MIS-Autoren: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Übersicht:
Der Chylothorax ist eine Erkrankung, die durch eine Ansammlung von Chyle im Pleuraraum gekennzeichnet ist. In den meisten Fällen ist dies auf eine Unterbrechung des Ductus thoracicus oder eines seiner Zuflüsse durch chirurgische Eingriffe, angeborene Defekte oder eine bösartige Erkrankung zurückzuführen. Ohne medizinische Intervention kann diese ungewöhnliche Form des Pleuraergusses aufgrund des Verlustes von essenziellen Fetten, Proteinen, Elektrolyten und T-Lymphozyten zu einer erheblichen Morbidität und Mortalität führen. Bislang wurden mehrere Ansätze für die Behandlung des Chylothorax vorgeschlagen, doch die optimale Behandlung, insbesondere der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs, bleibt umstritten.
Der Chylothorax betrifft alle Patientengruppen und hat verschiedene Ursachen. Es gibt mehrere Klassifizierungssysteme. Traditionell werden Chylothorax-Fälle jedoch als kongenital, traumatisch, neoplastisch oder gemischt klassifiziert. 1 Traumata werden weiter unterteilt in iatrogene und nicht-atrogene Ursachen. Obwohl die Prävalenz mit dem Alter variiert, machen Traumata und Neoplasmen die Mehrheit der Fälle aus. 2,3
Bei Neugeborenen ist der kongenitale Chylothorax die häufigste Form des Pleuraergusses und betrifft 1 von 7000 Geburten. 4 Diese Fälle sind größtenteils mit genetischen Syndromen wie dem Noonan-Syndrom, dem Turners-Syndrom und Trisomie 21 verbunden. 4 Andere Ursachen sind angeborene Defekte des Ductus thoracicus, wie z. B. das Fehlen oder die Atresie, Geburtstraumata und spontane idiopathische Entstehung. 5 Der angeborene Chylothorax bei Neugeborenen ist eine häufige Manifestation des Hydrops fetalis und der pulmonalen Hypoplasie bei der Geburt aufgrund des gestörten venösen Rückflusses und des Proteinverlustes. 6 In diesen Fällen haben sich sowohl pränatale Interventionen als auch postnatale Betreuung als nützlich erwiesen. 6 Bei Kindern wird ein kongenitaler Chylothorax auch auf eine Fehlbildung der Thoraxkanäle sowie einen erhöhten Venendruck nach der Geburt zurückgeführt. 1 Bei kongenitalen Anomalien wie der pulmonalen Lymphangiomatose und der Lymphangiektasie können die Patienten erst mehrere Jahre später Symptome zeigen. 7 Die häufigste Ursache für einen Chylothorax bei Kindern ist jedoch eine chirurgische Perforation des Ductus thoracicus oder eines Nebenflusses während einer Herz-Thorax-Operation. 7
Bei Erwachsenen sind Traumata und bösartige Erkrankungen, insbesondere Lymphome, für die Mehrzahl der Chylothorax-Fälle verantwortlich. Berichten zufolge haben bis zu 50 % aller erwachsenen Chylothorax-Patienten Krebs, davon 70 % Lymphome. 1,7,8 Iatrogene Ätiologie tritt sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen in erster Linie aufgrund der erheblichen anatomischen Unterschiede im Zusammenhang mit dem Ductus thoracicus auf. 9,10 Die Inzidenz dieser chirurgischen Komplikationen ist jedoch mit einer Häufigkeit von 0,5-4 % nach Ösophagus- und Herz-Thorax-Operationen noch gering. 11,12
Die Behandlung eines Chylothorax hängt von verschiedenen Faktoren ab, beginnt jedoch unabhängig von der Ursache auf ähnliche Weise. Sobald der Chylothorax durch eine Lipoprotein-Analyse identifiziert ist, hängt die Behandlung von früheren Gesundheitszuständen, der Lokalisation der Entladung und der Geschwindigkeit des Chylusverlustes ab. Die Bewertung dieser Faktoren führt zu drei Behandlungsoptionen: 1) Behandlung von Vorerkrankungen wie bösartigen Tumoren oder Krankheiten, 2) konservatives Management oder 3) verfahrenstechnischer Eingriff. 13 Obwohl mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, sind die Behandlungsstrategien nicht eindeutig festgelegt, insbesondere was den Zeitpunkt eines aggressiven Eingriffs betrifft. 2,3,13,14
Diagnose:
