Nackenschmerzen und Störungen des Atemmusters

Einleitung

Die Atmung mit normaler Atemmechanik spielt eine wichtige Rolle für das Muskel-Skelett-System. Die Atmungsmechanik spielt sowohl bei der Körperhaltung als auch bei der Stabilisierung der Wirbelsäule eine Schlüsselrolle. Eine intakte Atmungsmechanik ist Voraussetzung für eine normale Körperhaltung und die Stabilisierung der Wirbelsäule. Es besteht eine dynamische Interaktion zwischen den wichtigsten Muskeln der Atmung. Während der Atmung müssen Hals- und Brustwirbelsäule stabilisiert sein, damit andere Muskeln wirken und die Rippen nach oben oder unten bewegen können. Im Falle einer Instabilität könnte der Brustkorb mechanische Veränderungen aufweisen, die zu einer unzureichenden Atmungsdysfunktion führen und alle beteiligten Muskeln wie das Zwerchfell, die Rippenmuskeln oder die Bauchmuskeln aufgrund von angepassten Kontraktionsmustern auf der Grundlage der Kraft-Längen-Kurve der Muskeln beeinflussen. Daher könnte man annehmen, dass die Inspirations- und Exspirationskraft bei Patienten mit Nackenschmerzen vermindert sein könnte.

Kapreli et al (2008)

Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Nackenschmerzen und Lungenfunktion: Eine systematische Überprüfung umfasste 68 Studien, 9 davon waren Beobachtungsstudien. Die Studien ergaben einen signifikanten Unterschied im maximalen inspiratorischen und exspiratorischen Druck bei chronischen Nackenschmerzen im Vergleich zu asymptomatischen Patienten. Das Atemzugvolumen war bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen geringer. Muskelkraft und -ausdauer, der Bewegungsumfang der Halswirbelsäule und ein niedrigerer Pco2-Wert korrelierten ebenfalls signifikant mit einer verringerten Brustkorbausdehnung und Nackenschmerzen. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologie/Etiologie

‚Ein gestörtes Atemmuster kann das erste Anzeichen dafür sein, dass nicht alles in Ordnung ist, sei es eine mechanische, physiologische oder psychologische Dysfunktion‘ (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11 % in der Allgemeinbevölkerung
• 30 % bei Asthmatikern
• 83 % bei Angstpatienten
• 6-10 % der Patienten, die sich bei ihrem Hausarzt vorstellen, haben möglicherweise eine zugrundeliegende Atemstörung

Symptome einer Atemmusterstörung

Die Symptome einer Atemmusterstörung können komplex und variabel sein und mehrere Systemreaktionen des Körpers umfassen. Atemnot ist eines der Hauptsymptome einer BPD, vor allem, wenn eine andere zugrunde liegende Pathologie ausgeschlossen wurde. Wenn ein Patient nicht in der Lage ist, tief und zufriedenstellend zu atmen, seine Brust eng ist, er „luftarm“ ist, seufzt, gähnt oder hustet, & räuspert er sich. Zu den Anzeichen und Symptomen einer BPD können auch Herzklopfen, Brustschmerzen, Tachykardie, Pseudoangina und Veränderungen im EKG gehören. Physiologische Anzeichen wie Atrophie und Schwäche der Atemmuskulatur, Hypertrophie der akzessorischen Muskeln, „Trommelbrust“ oder Mundatmung können ebenfalls auf eine BPD hindeuten. Zu den Symptomen können auch gehören:

• Neurologisch – Schwindel, Ohnmacht, Taubheitsgefühl & Kribbeln (im Gesicht und in den Extremitäten), verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Realitätsverlust, Verwirrtheit, Konzentrationsmangel, Gedächtnisschwäche
• Gastrointestinal – Dysphagie, Sodbrennen, epigastrische Schmerzen, Reflux, Aufstoßen, Völlegefühl, Luftschlucken, Reizdarmsyndrom
• Muskulär – Muskelkrämpfe, Schmerzen &, Zittern, unwillkürliche Kontraktionen, Kieferklemmen
• Psychisch – Angstzustände, Panikattacken, Phobien, Depressionen, Anspannung
• Systemisch – Allgemeine Schwäche, Erschöpfung, Müdigkeit, Lethargie, Schlafstörungen, Mundtrockenheit.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, zwischen Atemmusterstörung und Nackenschmerzen zu unterscheiden:

