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DISKUSSION

Der Nutzen des Tzanck-Abstrichs beschränkt sich nicht mehr nur auf die Bestätigung der Diagnose von Läsionen der Pemphigus-Gruppe und herpetischen Infektionen. Bei bestimmten Hautinfektionen wie Molluscum contagiosum, Candidose und Leishmaniose kann er sogar eine Biopsie überflüssig machen. Die Ergebnisse des Tzanck-Abstrichs sollten immer in einem angemessenen klinischen Kontext interpretiert werden, um die Vorteile dieser alten, aber wertvollen Technik optimal zu nutzen.

Der Tzanck-Abstrich ist besonders hilfreich bei der vorläufigen Diagnose von Pemphigus vulgaris, wenn die Stelle der Läsion nicht für eine Biopsie geeignet ist oder sich die Krankheit in einem sehr frühen Stadium befindet. Bei Pemphigus vulgaris sind im Tzanck-Abstrich in der Regel typische akantholytische Zellen zu sehen, während bei anderen bullösen Läsionen nur wenige Keratinozyten, keine akantholytischen Zellen und relativ viele Entzündungszellen vorhanden sind. Bei bullösem Pemphigoid treten Eosinophile in großer Zahl auf. Ähnliche zytologische Merkmale von Pemphigus vulgaris und bullösem Pemphigoid wurden auch in unserer Studie festgestellt. Einige Autoren haben sogar die Verwendung eines direkten Immunfluoreszenztests zum Nachweis von Immunglobinablagerungen im Tzanck-Abstrich vorgeschlagen, um den Test spezifischer zu machen.

Es kann schwierig sein, dyskeratotische Zellen, die bei Lichen planus und fixierten Drogeneruptionen (FDE) beobachtet werden, von den akantholytischen Zellen zu unterscheiden, die in der Pemphigus-Gruppe von Läsionen zu sehen sind. Wir stießen auf dieses diagnostische Dilemma, als wir über den Tzanck-Abstrich eines Falles berichteten, bei dem Pemphigus foliaceus und FDE die beiden klinischen Möglichkeiten waren. Auf dem Tzanck-Abstrich waren nur wenige Cluster dyskeratotischer Zellen zu sehen. Da Pemphigus foliaceus in der Regel weniger akantholytische Zellen aufweist und dyskeratotische Zellen vorhanden sein können, interpretierten wir den Fall als Pemphigus foliaceus. Die histologischen Merkmale stimmten jedoch mit FDE überein [b]. Eine ähnliche diagnostische Herausforderung, nämlich die Unterscheidung zwischen nekrotischen Keratinozyten und akantholytischen Zellen, stellte sich bei der Interpretation der Tzanck-Zytologie eines Falles, bei dem die Möglichkeit eines Lichen planus und eines oralen Pemphigus in Betracht gezogen wurde. Neben Lichen planus und FDE sind Erythema multiformae (EM), toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und das Staphylokokken-Skalded-Skin-Syndrom (SSSS) weitere häufige Formen der vakuolären Interface-Dermatitis, die sich als Blasen präsentieren können. In unserer Studie traten zwei Fälle von EM auf, die neben nekrotischen Keratinozyten auch Lymphozyten aufwiesen. Tzanck-Abstrichbefunde bei TEN und SSSS sind in der Literatur gut beschrieben. Bei SSSS zeigt der Tzanck-Abstrich viele akantholytische Keratinozyten ohne Entzündungszellen, während der Abstrich bei TEN wenige nekrotische Keratinozyten zusammen mit Fibroblasten und Entzündungszellen zeigt. Die morphologischen Merkmale dieser Entitäten sollten jedoch immer mit den klinischen Merkmalen korreliert werden, bevor eine endgültige Diagnose gestellt wird. Akantholytische Zellen wurden in unserer Studie auch bei spongiotischer Dermatitis und herpetischen Infektionen im Tzanck-Ausstrich beobachtet.