Der Ductus thoracicus beginnt bei T12, wo er von den Zisternen chili im Retroperitoneum aufsteigt. Er bleibt rechts von der Mittellinie ausgerichtet, bis er etwa T6 erreicht und den Wirbelkörper kreuzt. Oberhalb von T6 setzt der Ductus thoracicus seinen Aufstieg fort, bis er schließlich mit der linken Vena subclavia anastomosiert. Der Verlauf des Ductus thacicus gibt vor allem bei einer einseitigen Perforation diagnostische Hinweise. Patienten, die sich mit einem rechtsseitigen Pleuraerguss vorstellen, haben in der Regel eine Perforation inferior von T6 auf der rechten Seite, während linksseitige Ergüsse in der Regel auf ein superiores Leck hinweisen. Läsionen können auch beidseitig auftreten, was die Behandlungsmöglichkeiten aufgrund des großen Volumens, das in der Regel damit verbunden ist, beeinträchtigen kann.
Die Diagnose des Chylothorax ist unabhängig von der Ätiologie einheitlich. Klinisch präsentieren sich symptomatische Patienten analog zu anderen Pleuraergüssen mit Atemnot und Dyspnoe als Hauptbeschwerden. 15 Die Beurteilung eines Traumas kann besonders schwierig sein, da die Fälle bis zu 10 Tage nach der Verletzung asymptomatisch sein können. 2 Iatrogene Verzögerungen werden auf eine eingeschränkte Nahrungsaufnahme, Entzündungen und die postoperative Medikamenteneinnahme zurückgeführt. Wird die Diagnose verpasst oder über einen längeren Zeitraum hinausgezögert, können chronische Fälle mit erheblichen gesundheitlichen Problemen wie Unterernährung, Atemstillstand, metabolischer Azidose und beeinträchtigtem Immunstatus auftreten. 2 Für eine endgültige Diagnose muss die Pleuraflüssigkeit abgelassen und analysiert werden.
Es gibt zwar mehrere Analysemethoden, aber die Untersuchung der Flüssigkeit auf das Vorhandensein von Chylomikronen ist der Goldstandard. Dies wird durch eine Lipoproteinanalyse oder eine zytologische Färbung mit Sudan III geprüft. 3 Steht keine Lipoproteinanalyse zur Verfügung, werden die Triglycerid- und Cholesterinwerte analysiert. Der Pleurainhalt gilt als chyloid, wenn der Triglyceridspiegel >110mg/dL und der Cholesterinspiegel <200mg/dL beträgt. 16 Wenn der Triglyceridgehalt < 50 mg/dL beträgt, besteht nur eine 5 %ige Chance, dass der Erguss auf einen Chylothorax zurückzuführen ist. 16 Beträgt der Triglyceridspiegel <50 mg/dL und der Cholesterinspiegel >200 mg/dL, wird der Erguss als Pseudochylothorax eingestuft, was normalerweise auf einen schlecht entleerten und mit Cholesterin angereicherten Erguss hinweist. 14 Die Tuberkulose macht über 50 % dieser Pleuraergüsse aus. 17
Weniger verbreitet sind Chylothorax-Fälle mit Triglyceridwerten <110 mg/dL. 18 Normalerweise sind niedrige Triglyceridwerte bei Chylothorax ein Hinweis auf Fasten oder Mangelernährung, die mit iatrogenen bzw. chronischen Fällen einhergehen können. 18 Der Triglyceridspiegel kann zwar für die Diagnose nützlich sein, aber das Vorhandensein von Chylomikronen in der Pleuraflüssigkeit deutet immer auf einen Chylothorax hin und ist somit das beste diagnostische Mittel. Wenn keine Flüssigkeitsanalyse zur Verfügung steht, ist die indikativste Methode zur Verstärkung des klinischen Verdachts ein erhöhter milchiger Ausfluss bei der postprandialen Pleuradrainage. 15
Bildgebung:
Die Erstbehandlung umfasst die Linderung der Dyspnoe-Symptome durch eine Thorakozentese und den Ersatz der notwendigen Nährstoffe. Aufgrund des Nährstoffgehalts der Gallenflüssigkeit ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, um sicherzustellen, dass es nicht zu einer umgekehrten Hypovolämie, Immunsuppression und einem Protein- und Elektrolytverlust kommt. 3 Sobald der Patient stabilisiert ist, besteht die Behandlung darin, die Geschwindigkeit des Chylusverlustes und den Bereich der Perforation oder des Blocks zu messen. 19 Bei Erwachsenen mit nicht-traumatischer Ätiologie wird eine CT-Untersuchung empfohlen, um eine Malignität auszuschließen. 13 Bestätigt die CT eine Malignität, können Behandlungen wie eine Strahlentherapie den Chylothorax lindern, wenn sich Lymphangiome im Mediastinum befinden.20
