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Sir,

Der neonatale Pneumothorax ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der mit einer hohen Inzidenz von Morbidität und Mortalität verbunden ist. Seine Inzidenz auf der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) wird mit 1-2 % angegeben, bei Vorliegen eines Atemnotsyndroms mit über 40 %. Sie tritt häufiger bei beatmeten Neugeborenen auf. Die Sterblichkeitsrate schwankt zwischen 20 % und 38 %. Als prädisponierende Faktoren wurden auf der Neugeborenen-Intensivstation das männliche Geschlecht, Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht, Frühgeburten, Neugeborene, die per Kaiserschnitt geboren wurden, das Vorliegen eines Atemnotsyndroms und eine Mekoniumaspiration, die eine Wiederbelebung nach der Geburt erforderte, festgestellt. Ein perioperativer Pneumothorax bei Neugeborenen ist jedoch ein seltenes Ereignis, und über einen Pneumothorax, der während der endotrachealen Intubation auftritt, wurde noch nicht berichtet. Wird er nicht vermutet, kann er zu ungerechtfertigten Eingriffen und zunehmender Morbidität führen, einschließlich eines kardiovaskulären Kollapses, wenn keine angemessene Behandlung erfolgt.

Wir stellen zwei Fälle von intraoperativem Pneumothorax bei Neugeborenen vor, der während einer endotrachealen Intubation auftrat. Der Einsatz der Transillumination des Neugeborenen-Brustkorbs erleichterte die frühzeitige Diagnose bei einem Neugeborenen, während die Verzögerung der Diagnose bei dem anderen Neugeborenen Wiederbelebungsmaßnahmen wegen eines kardiovaskulären Kollapses erforderlich machte.

Ein 3 Tage altes Neugeborenes, das in der 35. Schwangerschaftswoche geboren wurde, 1,28 kg wog und dysmorphe Gesichtszüge aufwies, war für die Reparatur einer lumbosakralen Meningomyelocele vorgesehen. Da die Atemwege schwierig sein könnten, wurde eine Inhalationsinduktion mit 6 % Sevofluran in 100 % Sauerstoff durchgeführt. Die Laryngoskopie ergab eine Glottisansicht des Grades 3 (Klassifikation nach Cormack und Lehane). Anschließend wurde Rocuronium 1 mg intravenös verabreicht. Ein 2,5-mm-verstärkter Endotrachealtubus (ETT) wurde über einen Bougie (5 CH Portex Trachealtubus-Einführhilfe für den Einmalgebrauch, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK) bis zu einer Tiefe von 8 cm am Zahnfleisch in die Trachea eingeführt, nachdem ein Versuch mit einem stylettierten ETT fehlgeschlagen war. Die korrekte Platzierung wurde durch Auskultation gleicher bilateraler Atemgeräusche bestätigt. Kurz darauf sank der SpO2 auf 92 %. Eine erneute Thoraxauskultation ergab verminderte Atemgeräusche auf der linken Seite. Das Zurückziehen des ETT um 1 cm, die Dekompression des Magens und das Absaugen des ET-Tubus brachten keine Verbesserung der Sauerstoffsättigung. Der SpO2-Wert sank mit zunehmendem Spitzendruck der Atemwege weiter auf 85 %. Das Baby wurde mit einem 2,5 mm ETT reintubiert, um eine Obstruktion im ETT auszuschließen. Während die Diagnose eines Pneumothorax in Erwägung gezogen wurde, sank die Herzfrequenz des Babys auf <80/min. Es wurde eine Herzdruckmassage eingeleitet, und Adrenalin, 10 mcg, wurde intravenös verabreicht. Es wurde eine Nadelthoraxpunktion mit einer 22-g-Butterfly-Nadel im zweiten linken Zwischenraum in der Mitte der Schlüsselbeinlinie durchgeführt, wobei sich Herzfrequenz und SpO2 sofort verbesserten. Anschließend wurde eine formale Thoraxdrainage eingelegt. Das Baby wurde zurück auf die Neugeborenenintensivstation verlegt. Die Meningomyelozele wurde 2 Tage nach Abklingen des Pneumothorax problemlos verschlossen.

Ein 34 Wochen altes Neugeborenes, das 2 kg wog, sollte wenige Stunden nach der Geburt eine Gastroschisis erhalten. Die Anästhesie wurde mit Natriumthiopenton, Fentanyl und Atracurium eingeleitet. Die Trachea des Babys wurde mit einem 3,0 mm ETT ohne Manschette bis zu einer Tiefe von 8,5 cm am Zahnfleisch intubiert. Die Auskultation ergab gleichmäßige bilaterale Atemgeräusche. Das Baby wurde während der Operation mit einem Jackson-Rees-Schlauchsystem manuell beatmet, um die Druckveränderungen in den Atemwegen besser kontrollieren zu können, wenn die Darmschlingen in den Bauchraum zurückgeführt wurden. Intraoperativ sank der SpO2 auf 88 %, der sich auf 97-98 % verbesserte, als der ETT abgesaugt und auf 8 cm am Zahnfleisch zurückgezogen wurde. Das Baby blieb während der Operation hämodynamisch stabil. Am Ende der Operation wurde der ETT über einen Bougie ausgetauscht, um sicherzustellen, dass er angesichts der intraoperativen Entsättigung nicht durch einen Schleimpfropfen blockiert war. Unmittelbar danach wurde die Beatmung sehr schwierig, und die Atemgeräusche waren auf der rechten Seite reduziert. Die Durchleuchtung des Thorax ergab einen großen rechten Spannungspneumothorax. Es wurde eine Nadelthoraxpunktion mit einer 24-g-Butterfly-Nadel durchgeführt, die von vorne in den zweiten rechten Interkostalraum in der mittleren Schlüsselbeinlinie eingeführt wurde. Die Sauerstoffsättigung verbesserte sich auf 99 %. Anschließend wurde eine formale Thoraxdrainage eingelegt. Das Baby wurde auf die Neugeborenen-Intensivstation verlegt.