• Bei Patienten mit zervikalen Nackenschmerzen (CNP) wurden im Vergleich zu gesunden Patienten signifikante Defizite in der Kraft- und Ausdauerleistung der globalen und lokalen zervikoskapulothorakalen Muskulatur festgestellt
• Es wird angenommen, dass eine Dysfunktion dieser Muskeln zu einer verminderten Atmungsleistung führt, was zum Teil auf die gemeinsame Funktion von Sternocleidomastoideus, Trapezius und Scaleni bei zervikaler Bewegung und Inspiration zurückzuführen ist.
• Psychologische Zustände (z. B. Angst, Depression, Katastrophisierung) tragen ebenfalls erheblich zum Erleben der Patienten in Bezug auf Schmerzen, Atmung und zervikale Dysfunktion bei
• Klinikern wird empfohlen, die Atmungsfunktion von Patienten mit CNP zusammen mit ihrem psychosozialen Zustand bei der Beurteilung zu berücksichtigen, um wirksame Behandlungen auszuwählen und zu verabreichen

Patienten mit CNP weisen eine verminderte Leistung ihrer globalen und lokalen Hals- und Brustmuskeln auf. Es wird angenommen, dass eine Dysfunktion dieser Muskeln zu einer verminderten Atmungsleistung führt, da der Sternocleidomastoideus, der Trapezius und der Skalenus eine gemeinsame Funktion bei der Bewegung und Inspiration der Halswirbelsäule haben.

• Systematische Übersichtsarbeit (16 Artikel) zur Bewertung der Literatur über den Zusammenhang zwischen LBP und Atemwegserkrankungen (RD)
• Es wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von LBP + RD (z. B. Asthma, Dyspnoe) festgestellt. Asthma, Dyspnoe)
• In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass Personen mit diesen speziellen Atemwegserkrankungen häufiger über LBP berichten und umgekehrt
• Die Beweise für die physikalischen Mechanismen zur Erklärung dieses Zusammenhangs sind jedoch nicht schlüssig

Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit Asthma oder asthmaähnlichen Symptomen über LBP berichten, ist größer als bei Patienten ohne Asthma. Umgekehrt ist das Auftreten von Asthma bei Patienten, die jemals oder im letzten Jahr über LBP berichteten, größer.

Bei der Behandlung von LBP bei Patienten mit RD oder asthmaähnlichen Symptomen kann neben einer optimalen LBP-Behandlung auch ein adäquates Management von RD wichtig sein (siehe Seite über LBP)

Dysfunktionale Atmung kann ein wichtiger Schwerpunkt bei der Rehabilitation von Patienten mit asthmaähnlichen Symptomen sein, insbesondere können belastende Bedingungen (z. B. Sport) zu RD während sportlicher Leistungen führen.

Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen BPD und Schmerzen im unteren Rückenbereich (Lendenwirbel L1-L5); eine Dysfunktion der lokalen und globalen Muskeln weiter oben in der Wirbelsäule, die bei der Atmung helfen, kann zu NP beitragen (Halswirbel C1-C7).

Vorgeschlagenes Modell für die Untersuchung, Diagnose und Behandlungsplanung von Patienten mit Nackenschmerzen

Bewertung

Eine evidenzbasierte Literaturrecherche und Bewertung der Literatur und bestehender medizinischer Leitlinien in Bezug auf die Bewertung, die Intervention und das Gesamtmanagement von Erkrankungen des Bewegungsapparates (MSK).