Es gibt zwei Methoden zur Darstellung des Lymphsystems, die jedoch bei der Diagnose des Chylothorax nur selten durchgeführt werden. Die Lymphoszitigraphie bestätigt den Chylothorax durch die Verwendung von radioaktiv markiertem Albumin; die schlechte Auflösung erschwert jedoch die Darstellung der Perforationsstelle. 21 Obwohl das Verfahren anspruchsvoller ist, gilt die Lymphangiographie aufgrund ihrer Genauigkeit immer noch als Goldstandard. 21 Die Lymphangiographie hat auch den zusätzlichen Vorteil, dass sie aufgrund des ölbasierten Kontrastmittels Lipiodol den Ductus thoracicus verödet und verschließt. 22,23 Während Dosen >20ml eine pulmonal-arterielle Embolie verursachen können, haben kleinere Mengen Erfolgsraten von 50-75% bei der Lösung von Chylothorax gezeigt. 24
Während frühere Gesundheitszustände und die Lokalisierung des Chylecks wichtig sind, ist das 24-Stunden-Chyle-Volumen der wichtigste Faktor bei der Wahl eines Behandlungsplans. Studien haben eine direkte Korrelation zwischen einer hohen Chyle-Leckrate und einer erhöhten Morbidität und Mortalität gezeigt. 3
Konservative Behandlung:
Die nicht-chirurgische Behandlung begleitet in der Regel die Erstbehandlung, um den Chylothorax vor einem aggressiven Eingriff aufzulösen. Bei Erwachsenen wird der Chylothorax als gering ergiebig eingestuft, wenn der Erguss <500 ml Drainage in den ersten 24 Stunden beträgt, und die konservative Behandlung wird fortgesetzt. 2 Studien haben gezeigt, dass die meisten Fälle von Chylothorax mit geringer Ergiebigkeit gut auf eine konservative Behandlung ansprechen. 25
Die Behandlung umfasst Maßnahmen zur Verringerung des Chylusvolumens, um den Druck zu mindern und einen natürlichen Verschluss der Perforation zu ermöglichen. 2 Das Chylusvolumen kann durch die Gabe von mittelkettigen Triglyceriden (MCT) reduziert werden. Im Gegensatz zu langkettigen Triglyceriden werden MCT direkt in das Pfortadersystem resorbiert. 13 Mit dieser Therapie lassen sich nachweislich bis zu 50 % der angeborenen und traumatischen Chylothorax-Fälle beheben. 26 Wenn der Chylusfluss nicht ausreichend abnimmt, kann die Verabreichung von MCT über die Magensonde, während der Patient nüchtern ist, die Chylussekretion nachweislich weiter hemmen. 27,28
Pharmakologisch hat sich Somatostatin als sehr nützlich erwiesen, um die Chylusproduktion durch Hemmung der Magensekretion zu verringern. 19,29 Studien deuten darauf hin, dass Somatostatin in pädiatrischen Fällen, in denen Diätbeschränkungen allein nicht ausreichen, um den Chylusaustritt zu hemmen, eine Erfolgsquote von etwa 50 % aufweist. 30 Ein synthetisches Analogon von Somatostatin, Octreotid, wurde als sichere und wirksame Alternative mit besseren Ergebnissen beschrieben. 31 Fujita et al. wiesen nach, dass die Zahl der Patienten, die auf eine konservative Therapie ansprachen, um 40 % zunahm, wenn Diätumstellung und Octreotid kombiniert wurden. Octreotid bietet gegenüber Somatostatin mehrere Vorteile, darunter eine längere Halbwertszeit sowie eine subkutane und intravenöse Verabreichung. 32 Das Sympathomimetikum Etilefrin ist ein weiterer pharmakologischer Wirkstoff, der sich bei der Begrenzung des Chylothorax bewährt hat. 33 Im Gegensatz zu Somatostatin und Octreotid bewirkt die intravenöse Verabreichung von Etilefrin eine Kontraktion der glatten Muskulatur, die den Ductus thoracicus umgibt, wodurch die Durchflussrate begrenzt wird. Eine bedeutende Nebenwirkung ist leider die Tachyphilaxis. 33 Physiologisch gesehen kann, wenn bei einem beatmeten Patienten postoperativ ein Chylothorax erkannt wird, die Anwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks ebenfalls dazu beitragen, die Leckage des Ductus thoracicus zu begrenzen. 34
