Natriumnitroprussid
Natriumnitroprussid ist ein kurz wirksamer direkter Vasodilatator, der eine konstante intravenöse Infusion erfordert und den Blutdruck bei allen Patienten unabhängig vom Schweregrad des Bluthochdrucks senken kann. Die Wirksamkeit von Natriumnitroprussid wurde bei hypertensiven Krisen mit Fenoldopam10,11 , mit Diazoxid und Hydralazin12 und mit Urapidil13,14 verglichen und erwies sich in fast 100 % der Fälle als wirksam.
Das Medikament ist lichtempfindlich und sollte vor Licht geschützt werden, um einen Abbau zu verhindern. Natriumnitroprussid erweitert sowohl den arteriolären Widerstand als auch die venöse Kapazität der Gefäße, wodurch der periphere Widerstand gesenkt wird, ohne einen Anstieg des venösen Rückflusses zu bewirken.2 Das Medikament hat keine direkten negativen inotropen oder chronotropen Wirkungen auf das Herz. Durch die Senkung der Vor- und Nachlast verbessert Natriumnitroprussid die linksventrikuläre Funktion bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und niedrigem Herzzeitvolumen und verringert den myokardialen Sauerstoffbedarf bei Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen.
Die Vorteile von Natriumnitroprussid bei der Kontrolle hypertensiver Krisen bei Herzpatienten wurden umfassend untersucht. Kürzlich berichteten Khot et al.15 über ihre Erfahrungen mit Nitroprussid bei 25 normotensiven Patienten mit schwerer Aortenstenose und linksventrikulärer Dysfunktion. Nitroprussid erhöhte den Herzindex, was mit einem signifikanten Anstieg des Schlagvolumens und einem signifikanten Rückgang des systemischen Gefäßwiderstands und des pulmonalen Kapillar-Wedge-Drucks verbunden war. Nitroprussid war außerdem gut verträglich und verbesserte die Nierenfunktion.
In mehreren Studien wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Nitroprussid bei ischämischen Herzerkrankungen untersucht. Kaplan und Jones16 verglichen die Wirkung von Natriumnitroprussid und intravenösem Nitroglyzerin bei 20 Patienten während einer elektiven Koronararterienoperation. Beide Therapien waren bei der Senkung des intraoperativen Blutdrucks wirksam. Nitroglycerin verbesserte jedoch die elektrokardiografische ST-Senkung bei 8 von 10 Patienten, während Natriumnitroprussid die ST-Senkung bei 3 von 10 Patienten verstärkte. Ein verminderter koronarer Perfusionsdruck und ein intrakoronares Steal-Syndrom könnten an der Verschlimmerung der Ischämie bei Patienten, die Natriumnitroprussid erhielten, beteiligt sein. Flaherty et al.17 stellten fest, dass Natriumnitroprussid den intrapulmonalen Shunt vergrößerte, während Nitroglycerin ihn verringerte, so dass Nitroglycerin für die Behandlung von Patienten mit großem intrapulmonalem Shunt oder pulmonaler Hypertonie nützlicher ist.
Fremes et al.18 stellten fest, dass Nitroglycerin bei Bluthochdruckpatienten nach elektiver koronarer Bypass-Operation eine stärkere Verringerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs und -verbrauchs verursachte als Natriumnitroprussid. Wenn der Verdacht auf eine perioperative Myokardischämie bei postoperativer Hypertonie besteht, könnte Nitroglycerin daher ein besseres blutdrucksenkendes Mittel sein.
Obwohl Natriumnitroprussid den Hirndruck erhöhen kann,2 scheint der Abfall des systemischen Drucks den Anstieg des zerebralen Blutflusses zu blockieren. Daher wird es nach wie vor für die Behandlung einiger Patienten mit Enzephalopathie und zerebrovaskulären Unfällen empfohlen.19 Trotz seiner Wirksamkeit als blutdrucksenkendes Mittel wurde Natriumnitroprussid aufgrund negativer Ergebnisse in Tierversuchen nicht in großem Umfang in der Schwangerschaft eingesetzt.2
Interaktion von Natriumnitroprussid mit Sulfhydrylgruppen in Erythrozyten und Geweben erzeugt Cyanidionen, die durch Rhodanese in der Leber in Thiocyanat umgewandelt und dann über die Niere ausgeschieden werden. Bei längerer Verabreichung von Natriumnitroprussid oder bei Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz kann sich jedoch freies Cyanid anreichern und den aeroben Stoffwechsel beeinträchtigen, was zu einer metabolischen Azidose führt. Cyanid beeinträchtigt auch die gefäßerweiternde Wirkung von Natriumnitroprussid und kann schließlich zu einer Tachyphylaxie führen. Daher sollten die Thiocyanatspiegel regelmäßig überwacht und bei Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz sowie bei Patienten, die hohe Dosen von Natriumnitroprussid (3 µg/kg/min) oder eine längere Infusion (>24-48 Stunden) erhalten, unter 10 mg/100 ml gehalten werden. Es ist zu beachten, dass die Entwicklung einer Thiocyanat-Akkumulation nicht vorhergesagt werden kann und dass selbst eine Dosis, die als sicher gilt, toxisch sein kann.2 Die Thiocyanat-Toxizität umfasst Müdigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Desorientierung, psychotisches Verhalten, Hautausschläge, Anorexie, Krämpfe, ungeklärten Herz-Lungen-Stillstand, Koma, diffuse Enzephalopathie und sogar Tod.2 Wenn eine Zyanidtoxizität diagnostiziert wird, kann sie durch die Verabreichung von Amylnitrat, Natriumnitrat und Sulfhydrylverbindungen wie Natriumthiosulfat behandelt werden. Thiosulfat kann zur Verhinderung einer Thiocyanat-Toxizität eingesetzt werden. Es wurde auch nachgewiesen, dass Hydroxocobalamin sicher und wirksam bei der Vorbeugung und Behandlung von Cyanidtoxizität im Zusammenhang mit der Verwendung von Nitroprussid ist.3 Wenn diese Therapie nicht anspricht, können hyperbare Sauerstofftherapie, Hämodialyse oder Hämoperfusion mit Aktivkohle von Vorteil sein; es gibt jedoch nur begrenzte Erfahrungen mit diesen Therapieformen.2 In Anbetracht der möglichen schweren Toxizität von Nitroprussid sollte dieses Medikament nur dann eingesetzt werden, wenn keine anderen intravenösen blutdrucksenkenden Mittel zur Verfügung stehen, und auch dann nur unter besonderen klinischen Umständen und bei Patienten mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Die Dauer der Behandlung sollte so kurz wie möglich sein und die Infusionsgeschwindigkeit sollte 2 µg/kg pro Minute nicht überschreiten.