Phlegmonöse Proktitis: A Rare Entity of the Presentation of Proctitis

Abstract

Phlegmonöse Proktitis ist eine seltene Erkrankung; sie wurde erstmals 1940 beschrieben. Wir berichten über den Fall einer älteren Frau, die sich mit akuten starken Unterbauchschmerzen, Tenesmus und Fieber vorstellte. Eine Computertomographie des gesamten Abdomens zeigte ein langes Segment mit zirkumferentieller Wandverdickung des Rektums und des Colon rectosigmoideum. Die daraufhin durchgeführte Koloskopie zeigte eine stark ödematöse und erythematöse Rektumschleimhaut. Bei der rektalen Gewebebiopsie trat eine große Menge Eiter an der Biopsiestelle aus, was zur Diagnose einer phlegmonösen Proktitis führte.

© 2018 The Author(s). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die phlegmonöse Proktitis ist eine seltene Erkrankung; sie wurde erstmals 1940 von Yaker beschrieben, und seither gab es keinen weiteren Fallbericht. Bei dem ersten Fall handelte es sich um eine Frau, die nach der Geburt rektale Schmerzen hatte. Der Autor stellte die Hypothese auf, dass die Ursache der phlegmonösen Proktitis die chemische Reizung nach einem Paraldehyd- und Seifeneinlauf sein könnte. Dies ist der zweite Fallbericht über eine phlegmonöse Proktitis. Es gibt nur wenig Wissen über diese Erkrankung. Wie bei der phlegmonösen Gastritis, einer eitrigen bakteriellen Infektion der Magenwand, verschlechtert sich der klinische Verlauf rasch und führt zu einer hohen Sterblichkeit.

Falldarstellung

Eine 68-jährige Thailänderin mit Typ-2-Diabetes hatte eine Child-Turcotte-Pugh-B-Zirrhose mit Verdacht auf nichtalkoholische Steatohepatitis und Einstellungsstörungen. Ihre derzeitigen Medikamente waren Omeprazol 20 mg/Tag, Aspirin 81 mg einmal täglich, Multivitamin zweimal täglich, Lactulose p.r.n. und Glicazid 30 mg einmal täglich. Sie stellte sich mit starken Unterbauchschmerzen vor, die seit 12 Stunden bestanden. Zwei Tage vor der Aufnahme hatte sie Unterbauchschmerzen mit Krämpfen und Tenesmen. Sie versuchte mehrmals zu defäkieren, aber es kam kein Kot heraus. Sie war außerdem unruhig und hatte Fieber mit Schüttelfrost, aber es wurden keine anderen organspezifischen Symptome beobachtet. Ihre Tochter brachte sie daraufhin in die Notaufnahme. Die körperliche Untersuchung ergab eine Körpertemperatur von 38,4 °C, eine Pulsfrequenz von 84 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 140/60 mm Hg und eine Atemfrequenz von 24 Atemzügen pro Minute. Die abdominale Untersuchung ergab eine ausgeprägte abdominale Distension, eine niedrige Operationsnarbe in der Mittellinie, normale Darmgeräusche und eine mäßige Empfindlichkeit mit willentlicher Schonung im Unterbauch, insbesondere im linken unteren Quadranten; Leber und Milz waren nicht tastbar. Bei der digital-rektalen Untersuchung wurde schleimig-blutiger Stuhl festgestellt. Die Laboruntersuchung ergab einen Hämatokritwert von 27,3 %, eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 13,2 × 109/L, PMN 92 %, Banden 5 % und eine Thrombozytenzahl von 58 × 109/L. Der Hämatokritwert und die Thrombozytenzahl waren im Vergleich zum letzten Kontrolltermin stabil. Die Elektrolyte zeigten eine ausgeprägte metabolische Anionenazidose und eine Hyperlaktatämie mit einem Wert von 7 mmol/L. Eine Hämokultur wurde angelegt, zeigte aber kein Bakterienwachstum. Die Stuhluntersuchung ergab zahlreiche weiße Blutkörperchen ohne Trophozoiten von Entamoeba histolytica in der Jodfärbung sowie eine negative Rektalkultur für Bakterien. Sie unterzog sich einer Computertomographie des gesamten Abdomens, die ein langes Segment einer zirkumferentiellen Wandverdickung von etwa 0,9-2,0 cm Dicke zeigte, das das Rektum einschloss und von einer mäßigen Fettvernetzung umgeben war (Abb. 1). Ceftriaxon und Metronidazol wurden intravenös verabreicht. 2 Tage später wurde eine Koloskopie durchgeführt, da sich der klinische Zustand der Patientin nicht wesentlich verbesserte. Der koloskopische Befund war eine stark ödematöse, erythematöse Schleimhaut mit mehreren kleinen Geschwüren und Exsudation am oberen Ende des Rektums; der Rest des Kolons, einschließlich des terminalen Ileums, war normal (Abb. 2). Am Rektum wurde eine Biopsie entnommen, und an der Biopsiestelle trat eine große Menge Eiter aus. Eine rektale Gewebekultur wurde angelegt und ergab Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae ESBL-Stämme.