Im Allgemeinen sollte bei Erwachsenen ein aggressives Management in Betracht gezogen werden, wenn die Chyle-Leckage >500 ml in den ersten 24 Stunden trotz Nüchternheit beträgt, >1000 ml pro Tag an 5 aufeinanderfolgenden Tagen, oder wenn die Chyle-Leckage im Laufe von 2 Wochen nicht abgenommen hat. 2 Die meisten Serien, die den Chylothorax bei Kindern beschreiben, empfehlen ein größeres Zeitfenster von 2 bis 4 Wochen vor einem operativen Eingriff, da die Erfolgsquote bei konservativen Methoden bei 80 % liegt. 7,35,36 Wenn die Leckagerate jedoch 100 mg/kg Körpergewicht pro Tag übersteigt, sollten aggressive Therapien diskutiert werden. 37 Wesentliche Faktoren für die Wahl der richtigen aggressiven Behandlung sind das Alter des Patienten, der aktuelle Gesundheitszustand und die Visualisierung der Leckstelle.
Eingriffe:
Wenn sich der Chylothorax mit konservativer Behandlung nicht mehr auflöst, stehen mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Dazu gehören der Einsatz von Therapeutika, minimalinvasive Verfahren und offene Operationen. Obwohl verschiedene Behandlungspläne vorgeschlagen wurden, gibt es derzeit keinen Konsens darüber, wann ein aggressiver Eingriff die konservative Behandlung ersetzen sollte. In mehreren Studien wird behauptet, dass der Zeitpunkt der aggressiven Behandlung vom Einzelfall abhängen sollte, insbesondere bei iatrogenen Ätiologien und Neoplasmen. 3,38,39
Verfahren:
Perkutane Thorakalgangembolisation (TDE):
Die perkutane Thorakalgangembolisation (TDE) ist eine seltene, aber etablierte Alternative zur thorakoskopischen Behandlung von Chyleckagen. 40 Bei diesem minimalinvasiven Verfahren wird die Lymphangiographie zur Führung der Zisterne oder des Thorakalganges und zur Embolisation verwendet. 19 Die TDE hat eine Erfolgsquote von 70 %, eine Morbidität von weniger als 2 % und keine assoziierte Mortalität. 41,42 Seltene assoziierte Probleme sind die Embolisation von Lungenarterien durch embolitischen Klebstoff und Chylous-Aszites. 43,44
Der Eingriff erfolgt in zwei Phasen: 1) Visualisierung und 2) Kanülierung/Embolisation. Zur Visualisierung des Ductus thoracicus gibt es verschiedene Techniken. Die traditionelle Methode ist die Pedal-Lymphangiographie, die jedoch technisch anspruchsvoll sein kann. 42 In jüngster Zeit haben sich Methoden der ultraschallgesteuerten inguinalen Lymphangiographie als technisch weniger schwierig erwiesen und die Verfahrensdauer verkürzt. 40,42 Zu den Herausforderungen bei diesem Verfahren gehören jedoch das Auffinden geeigneter Lymphknoten und Probleme beim Zugang bei Übergewichtigen. 42 Ein retrograder transvenöser Zugang ist ebenfalls möglich, stellt jedoch eine große Herausforderung dar, da es schwierig ist, den Katheter im Ostium des Ductus thoracicus zu lokalisieren und zu platzieren. 42 Wenn die Lymphgefäße zu klein sind oder nicht durchsichtig werden, kann die Verwendung einer Nadelunterbrechungstechnik die Visualisierung der oberen retroperitonealen Lymphgefäße verbessern.44
Verfahrenstechnisch werden Kanülierung und Embolisation über einen transabdominalen Zugang von der rechten inneren Schräge aus durchgeführt, um die Aorta zu vermeiden. 42 Mit einer 21- oder 22-Gauge-Nadel im 30°-Winkel wird der Zugang zum Ductus thoracicus mit einer „Gun-Site“-Technik hergestellt. 42 Zu den Embolien gehören dehydrierter Alkohol, Fibrinkleber, Platinspiralen oder eine Kombination davon, die über einen Mikrokatheter eingebracht werden, um die Leckstelle abzudichten. 19
Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie und offene Thorakotomie:
Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) kann sowohl für die Ligatur des Ductus thoracicus als auch für die Pleurodese bei Chylothoraxfällen eingesetzt werden. Sie hat sich bei der Behandlung von Chylothorax im Vergleich zur offenen Thorakotomie als sicherer und kostengünstiger erwiesen. 45 Aus diesem Grund sind einige der Meinung, dass die VATS bei einem früheren Eingriff von Vorteil sein könnte, anstatt erst nach Wochen der konservativen Behandlung. 3,39,46 Dies wird in Fällen von iatrogenem Chylothorax nach Ösophagektomie deutlich, wo die Sterblichkeitsrate Berichten zufolge um 40 % sinkt, wenn ein chirurgischer Eingriff vor der konservativen Behandlung durchgeführt wird. 3,39,46