Zusätzlich zu den Standarduntersuchungen von Bewegung und Kraft werden subjektive und objektive Untersuchungen des Nackens durchgeführt (z. B. Haltung, Atmung, aktiver/passiver Bewegungsumfang, manuelle Muskeltests)

Auch wenn Schmerz kein Maß für die Funktion ist, hat er doch Auswirkungen auf die Funktion und kann als Bewertungsinstrument verwendet werden

Eine aktuelle Literaturarbeit von Fillingim et al. (2015), die in diese Überprüfung einbezogen wurde, empfiehlt die Bewertung von 4 Komponenten des symptomatischen Schmerzes:

1. Schmerzintensität (z. B. numerische Schmerzbewertungsskala)
2. Andere Wahrnehmungsqualitäten des Schmerzes (z. B. den Patienten bitten, den Charakter des Schmerzes zu beschreiben)
3. Körperliche Verteilung des Schmerzes (z. B. durch Verwendung einer Körperkarte)
4. Zeitliche Merkmale des Schmerzes (z. B., Befragung des Patienten, wie der Schmerz bei Aktivität und in Ruhe sowie über einen Tag, eine Woche oder einen Monat schwankt)

• Kliniker erwägen die Verwendung eines mechanismusbasierten Ansatzes, wie z. B. Screening-Tools für neuropathische Schmerzen.
• Quantitative sensorische Tests, einschließlich Stimmgabeln, Monofilamente und Instrumente für Kalthyperalgesie, könnten ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Beurteilung der Schmerzen eines Patienten spielen
• Die Schmerzbeurteilung sollte nicht nur mit Untersuchungen der körperlichen, sondern auch der psychosozialen Funktionen kombiniert werden.

Cranio-Cervical Flexion Test

Kliniker demonstriert den Crainio-cervical flexion test

Der Cranio-cervical flexion test (CCFT) ist ein klinischer Test der anatomischen Wirkung der tiefen Halsbeugemuskeln, des Longus capitis und des Colli. Er hat sich im Laufe von 15 Jahren sowohl als klinisches als auch als Forschungsinstrument entwickelt und wurde als Reaktion auf Forschungsergebnisse, die auf die Bedeutung der tiefen Halsbeugemuskeln für die Unterstützung der Halslordose hinweisen, und auf klinische Beobachtungen ihrer Beeinträchtigung bei NP entwickelt.

Während der Test in der klinischen Umgebung nur ein indirektes Maß für die Leistung liefert, wurde die Konstruktvalidität des CCFT in einer Laborumgebung durch direkte (EMG) Messung der Aktivität der tiefen und oberflächlichen Beugemuskeln verifiziert.

Dieser spezielle Test kann angepasst und als ausdauerorientierte Übung zur Verbesserung der Funktion der tiefen Halsbeugemuskeln eingesetzt werden.

Breathing Pattern Disorder (BPD) Assessment

• Atemanhalten – Menschen können ihren Atem normalerweise zwischen 25 und 30 Sekunden anhalten. Wenn weniger als 15 Sekunden, kann dies auf eine niedrige Kohlendioxid-Toleranz hindeuten.
• Atem-Hi-Low-Test (im Sitzen oder in Rückenlage) – Hände auf Brust und Bauch, normal atmen – was bewegt sich zuerst? Was bewegt sich am meisten? Achten Sie auf die seitliche Ausdehnung und die Aufwärtsdrehung der Hand.
• Atemwelle – Legen Sie sich auf den Bauch, atmen Sie normal, die Wirbelsäule sollte sich in einem wellenförmigen Muster zum Kopf hin biegen. Segmente, die sich als Gruppe erheben, können auf thorakale Einschränkungen hinweisen.
• Seitliche Ausdehnung im Sitzen – Legen Sie die Hände auf den unteren Thorax und beobachten Sie die Bewegung während der Atmung. Es wird auf eine symmetrische seitliche Ausdehnung geachtet.
• Manuelle Beurteilung der Atembewegung (MARM) – Beurteilung und Quantifizierung des Atemmusters, insbesondere der Verteilung der Atembewegung zwischen dem oberen und unteren Teil des Brustkorbs und des Bauches unter verschiedenen Bedingungen. Es handelt sich um eine manuelle Technik, die, einmal erlernt, praktisch, schnell und kostengünstig ist.
• Respiratorische Induktionsplethysmographie (Brustkorbdurchmesser/Lungenbelüftung) und Magnetometrie (Messung der Ausdehnung von Bauch/Brustkorb)

