Diskussion
In dieser Studie wurde der perioperative Blutverlust und sein Management bei Kindern und Jugendlichen im Schulalter untersucht, die sich einer posterioren Korrektur der Skoliose mit Instrumentierung und Fusion unterziehen. Seit vielen Jahren gilt die instrumentierte posteriore Korrektur als große Wirbelsäulenoperation und ist mit einem erheblichen Blutverlust verbunden, der häufig einen Blutersatz erfordert. In den letzten Jahrzehnten konnte trotz verbesserter Labortestmethoden und sorgfältiger Untersuchung von Spenderblut, die das Auftreten von durch Blut übertragbaren, transfusionsbedingten Infektionskrankheiten verringert haben, bis heute keine vollständige Sicherheit vor übertragbaren Krankheiten erreicht werden.
Der Cell Saver wird seit Jahrzehnten klinisch eingesetzt und hat in der modernen Wirbelsäulenchirurgie breite Anwendung gefunden. Aktuelle Berichte in der Literatur weisen jedoch auf widersprüchliche Standpunkte hinsichtlich der Wirksamkeit und Kosteneffizienz seines Einsatzes hin.
Einige Autoren haben gezeigt, dass der Cellsaver den Bedarf an allogenen Bluttransfusionen in Studien zur Wirbelsäulenchirurgie bei Erwachsenen nicht verringert hat. Owens et al. wiesen bei erwachsenen Patienten mit posterolateraler Fusionschirurgie nach, dass die Verwendung von autologer Cell-Saver-Transfusion den Bedarf an intraoperativen oder postoperativen allogenen Bluttransfusionen nicht verringerte. Canan et al. wiesen darauf hin, dass die Verwendung des Cell-Savers bei einzeitiger posteriorer lumbaler Dekompression und Fusion den Bedarf an allogenen Bluttransfusionen nicht signifikant reduzierte und nicht kosteneffektiv war. In einer systematischen Übersichtsarbeit stellten Elgafy et al. fest, dass die routinemäßige Verwendung des Cell Saver bei größeren elektiven Wirbelsäulenoperationen im Hinblick auf Sicherheit und Wirksamkeit kaum unterstützt wird. Darüber hinaus wurden ähnliche Ergebnisse für die Wirbelsäulenchirurgie bei Jugendlichen berichtet. Weiss et al. wiesen nach, dass bei Patienten, die sich wegen Skoliose einer Wirbelsäulenfusion unterziehen mussten, die Verwendung des Zellschoners die Rate allogener Transfusionen nicht verringerte.
Abgesehen von diesen negativen Studien, die darauf hindeuten, dass die Verwendung des Zellschoners kostspielig und unwirksam ist, sprechen jedoch andere Studien für die Verwendung des Zellschoners. Bowen et al. wiesen nach, dass der Einsatz des Zellschoners die allogene Transfusion verringerte, insbesondere bei Operationen >6 Stunden Dauer mit einem geschätzten Blutverlust >30% des Gesamtblutvolumens bei pädiatrischen idiopathischen Skoliosepatienten. Ersen et al. berichteten, dass der Cell Saver sowohl die intra- als auch die postoperative Bluttransfusion bei Patienten reduziert, die sich einer posterioren Wirbelsäulenfusion bei jugendlicher idiopathischer Skoliose unterziehen. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Carless et al. wurde nachgewiesen, dass der Cell Saver den Bedarf an allogenen Erythrozytentransfusionen in der elektiven orthopädischen Chirurgie bei Erwachsenen wirksam reduziert.
Der präoperative Cobb-Winkel der Hauptkrümmung betrug in unserer Studie 93° und lag in ähnlichen Studien zwischen 50-65°, , , . Die intraoperative EBL betrug in unserer Studie etwa 2161 ml, während sie in ähnlichen Studien zwischen etwa 700 und 1100 ml lag , , . Es gibt mehrere mögliche Gründe für diese Ergebnisse. Erstens ist China das bevölkerungsreichste Land der Welt, und mit einer Skoliose-Inzidenz von etwa 1,06 % gibt es in China eine große Anzahl solcher Patienten. Zweitens ist China ein Entwicklungsland, und die wirtschaftlichen Bedingungen sind von Provinz zu Provinz und von Familie zu Familie sehr unterschiedlich. Die schlechten wirtschaftlichen Bedingungen der Skoliose-Patienten haben die Prävention und die frühzeitige Behandlung der Krankheit erschwert, so dass die Pathogenese dieser Erkrankung zu einem schweren Stadium tendiert. Schließlich ist unser Krankenhaus ein Hochleistungszentrum, das über ein engagiertes Team von Wirbelsäulenchirurgen und Anästhesisten verfügt, die sich seit 1999 an der instrumentierten posterioren Korrektur der Skoliose beteiligen. Daher wurden viele schwerkranke Patienten von anderen Einrichtungen in unser Zentrum verlegt.