Für die Ligatur des Ductus thoracicus gibt es mehrere beschriebene chirurgische Ansätze, die von der Ätiologie und der Lokalisation des Lecks abhängen. Die Visualisierung des Ductus thoracicus während der VATS oder einer offenen Thorakotomie kann durch die präoperative Einnahme von Sahne oder Milch oder die Injektion von 1%igem Evans Blue-Farbstoff in den Oberschenkel verbessert werden. 47 Das Verfahren wird in der Regel unter Ein-Lungen-Beatmung durchgeführt und verwendet traditionell 3 Ports, deren Positionierung von der Lage des Lecks abhängt. 48,49 Bei beidseitigem Chylothorax ist ein chirurgischer Eingriff aufgrund des größeren Volumens häufiger. Bei rechtsseitigen Fällen ist der erste Port für ein 30°-Zielfernrohr vorgesehen und wird in den rechten sechsten Interkostalraum eingeführt. Der zweite Port wird im rechten hinteren 8. Interkostalraum für die Dissektion platziert, und der dritte Port wird in der anterior-superioren Axillarlinie für die Lungenretraktion und Instrumentierung positioniert. 3
Wenn der Ductus thoracicus nach der Pleuraresektion nicht dargestellt werden kann, hat sich eine Massenligatur als nützlich erwiesen, um das Problem zu lösen. 50 Dabei wird ein Raum im hinteren Mediastinum ligiert, nachdem die Aorta, die Vena azygos und der Ösophagus identifiziert worden sind. Aufgrund des ausgedehnten Netzes von Zuflüssen wird der gesamte Lymphfluss nicht beeinträchtigt, aber der Chylothorax sollte sich auflösen. Traditionell erfolgt die Massenligatur supradiaphramisch im rechten Pleuraraum mit nicht resorbierbaren Nähten. 3 Der Ductus thoracicus verbleibt bis T-6 auf der rechten Seite, daher bietet die Ligatur auf Höhe des Zwerchfells den Vorteil, dass unerkannte Zuflüsse blockiert werden. 51 Bei Ösophagus- und Kardiothoraxoperationen kann die Ligatur auch als prophylaktische Maßnahme eingesetzt werden. 52
Die Wiederherstellung mittels offener Thorakotomie ist aufgrund der hohen Morbiditäts- (38,8 %) und Mortalitätsrate (2,1 %) in der Regel die letzte Möglichkeit. 11
Pleurodese:
Die Verödung des Pleuraraums (Pleurodese) hat sich als wirksame Behandlung für Chylothorax-Fälle erwiesen, insbesondere bei bösartigen Erkrankungen und bestimmten pädiatrischen Ursachen. 7,38 Die Pleurodese ist auch eine gute Wahl, wenn die Leckstelle nicht identifiziert werden kann. 3 Die Pleurodese kann nicht-operativ oder operativ mit einem von mehreren pharmakologischen Wirkstoffen durchgeführt werden. Zu diesen Mitteln gehören Tetracyclin, Bleomycin, Talkum oder Betadin. Bei der nichtoperativen Verabreichung wird der Brusttubus des Patienten als Verabreichungsstelle verwendet. 53 Bei der operativen Pleurodese wird ein chirurgischer Eingriff in den Pleuraraum vorgenommen, gefolgt von der direkten Verabreichung eines Sklerosierungsmittels wie Talkum-Pulver. Sie wird jedoch in der Regel während einer VATS durchgeführt und hat Erfolgsraten von bis zu 95 % bei sehr geringer Morbidität gezeigt. 54 Bei neugeborenen Patienten hat sich gezeigt, dass die Pleurodese mit OK-425 (Streptococcus pyogenes) pulmonale Hypoplasien verhindert und die Atemfunktion bei der Geburt verbessert. 55 Kontraindikationen bestehen bei Personen mit zystischer Fibrose aufgrund von Schwierigkeiten bei einer zukünftigen Transplantation. Aufgrund der Dauerhaftigkeit dieses Verfahrens ist es bei gesunden Personen in der Regel eine zweite Option zu TED und VATS.
Pleuroperitonealer Shunt:
Pleuroperitonealer Shunt ist ein Verfahren zur palliativen Behandlung von Chylothorax bei Patienten, bei denen Pleurodese, Bestrahlung und Chemotherapie in der Regel versagt haben. 56 Dieses Verfahren hat sich auch bei der Behandlung des persistierenden kindlichen Chylothorax als sicher und wirksam erwiesen. 57 Der pleuroperitoneale Shunt wird bei allen Formen des Pleuraergusses eingesetzt, hat aber beim Chylothorax den zusätzlichen Vorteil, dass er das zuvor im Pleuraraum verlorene Chylus zurückführt. Der Shunt stellt eine Einwegverbindung vom Pleuraraum zum Bauchfell her und wird durch manuelles Pumpen aktiviert. 58 Zu den Komplikationen beim Shunt gehören Infektionen und ein Verschluss des Schlauchs. Wenn der Patient einen rezidivierenden Chylothorax oder andere Formen von Pleuraerguss hatte, kann die Ansammlung von Pleuraflüssigkeit die Platzierung des Shunts und die Drainage erschweren. 58