Für zusätzliche Fragebögen zur Beurteilung von BPD-assoziierten körperlichen und psychologischen Symptomen und Dysfunktionen siehe BPD Physiopedia Seite

Übersicht über Ergebnismessungen und Verfahren zur Beurteilung einer Reihe wichtiger psychosozialer und verhaltensbezogener Faktoren, die bei der Beurteilung von Schmerzen wichtig sein könnten.

Turk et al. (2016) weisen darauf hin, dass das Vorhandensein von Schmerzen und chronischen Schmerzen eine Reihe von psychosozialen und funktionellen Folgen in mehreren Funktionsbereichen (z. B. Kognition, Emotion und Verhalten) hat. Da chronische Schmerzen über einen längeren Zeitraum (+3 Monate) anhalten, wirkt sich jeder dieser Bereiche wiederum auf das Erleben und Berichten von Schmerzen und damit verbundenen symptomatischen Funktionsstörungen aus.

Ergebnismessungen

Liste häufig verwendeter Bewertungsfragebögen zur Beurteilung der psychosozialen Auswirkungen von Schmerzen/chronischen Schmerzen

• Brief Pain Inventory Short Form – (Schmerz, phys, emotionale Funktionsfähigkeit) – bewertet das Ausmaß der Auswirkung von Schmerzen auf die emotionale/körperliche Funktionsfähigkeit
• Nijmegen-Fragebogen – bewertet die mit Störungen des Atemmusters verbundenen Symptome
• Neck Disability Index – bewertet funktionelle Aktivitäten und die Auswirkung von Schmerzen auf die Dysfunktion
• Quality of Wellbeing Scale – setzt physische und psychische Symptome in Beziehung zu funktionellen Aspekten des Lebens, um die Gesamtqualität zu beurteilen

Physiotherapeutische Maßnahmen

Bei der Beurteilung von Patienten mit Nackenschmerzen und einer Störung des Atemmusters, ist es wichtig festzustellen, ob die Schmerzen das Atemmuster beeinflussen oder ob das Atemmuster zu den mechanischen Schmerzen beiträgt. Um jedoch ein umfassendes Behandlungsprogramm zu entwickeln und umzusetzen, müssen beide Aspekte gleichermaßen berücksichtigt werden. Wenn sich ein Patient mit einer Kombination aus Nackenschmerzen und einer BPD vorstellt, ist es für einen Physiotherapeuten unerlässlich, Rehabilitationsziele für beide Probleme einzubeziehen.

Wie bereits erörtert, gibt es viele Beurteilungen, die zur Beurteilung von BPD (Nijmegen, Atemanhaltetest, Breathing Hi-Low Test), mechanischen Nackenschmerzen (Kraft, ROM, „Spezialtests“) und Fragebögen zu den biopsychosozialen Auswirkungen von Schmerzen auf die körperliche Funktion (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index) verwendet werden können. Sobald eine umfassende subjektive und objektive Bewertung abgeschlossen ist und spezifische Ergebnismessungen zu Beginn durchgeführt wurden, umfassen die aktuellen evidenzbasierten physiotherapeutischen Interventionen:

Physiotherapie bei Störungen des Atemmusters

Atmungsumschulung

1. Bewusstmachung des Patienten über das gestörte Atemmuster.
2. Entspannung des Kiefers, des oberen Brustkorbs, der Schultern und des Nackens (akzessorische Muskulatur) lehren/anregen.
3. Atemmuster umlernen, um die Technik der Nasen-Bauch-/Zwerchfellatmung zu nutzen.
4. Aufklärung und Beratung über normale Atemgeschwindigkeiten und -rhythmen – sowohl in Ruhe als auch beim Sprechen/bei der Aktivität.