Die Ergebnisse unserer Studie stimmen teilweise mit den Ergebnissen früherer Studien überein, die den Einsatz des Cell Saver als wirksam bezeichneten. In unserer Studie wurden in der Cellsaver-Gruppe intraoperativ weniger allogene Bluttransfusionen durchgeführt (P = 0,012), aber in der postoperativen Phase gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Kontroll- und der Cellsaver-Gruppe in Bezug auf den Transfusionsbedarf (P = 0,813). Berechnet man schließlich die gesamten perioperativen Fremdbluttransfusionen, so gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P = 0,101). Ein wichtiges Ergebnis unserer Studie ist, dass bisher nur wenige Studien über die Transfusion von gefrorenem Frischplasma berichtet haben, das in ausreichender Menge transfundiert werden muss, wenn der Patient eine massive Erythrozytentransfusion akzeptiert, um eine mögliche Koagulopathie zu vermeiden. In unserer Studie gab es keine signifikanten Unterschiede bei der intra-, post- und gesamten perioperativen FFP-Transfusion zwischen der Kontroll- und der Cellsaver-Gruppe.
Bei jeder klinischen Studie sind die Ausgangsbedingungen eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Datenanalyse und die Zuverlässigkeit der Ergebnisse. Leider waren die Ausgangsbedingungen und -merkmale Alter, Gewicht, präoperativer Cobb-Winkel der Hauptkrümmung und EBL, der vielleicht wichtigste Faktor, in einigen früheren Studien deutlich unausgewogen oder nicht verfügbar, , , , , . Daher können ihre Ergebnisse und Schlussfolgerungen in Frage gestellt werden.
Unseres Wissens nach untersuchte unsere Studie die bisher größte Population dieser Art. Außerdem ist dies der erste Bericht, der die statistische Methode des Propensity Score Matching anwendet, um die Verzerrung zwischen der Kontroll- und der Cellsaver-Gruppe zu verringern. In unserer Studie wurde bei allen Patienten ein ähnliches Anästhesieverfahren und Bluttransfusionsprotokoll angewandt. Bei keinem der Patienten wurden andere Methoden der Blutbehandlung angewandt. Daher wurde nur die isolierte Auswirkung des Einsatzes von Cellsavern auf die Bluttransfusion untersucht.
Bei der Kosten-Wirksamkeits-Analyse, bei der wir die Gesamtkosten der perioperativen Transfusion aller Blutprodukte berechneten, waren die Kosten in der Kontrollgruppe geringfügig niedriger als in der Cellsaver-Gruppe, aber der marginale Unterschied war nicht signifikant (P = 0,095). Aus gesundheitsökonomischer Sicht kamen wir daher zu dem Schluss, dass die Verwendung von Cellsavern nicht kosteneffektiv ist.
Die Probanden in unserer Studie sind Kinder und Jugendliche, und ihr Gewicht, ihr prozentualer intraoperativer Blutverlust und ihr präoperativer Cobb-Winkel sind sehr unterschiedlich. So bedeutet beispielsweise ein Liter Blutverlust bei einem kleinen Kind eine Verblutung, während er bei einem großen Kind irrelevant ist. Daher haben wir die 120 Patienten nach den drei Faktoren in eine Rangfolge gebracht, von der niedrigsten bis zur höchsten. Dann teilten wir sie in drei Gruppen mit jeweils 40 Fällen ein (niedrig, mittel und hoch), um weiter zu untersuchen, ob der Cellsaver in jeder Gruppe wirksam und kosteneffektiv sein könnte. Das Ergebnis ist, dass Cell Saver in keiner der Gruppen wirksam und kosteneffektiv war (wie in den Tabellen S1-S3 in Datei S1 gezeigt). Andererseits verringerte Cell Saver den Bedarf an intraoperativen allogenen Erythrozytentransfusionen, auch wenn er den Bedarf in der post- und perioperativen Phase nicht verringerte. Dies ist für unsere klinischen Ansätze wertvoll, da die Verwendung von Cell Saver den Widerspruch des massiven Blutbedarfs am Operationstag mildert.
Es gibt einige Einschränkungen in unserer Studie. Erstens umfassen die Skoliose-Diagnosen unter anderem idiopathische Skoliose, kongenitale Skoliose und neuromuskuläre Skoliose wie Zerebralparese und Muskeldystrophie. Zweitens können chirurgische Eingriffe wie Osteotomie und Korpektomie bei einigen Patienten zu starken Blutungen führen. Obwohl wir mit Hilfe der Propensity-Score-Matching-Methode eine zufriedenstellende Ausgewogenheit der Ausgangsmerkmale zwischen der Kontroll- und der Zellrettungsgruppe erreicht haben, wurde die Verteilung dieser Faktoren zwischen den Gruppen nicht näher untersucht. Drittens sind die Kosten für allogene Blutprodukte in China im Vergleich zu den US-amerikanischen und europäischen Standards relativ niedrig, während die Verwendung von Cell Saver vergleichsweise teuer ist (>300 $), außerdem setzen sich die mit einer Bluttransfusion verbundenen Kosten aus mehreren Variablen zusammen. Diese Faktoren wurden jedoch nicht gründlich untersucht. Schließlich war unser Studiendesign retrospektiv und wurde an einem einzigen Zentrum durchgeführt.