Zusammenfassung:
Der Chylothorax ist eine seltene Erkrankung, die eine Vielzahl von Ätiologien und Behandlungsmöglichkeiten aufweist. Die hohe Erfolgsquote bei konservativer Behandlung macht diese in den meisten Fällen zur bevorzugten ersten Option. Wenn die Symptome nicht verschwinden, gibt es glücklicherweise mehrere aggressive Alternativen. Sowohl nichtoperative als auch operative Behandlungen haben die Sterblichkeitsrate, die vor sechzig Jahren bei Chylothorax 50 % betrug, deutlich gesenkt. Während einige behaupten, dass die Behandlung von Fall zu Fall geregelt werden muss, könnte eine große Kontrollstudie, die sich auf den optimalen Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs konzentriert, die zukünftige Morbidität und Mortalität weiter senken.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabiston and spencer’s surgery of the chest. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: A review of current management strategies. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Ätiologie und Management des Chylothorax bei Erwachsenen. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontaner Chylothorax bei Neugeborenen. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Pränatale Diagnose des Chylothorax. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnosis and management in children. Paediatric Respiratory Reviews. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax occurring 23 years post-irradiation: Literaturübersicht und Behandlungsstrategien. Respirology. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Variations of the thoracic duct. BMC Surgery. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Clinical Anatomy. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Management des postoperativen Chylothorax. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: Ätiologie, Diagnose und therapeutische Optionen. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Ätiologie des Chylothorax bei 203 Patienten. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Report of 2 cases and review of the literature. Medizin. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleuralflüssigkeitscharakteristika bei Chylothorax. . 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Role of Interventional Radiology in the management of chylothorax: A review of the current management of high output chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinales Lymphangiom und Chylothorax: Die Rolle der Strahlentherapie. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymphoscintigraphy using dynamic imaging and SPECT/CT in chylothorax. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiography: Vergessenes Werkzeug oder aufsteigender Stern in der Diagnostik und Therapie postoperativer Lymphgefäßleckagen. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. The effectiveness of lymphangiography as a treatment method for various chyle leakages. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Lymphographie: Eine alte Technik behält ihre Nützlichkeit 1. Radiographics. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Perkutanes Management von Chylothorax mit hohem Ausstoß: Fallbesprechungen. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Management des spontanen kongenitalen Chylothorax: Orale mittelkettige Triglyceride versus totale parenterale Ernährung. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Nutritional management of thoracic duct fistulas. Eine vergleichende Studie zur parenteralen versus enteralen Ernährung. