen wie primäre Immundefekte.48
Schlussfolgerungen
Immunglobulin steht bei den Ausgaben für Arzneimittel in kommerziellen Plänen an dritter und bei Medicare an vierter Stelle, obwohl weniger als 1 % der versicherten Bevölkerung es benötigt. Am häufigsten wird es zur lebenslangen Behandlung von primären Immundefekten eingesetzt, einer heterogenen Klasse von Immunkrankheiten, deren Prävalenz zunimmt. Es wird jedoch auch für verschiedene andere chronische und akute Indikationen verwendet, einige davon off-label. Die Gesamtkosten der Ig-Infusion hängen von der Art der Verabreichungsmethode und dem Ort der Behandlung ab. Sowohl bei IVIG als auch bei SCIG sind einige Faktoren zu berücksichtigen. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit und die Kosteneinsparungen bei der Verlegung von IVIG in die häusliche Umgebung und sogar bei der Umstellung von IVIG auf SCIG. Darüber hinaus haben Umfragen ergeben, dass die Patienten die häusliche Verabreichung deutlich bevorzugen, wobei Patientenbewertungen auch eine Präferenz für SCIG ergeben. Die Kostenträger haben zahlreiche Möglichkeiten, um sicherzustellen, dass Ig für den richtigen Patienten in der richtigen Umgebung eingesetzt wird. Dazu gehören Site-of-Care-Programme, die Aufklärung von Leistungserbringern und Patienten über die Möglichkeit der Umstellung von IVIG auf SCIG, Vorabgenehmigungsrichtlinien, die die Verwendung von Ig auf bestimmte Fachrichtungen für bestimmte Indikationen beschränken, und die Verlagerung der Kostenübernahme von der medizinischen auf die pharmazeutische Leistung. n
*Bitte beachten Sie, dass die Währung, wo nötig, in US-Dollar umgerechnet wurde.
Zugehörigkeit des Autors: Chief Operations Officer, NuFACTOR, Temecula, CA.
Finanzierungsquelle: Diese Aktivität wird durch Bildungszuschüsse von CSL Behring LLC und Grifols unterstützt.
Angaben zum Autor: Frau Vaughan hat die folgenden finanziellen Beziehungen mit kommerziellen Interessen offenzulegen:
Beirat: Grifols
Beschäftigung: NuFACTOR
Angaben zur Autorenschaft: Entwurf des Manuskripts; kritische Überarbeitung des Manuskripts für wichtige intellektuelle Inhalte; und administrative, technische oder logistische Unterstützung.
Korrespondenz richten Sie an: [email protected].
Medizinisches Schreiben und redaktionelle Unterstützung durch: Debra Gordon, MS.
1. Bruton OC. Agammaglobulinemia. Pediatrics. 1952;9(6):722-728.
2. Routes J, Costa-Carvalho BT, Grimbacher B, et al. Health-related quality of life and health resource utilization in patients with primary immunodeficiency disease prior to and following 12 months of immunoglobulin G treatment. J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Home care use of intravenous and subcutaneous immunoglobulin for primary immunodeficiency in the United States. J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. IgNS Immunoglobulin Therapy Standards of Practice Committee. Immunoglobulin Therapy: Standards of Practice, 2nd Ed. Kirmse J, Schleis T, eds. Woodland Hills, CA: Immunoglobulin National Society; 2018.
6. Wasserman RL. The nuts and bolts of immunoglobulin treatment for antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. Abt Associates. Summary of the Home Infusion Technical Expert Panel Meeting and Recommendations. Centers for Medicare & Medicaid Services; October 10, 2018. cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. Accessed January 4, 2019.
9. Markt für intravenöses Immunglobulin: Steigende Zahl von Patienten mit neurologischen Erkrankungen wird den weltweiten Verbrauch von IVIG-Produkten ankurbeln . Albany, NY: Transparency Market Research; October 3, 2016. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. Accessed May 1, 2019.
10. Department of Health and Human Services. Evaluation of the Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project: Interim Report to Congress. March 2016. CMS-Website. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Accessed January 3, 2019.
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B, Abolhassani H, Naseri A, Rezaei N, Aghamohammadi A. Economic burden of common variable immunodeficiency: annual cost of disease. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. Modeling strategy to identify patients with primary immunodeficiency utilizing risk management and outcome measurement. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. An assessment of infection rates and health resource use among primary immunodeficiency disorder (PIDD) patients prior to diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. Hospitalization burden associated with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in the United States. Value Health. 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
16. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2018, 9. Ausgabe. Magellan-Website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. Accessed May 1, 2019.