Der neonatale Pneumothorax ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die mit einer hohen Mortalität und Morbidität einhergeht. Ein perioperativer Pneumothorax bei Neugeborenen ist keine häufige Erscheinung. Er ist eine anerkannte Komplikation bei bestimmten Eingriffen wie dem Legen eines subclavianen oder jugulären Zugangs oder bei laparoskopischen Eingriffen. Es gibt nur wenige Fallberichte, die einen perioperativen Pneumothorax bei Neugeborenen unter ungewöhnlichen Umständen beschreiben. In den Berichten von Glaisyer und Way wurden keine spezifischen Ursachen festgestellt, aber in 2 der 3 Fälle wurde die Trachea mit einem Bougie reintubiert. In den Berichten von Sabar et al. und Iannoli et al. trat der Pneumothorax während einer flexiblen fiberoptischen Bronchoskopie vor der Reparatur einer tracheoösophagealen Fistel bzw. infolge eines Knicks im Reservoirschlauch eines Jackson-Rees-Kreislaufs auf. Ein Pneumothorax geht mit einer Reihe klinischer Befunde einher, darunter eine ungleiche Ausdehnung des Brustkorbs, verminderte Atemgeräusche, eine Hyperresonanz des Brustkorbs bei Perkussion, ein Abfall des Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung sowie eine Verengung des Pulsdrucks. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist der Goldstandard für die Diagnose eines Pneumothorax in einer nicht akuten Situation. Die Durchleuchtung des Neugeborenen-Brustkorbs ist eine auf Neugeborenen-Intensivstationen weit verbreitete Technik zur Bestätigung der Pneumothorax-Diagnose, aber die meisten Anästhesisten sind mit dieser Technik nicht vertraut. Es wird eine hochintensive tragbare Transilluminationslichtquelle mit einer flexiblen faseroptischen Lichtsonde verwendet. Bei gedämpftem Umgebungslicht wird die Sonde knapp oberhalb der Brustwarze auf der Brust des Neugeborenen in Rückenlage platziert. Dann wird sie angehoben und inferior der Brustwarze platziert. Das Durchleuchtungslicht kann so lange wie nötig auf jede Seite des Brustkorbs gerichtet werden, da die Sonde kühl bleibt. Ein Pneumothorax erscheint als durchscheinender Bereich in der Brusthöhle. Das Lungenparenchym ist undurchsichtig. Bei einem massiven Pneumothorax leuchtet der gesamte betroffene Hemithorax auf. Die geringe Dicke des Brustkorbs von Neugeborenen und die sehr geringe Luftdichte bieten optimale Bedingungen für die Erkennung pulmonaler Luftlecks durch Transillumination bei Neugeborenen. Abbildung 1 zeigt einen Pneumothorax, wie er mit der Transillumination gesehen wird. Die Transillumination ist besonders nützlich, um einen plötzlichen, lebensbedrohlichen Pneumothorax zu erkennen, der eine sofortige Therapie erfordert. Diese Technik kann im Operationssaal leichter verfügbar sein als eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. In jüngster Zeit wird die Ultraschalluntersuchung auch bei Erwachsenen zur Diagnose eines Pneumothorax eingesetzt. Über den Einsatz bei Kindern gibt es keine Literatur. In Fall 2 führte die frühzeitige Diagnose mittels Transillumination zu einer Behandlung, bevor es zu einer hämodynamischen Instabilität kam. Sobald die Diagnose eines Spannungspneumothorax gestellt wurde, sollte eine sofortige Behandlung erfolgen, um schwere Morbidität und Mortalität zu verhindern. Bei einem instabilen Patienten erfordert die rasche Behandlung in der Regel eine Nadelthoraxpunktion mit einer dünnen Nadel im zweiten Interkostalraum in der Mitte der Schlüsselbeinlinie oder im fünften Interkostalraum in der Mitte der Achselhöhle. Anschließend wird eine formelle Thoraxdrainage gelegt.

Pneumothorax bei einem Neugeborenen, gesehen durch Transillumination

In unseren beiden Fällen gab es eine Reihe von Ereignissen, die eintraten, bevor die Diagnose eines Pneumothorax gestellt wurde. Dazu gehörten die endotracheale Intubation über einen Bougie, Entsättigung, Absaugen des ETT, schwierige Beatmung und Erhöhung des Atemwegsdrucks. Der Pneumothorax kann durch ein Trauma des Bougies oder während des Absaugens des ETT oder durch Schwankungen des positiven Drucks während der Übergangsphasen zwischen den klinischen Eingriffen entstanden sein.

Ein Muster aus mehreren klinischen Eingriffen, einschließlich der offensichtlichen Notwendigkeit einer erneuten Intubation, der Intubation mit einem Hilfsmittel wie einem Bougie, dem Absaugen des ETT und der Erhöhung des Atemwegsdrucks während der perioperativen Phase, muss zu einem hohen Verdachtsindex für einen Pneumothorax führen. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.