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. The management of chylothorax. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reduktion der Lymphorrhagie bei rupturiertem Ductus thoracicus durch Somatostatin. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. The role of somatostatin in the treatment of persistent chylothorax in children. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. Efficacy and predictor of octreotide treatment for postoperative chylothorax after thoracic esophagectomy. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotid bei der Behandlung von Verletzungen des Ductus thoracicus. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Die Verwendung von Etilefrin bei der Behandlung von postoperativen Chyle-Lecks in der Thoraxchirurgie. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. Resolution of chylothorax after positive end-expiratory pressure ventilation. Archives of Surgery. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Post-operative chylothorax in children: An evidence-based management algorithm. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Ätiologie und Management des Chylothorax nach pädiatrischen Herzoperationen. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Konservative versus chirurgische Behandlung des Chylothorax. The American Journal of Surgery. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. experience with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax after oesophagectomy. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Thoracic duct embolization for the management of chylothoraces. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Percutaneous treatment of thoracic duct injuries. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Image-guided interventions: Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: A rare complication of thoracic duct embolization for chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Perkutane Behandlung von Chylothorax mit hohem Ausstoß durch Embolisation oder Nadelaufbruchtechnik. Journal of vascular and interventional radiology. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Aktuelle Behandlung des postoperativen Chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Aggressive Behandlung des Chylothorax als Komplikation einer transhiatalen Ösophagektomie ohne Thorakotomie. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Thorakoskopische Ligatur des Ductus thoracicus bei einem Kind mit spontanem Chylothorax. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Einsatz der videounterstützten Thoraxchirurgie bei der Behandlung des Chylothorax. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Thorakoskopische Ligatur des Ductus thoracicus. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Thorakoskopische Ligatur des Ductus thoracicus. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Ligatur des Ductus thoracicus durch transabdominale Phrenotomie bei Chylothorax nach Herzoperationen. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Kongenitaler idiopathischer Chylothorax bei Neugeborenen: Chemische Pleurodese mit Povidon-Jod (Betadin). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Behandlung des Chylothorax durch Herstellung einer Pleurodese mit jodiertem Talk. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Behandlung eines schweren fetalen Chylothorax in Verbindung mit ausgeprägtem Hydrops mit intrapleuraler Injektion von OK-432. Ultrasound in obstetrics & gynecology. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritonealer Shunt. alternative Therapie für Pleuraergüsse. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. Die Verwendung von pleuroperitonealen Shunts bei der Behandlung von persistierendem Chylothorax bei Säuglingen. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Report pleuroperitoneal shunt for chylothorax and chylopericardium in lung cancer: Ein Fallbericht. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.