(a) Vorhandensein von dyskeratotischen Zellen und gelegentlich akantholytischen Zellen in fixierten Drogeneruptionen im Tzanck-Ausstrich (schwarzer Pfeil) (Pap-Färbung ×400). (b) Histopathologie der fixierten Drogeneruptionen mit vakuolärer Interphasen-Dermatitis mit vakuolärer Degeneration an der dermoepidermalen Grenze und nekrotischen Keratinozyten. (H- und E-Färbung ×400). (c) Vorhandensein von Melanophagen (schwarzer Pfeil) zusätzlich zu nekrotischen Keratinozyten und Entzündungszellen bei Epidermolysis bullosa. (Wright-Giemsa-Färbung, ×200)

Zwischen den verschiedenen Genodermatosen wird in der Literatur die Tzanck-Abstrichzytologie der Hailey-Hailey-Krankheit beschrieben, bei der in der Regel typische Tzanck-Zellen zu finden sind. Bei der Überprüfung der Tzanck-Abstrichzytologie eines Falles von Epidermolysis bullosa in unserer Studie konnten wir neben nekrotischen Keratinozyten und Entzündungszellen auch Melanophagen identifizieren. Da einige Varianten der Epidermolysis bullosa ein lichenoides Reaktionsmuster hervorrufen können, deutet die Identifizierung von pigmentbeladenen Makrophagen in solchen Fällen auf eine Schädigung der epidermalen und dermalen Grenzfläche und eine abnorme dermale Reaktivität aufgrund von Blasenbildung hin.

Virale Infektionen wie Herpes simplex werden in der Regel klinisch diagnostiziert, aber manchmal können sich die klinischen Merkmale mit denen anderer Geschlechtskrankheiten oder genitaler aphthöser Geschwüre überschneiden. In solchen Fällen können Tzanck-Abstriche als nützliches Diagnoseinstrument eingesetzt werden. In unserer Studie wurde in zwei Fällen Herpes genitalis diagnostiziert, wobei in einem dieser Fälle auch eine entzündliche Atypie zusammen mit akantholytischen Zellen und mehrkernigen Riesenzellen festgestellt wurde. Die Sensitivität und Spezifität des Tzanck-Abstrichs für die Diagnose von Herpesinfektionen wurde in verschiedenen anderen Studien mit anderen Verfahren wie der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und der indirekten Immunfluoreszenz verglichen. Obwohl die PCR eine bessere Sensitivität und Spezifität für die Diagnose aufweist und eine Speziesidentifikation im Tzanck-Abstrich nicht möglich ist, wird dieser Test häufig als kostengünstiges, aber zuverlässiges Diagnoseinstrument für die Diagnose von Herpesinfektionen empfohlen.

Klinische Merkmale von Molluscum contagiosum können sich manchmal mit anderen Infektionen oder Milien überschneiden, in solchen Fällen kann die Identifizierung typischer Molluskenkörper im Tzanck-Abstrich ein nützlicher diagnostischer Anhaltspunkt sein. In einem Fall von Molluscum contagiosum beobachteten wir auch eine granulomatöse Reaktion, die in der Literatur nur selten beschrieben wurde. Die granulomatöse Reaktion kann auf die Ruptur und den Austritt des Inhalts der Molluskenkörper in die Dermis zurückgeführt werden.

Die Zytologie des Tzanck-Abstrichs kann dem Dermatologen dabei helfen, die klinische Diagnose einfach und schnell zu stellen, und kann als nützliche Ergänzung zur histologischen Routineuntersuchung dienen. Ein positiver Tzanck-Abstrich bei infektiösen Erkrankungen wie Herpes, Molluskum, Pilzerkrankungen und Leishmaniose ermöglicht es dem Arzt, sofort mit der Behandlung zu beginnen. Ebenso ist ein negativer Tzanck-Abstrich beim Ausschluss bestimmter diagnostischer Kategorien wie der Pemphigus-Gruppe nützlich.

Da der Tzanck-Abstrich ein einfaches und kostengünstiges Verfahren ist und keine spezielle Laboreinrichtung erfordert, empfehlen wir die Verwendung des Tzanck-Abstrichs als Erstuntersuchung bei vesikulobullösen, erosiven und pustulösen Läsionen. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.