Schnüffeltest

Dieser Test kann verwendet werden, um einen beidseitigen Mangel an Zwerchfellauslenkung bei Patienten zu diagnostizieren, die häufig ihre oberen Brustmuskeln oder akzessorischen Muskeln zum Atmen verwenden. Dieser Test kann dem Patienten beigebracht und als Teil eines Behandlungsprogramms wiederholt werden, aber auch zur Überwachung des Fortschritts beim Muskeltraining verwendet werden.

Bradcliff-Winkelprüfung

Bei Patienten mit hypertoner Bauchmuskulatur kann eine Verringerung des Xyphokostalwinkels (normaler Winkel 75-90 Grad) den normalen Bewegungsspielraum des Zwerchfells einschränken und somit das normale Atemmuster stören. Die Messung dieses Winkels vor Beginn eines Behandlungsprogramms und nachfolgende Messungen im Laufe der Zeit können ebenfalls als Ergebnismessung verwendet werden.

Psychosoziale Interventionen

BPD wird häufig mit psychischen Problemen in Verbindung gebracht – Panikattacken, Angstzustände und Depressionen können allesamt zu Atemstörungen beitragen. Es kann sich als sinnvoll erweisen, die Patienten an örtliche Dienste zu verweisen, die sich neben dem Training der Atemmuskulatur auch um das psychische Wohlbefinden kümmern, und so einen vielseitigen Behandlungsansatz zu verfolgen.

Ganzkörperliche Entspannung und Schlafhygiene

Die Patienten sollen ermutigt werden, eine Reihe von geistigen und körperlichen Entspannungstechniken zu erlernen, die zur Bekämpfung von Stress und Angst beitragen können. Die Aufklärung der Patienten über die Stressreaktionssysteme des ANS und die psychische und physische Spannungszunahme, die anhaltender Stress oder Angst im Körper hervorrufen können, kann ein nützlicher Gesprächseinstieg sein. Darauf kann dann in den Behandlungssitzungen aufgebaut werden, um dem Patienten ein Selbstmanagementprogramm für den täglichen Stress an die Hand zu geben. Dazu könnte Achtsamkeit gehören, eine Übung, bei der es darum geht, sich auf das eigene Atemmuster zu konzentrieren und körperliche und geistige Belastungen bewusst „loszulassen“. Das Programm sollte auch Schulungen zur Schlafhygiene und zur Aufrechterhaltung einer guten nächtlichen Routine umfassen.

Bewegung und Ernährung

Bewegung hängt davon ab, dass das Herz-Kreislauf- und das Atmungssystem des Körpers zusammenarbeiten, um die Sauerstoffzufuhr zu den Muskeln zu erhöhen und Kohlendioxid abzutransportieren. Bei Patienten mit gestörtem Atemmuster kann Bewegung dazu beitragen, die Zwerchfellatmung zu fördern. Zwerchfellatmung und Hyperventilation können bis zu 30 % des gesamten Sauerstoffverbrauchs ausmachen, während die Atmung in Ruhe nur 2 % ausmacht. Daher ist es wichtig, die mit BPD verbundenen Ermüdungssymptome zu kennen, wenn man ein Behandlungsprogramm in Betracht zieht.

Jede Steigerung der körperlichen Aktivität wirkt sich bei den meisten Menschen langfristig positiv auf ihre Gesundheit aus – schon 2 Minuten dreimal täglich können sich positiv auf das Herz-Kreislauf-System einer Person mit sehr eingeschränkter Bewegungstoleranz auswirken. Die schrittweise Heranführung der Patienten an die körpereigenen kardiovaskulären Anpassungen (erhöhte Herzfrequenz, erhöhtes Atemzugvolumen, Gefühl der Atemnot) während des Trainings kann ebenfalls ein nützlicher Ausgangspunkt sein, insbesondere für Patienten, die unter Angst- oder Panikzuständen leiden. Auch die Ernährungsberatung spielt bei der Aufklärung der Patienten eine wichtige Rolle, um die Energie aufrechtzuerhalten und die Verdauungsfunktion zu verbessern.