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. An analysis of intravenous immunoglobin site of care: home versus outpatient hospital. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. Drug Infusion Site of Care Policy. Aetna website. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. Published 2019. Accessed May 1, 2019.
19. Immunglobuline (Immunglobulin) (intravenös). Dauer der Zulassung. Emblem Health Website. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. Last reviewed January 1, 2019. Accessed May 1, 2019.
20. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Richtlinien für den Ort der Versorgung für die Verabreichung der IGIV-Therapie. AAAAI website. www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf. Published December 2011. Accessed January 2, 2019.
21. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2017, 8. Ausgabe. 2018. Magellan-Website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. Accessed May 1, 2019.
22. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2016, siebte Ausgabe. 2016. Magellan-Website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. Accessed May 1, 2019.
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. Home versus hospital immunoglobulin treatment for autoimmune neuropathies: a cost minimization analysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. A comparison of costs between outpatient hospital, clinic and home settings for intravenous immunoglobulin (IVIG) infusions. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Auswirkungen des Ortes der Behandlung auf die Infektionsraten bei Patienten mit primären Immunschwächekrankheiten, die eine intravenöse Immunglobulintherapie erhalten. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al. Analyse der Kosteneinsparungen durch ein vollständig implementiertes Site of Service (SOS) Managementprogramm. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. Anthem. Specialty Pharmacy Program Expansion: Level of Care Review FAQs. Anthem Website. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. Veröffentlicht im März 2017. Accessed May 1, 2019.
28. Avalere Health. Dimensions: Specialty Management Solutions. Site-of-care optimization. April 2015.
29. EMD Serono. EMD Serono Specialty Digest, 13. Ausgabe. 2017. www.specialtydigest.emdserono.com. Accessed May 1, 2019.
30. National Home Infusion Association. Impact on Medicare Expenditures From Expanding Coverage of Infusion Therapy of Anti-Infective Drugs to the Home Setting. June 2014. www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. Accessed February 19, 2019.
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare intravenöses Immunglobulin (IVIG) demonstration. CMS-Website. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Published March 2016. Accessed May 1, 2019.
32. Fu LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Home-based subcutaneous immunoglobulin therapy vs hospital-based intravenous immunoglobulin therapy: a prospective economic analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. Switching patients with primary antibody deficiencies to home-based subcutaneous immunoglobulin: economic evaluation of an interprofessional drug therapy management program. Value Health. 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. Pharmakoökonomische Vorteile der subkutanen gegenüber der intravenösen Immunglobulinbehandlung in einem kanadischen pädiatrischen Zentrum. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. Economic evaluation of immunoglobulin replacement in patients with primary antibody deficiencies. Clin Exp Immunol. 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. Heiminfusion: sicher, klinisch wirksam, vom Patienten bevorzugt und kostensparend. Healthc (Amst). 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. Economic benefits of subcutaneous rapid push versus intravenous immunoglobulin infusion therapy in adult patients with primary immune deficiency. Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. Hadden RDM, Marreno F. Switch from intravenous to subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: improved tolerability and patient satisfaction. Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/1756285614563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J. Erhöhtes Risiko von unerwünschten Ereignissen beim Wechsel von intravenösen Immunglobulinpräparaten. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41. Makanji H, Leo S, Regine M, et al. The impact of immunoglobulin utilization management and dose optimization in a regional health plan. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. Therapeutic immunoglobulin should be dosed by clinical outcome rather than by body weight in obese patients. Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Subkutane Immunglobulin (16 oder 20%) Therapie bei adipösen Patienten mit primärer Immundefizienz: eine retrospektive Analyse der Verabreichung mittels Infusionspumpe oder subkutanem Rapid Push. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. Serum trough IgG level and annual intravenous immunoglobulin dose are not related to body size in patients on regular replacement therapy. Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/187231211795305302.
45. Zhu J, Kirkham HS, Ayer G, et al. Clinical and economic outcomes of a „high-touch“ clinical management program for intravenous immunoglobulin therapy. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C, Jr. Kostenminimierungsanalyse der direkten Kosten von TPE und IVIg bei der Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms. BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. Evaluating the cost-effectiveness of steering the coverage of intravenous immunoglobulin products from medical benefit to pharmacy benefit. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. Lang JR. Immunglobulin: Möglichkeiten des Versorgungsmanagementprogramms vor Ort. Magellan Rx Report, Frühjahr 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. Accessed May 1, 2019.