Die Histopathologie der Biopsieproben war konsistent mit Trümmern und Geschwüren mit Kryptaabszess im Rektum (Abb. 3). Aus der Kombination ihrer bildgebenden und koloskopischen Befunde und dem histopathologischen Bericht wurde daher eine phlegmonöse Proktitis diagnostiziert. Nach Drainage des Eiterausflusses durch Biopsie der Rektumschleimhaut und fortgesetzter Behandlung mit Ceftriaxon und Metronidazol besserte sich ihr klinischer Zustand allmählich, das Fieber ging zurück, und es traten keine Bauchschmerzen mehr auf; anschließend erfolgte ein normaler Stuhlgang. Die Nachfolge-Computertomographie des Abdomens 3 Wochen nach der Behandlung zeigte eine deutliche Verbesserung der zirkumferentiellen Wandverdickung am Rektum (Abb. 4).

Diskussion

Die phlegmonöse Proktitis ist eine seltene Entität, die erstmals 1940 von Yaker erwähnt wurde. Wir führten eine bibliographische Suche in der Datenbank PubMed mit dem Stichwort „phlegmonöse Proktitis“ durch. Seitdem gab es keinen weiteren Fallbericht; wir beschreiben hier den zweiten Fall von phlegmonöser Proktitis.

Der erste Fallbericht von Yaker beschrieb eine Frau, die sich mit postpartalen Rektalschmerzen und eitrigem Stuhlgang vorstellte, nachdem sie während der Wehen und nach der Geburt Paraldehyd und Seifeneinläufe verwendet hatte. Er verfolgte die Patientin weiter und fand danach eine rektale Striktur. Die Hypothese war, dass die Ursache der phlegmonösen Proktitis die chemische Reizung und Verletzung der Rektumschleimhaut sein könnte. Unser Fall unterscheidet sich in Bezug auf die klinischen Grundbedingungen völlig von dem ersten Fall, und in unserem Fall gab es keine Vorgeschichte von rektalen Einläufen. Dennoch waren die Schmerzen im Rektum und im Unterbauch ähnlich.

„Phlegmonös“ ist ein Begriff, der eine massenhafte Bildung des Gastrointestinaltrakts bezeichnet, die durch eine eitrige bakterielle Infektion verursacht wird. Unter den verschiedenen Stellen des Gastrointestinaltrakts ist der Begriff „phlegmonöse Gastritis“, die eitrige Infektion der Magenwand, am bekanntesten und am häufigsten beschrieben. Das Erscheinungsbild der phlegmonösen Gastritis ist unspezifisch; typische klinische Symptome sind epigastrische Schmerzen, Erbrechen und Fieber. Die Diagnose war in der Anfangsphase aufgrund der unspezifischen Symptome schwierig. Zu den Risikofaktoren gehören postoperative Eingriffe (z. B. Ösophagoduodenoskopie mit Biopsie, endoskopische submukosale Resektion), Alkoholkonsum, Immunsuppression, chronische Gastritis, Medikamente und Schleimhautverletzungen. Die Risikofaktoren für eine phlegmonöse Proktitis sind jedoch unklar. Im ersten Fall war vermutlich eine chemische Reizung durch einen rektalen Einlauf die Ursache für diese Erkrankung, aber in unserem Fall gab es keine solche Anamnese eines Einlaufs. Wir stellen die Hypothese auf, dass die Anamnese unseres Patienten mit Diabetes und Leberzirrhose zu einem immungeschwächten Status geführt hat und ein Risikofaktor für die Entwicklung einer phlegmonösen Proktitis gewesen sein könnte.

Die Diagnose einer phlegmonösen Proktitis wurde mit Hilfe umfassender Modalitäten gestellt, einschließlich Computertomographie des Abdomens, Koloskopie und histopathologischer Untersuchung. Es liegen keine Daten zur allgemeinen Mikrobiologie dieser Erkrankung vor. Bei phlegmonöser Gastritis waren die häufigsten Erreger Streptococcus spp. (57 %) und Enterococcus (10 %). In unserem Fall waren die Gewebekulturen positiv für Escherichia coli und den ESBL-Stamm von Klebsiella pneumoniae; dennoch konnten diese Organismen nicht die einzige Besiedlung sein, da der Patient gut auf Ceftriaxon und Metronidazol ansprach, gegen die diese Organismen nicht empfindlich sind. Die Kontroll-Computertomographie des Abdomens 3 Wochen nach der Behandlung zeigte eine deutliche Besserung der phlegmonösen Proktitis. Bei den verursachenden Organismen handelt es sich möglicherweise um gramnegative Bakterien und Anaerobier.

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