Im Jahr 2014 stellten Bradley et al. fest, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen Störungen des Atemmusters und reduzierten Punktzahlen bei funktionellen Bewegungsbewertungen besteht. Die Personen, die Anzeichen und Symptome einer BPD aufwiesen, zeigten im Functional Movement Screen wahrscheinlich eine erhöhte Bewegungsstörung. Durch den Einsatz bewegungsbasierter Interventionen sind Physiotherapeuten perfekt positioniert, um sowohl eine Regulierung und Rückkehr zu normalen Atemmustern zu fördern als auch die allgemeine kardiovaskuläre Fitness unserer Patienten zu verbessern.

Schlussfolgerung

Durch einen ganzheitlichen Ansatz bei der Behandlung von Atemmusterstörungen in Kombination mit Schmerzen der Halswirbelsäule können wir die Patienten dazu ermutigen, ihr Atemmuster und die effiziente Rekrutierung der Atemmuskulatur bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens zu optimieren. Die Evidenzbasis deutet darauf hin, dass es zwar noch keinen direkten kausalen Zusammenhang zwischen Nackenschmerzen und BPD gibt, dass aber das Bewusstsein für einen möglichen Zusammenhang und die entsprechende Beurteilung der Patienten der Schlüssel zu einer biopsychosozialen Praxis ist. Wenn die Physiotherapie weiter vorankommt, könnte es für viele Patienten, die mit BPD zu kämpfen haben, von Vorteil sein, wenn sie weiterhin zu mehr körperlicher Aktivität ermutigt werden und ein persönliches Bewusstsein für Atemmuster sowohl in Ruhe als auch bei Anstrengung entwickeln.

Physiotherapie bei Nackenschmerzen

Blanpiedet al, 2017 schlugen ein Modell vor, das wichtige Aspekte der Untersuchung, Diagnose und Behandlung von Patienten mit NP oder chronischen NP umreißt.

Vorgeschlagenes Modell für die Untersuchung, Diagnose und Behandlungsplanung bei Patienten mit Nackenschmerzen.

Cochrane systematische Übersichtsarbeit (21 Studien) zur Bewertung der Wirksamkeit von Übungen zur Verbesserung von Schmerz, Behinderung, Funktion, Patientenzufriedenheit, Lebensqualität und global wahrgenommener Wirkung bei Erwachsenen mit NP.

• Bei chronischer NP unterstützt eine mäßige Qualität der Evidenz das zervikoskapulothorakale und obere Extremitäten-Krafttraining, um die Schmerzen unmittelbar nach der Behandlung und bei der kurzfristigen Nachbeobachtung mäßig bis stark zu verbessern.
• Das skapulothorakale und obere Extremitäten-Ausdauertraining trägt zu einer leichten positiven Wirkung auf die Schmerzen unmittelbar nach der Behandlung und bei der kurzfristigen Nachbeobachtung bei.
• Kombinierte Kräftigungs- und Dehnungsübungen für die Halswirbelsäule, die Schulter und die Schulterblätter variierten von einer geringen bis zu einer großen positiven Wirkung auf die Schmerzen unmittelbar nach der Behandlung und bis zur langfristigen Nachbeobachtung; eine mittlere Wirkung zur Verbesserung der Funktion wurde ebenfalls sowohl unmittelbar nach der Behandlung als auch bei der kurzfristigen Nachbeobachtung beobachtet.
• Übungen zur Kräftigung und Stabilisierung der Halswirbelsäule trugen zur Verbesserung der empfundenen Schmerzen und der Funktion bei der mittelfristigen Bewertung bei.

Es scheint nur eine minimale Wirkung auf Nackenschmerzen und Funktion zu geben, wenn nur Dehnungs- oder Ausdauerübungen zur Verbesserung von NP und Funktion eingesetzt werden.

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