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DISKUSSION

Bei Patienten, die mehr als zwei vorherige abdominale Eingriffe hatten, sollte ein höheres Risiko für eine IE in Betracht gezogen werden. In unserer Untersuchung hatten nur 5 Patienten, bei denen eine IE auftrat, einen einzigen abdominalen Eingriff, während 14 Patienten mindestens 2 abdominale Operationen hinter sich hatten.

In unserer Studie trat die größte Anzahl von IEs bei der laparoskopischen Cholezystektomie auf. In einer Studie von Bhoyrul et al.3 war die laparoskopische Cholezystektomie die häufigste Operation, die mit tödlichen Trokarverletzungen einherging. 182 der 629 Trokarverletzungen betrafen den Darm. Achtundzwanzig Enterotomien blieben während des ersten Eingriffs unerkannt. Shamiyeh et al.4 berichteten in ihrer Übersicht über Komplikationen im Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie über eine Inzidenz von Darmverletzungen von 0,87 %. Die Inzidenz von IE während der laparoskopischen Cholezystektomie betrug in unserer Studie 0,39 %. Alle Patienten außer 1 hatten eine vorangegangene Laparotomie. Die durchschnittliche Anzahl früherer Operationen betrug 2,6 pro Person.

Die Darmchirurgie stellt mit einer Inzidenz von IE von 0,8 % die zweitgrößte Gruppe der an unserer Einrichtung durchgeführten laparoskopischen Eingriffe dar. Intraoperative Darmverletzungen gehören zu den am häufigsten gemeldeten Komplikationen bei der laparoskopischen Reparatur von Narben- und Eingeweidebrüchen, wobei die Inzidenz laut LeBlanc zwischen 1 % und 3,5 % liegt.5 Heniford et al.6 berichteten über eine Inzidenz von Enterotomie von 1,23 % bei 407 Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur von Narben- und Eingeweidebrüchen unterzogen. Neunundachtzig Prozent dieser Patienten hatten zuvor eine abdominale Operation durchgeführt. Nach unseren Erfahrungen lag die Inzidenz von IE bei Patienten, die eine laparoskopische Hernienreparatur hatten, bei 1,9 %. In unserer Studie haben wir jedoch alle Leisten-, Ventral-, Hiatal- und paraösophagealen Hernien berücksichtigt. Jeder Patient hatte im Durchschnitt 3,8 vorangegangene Laparotomien, und dies war die einzige Gruppe, in der 2 Patienten eine enterokutane Fistel nach einer laparoskopischen Hernienreparatur mit Komplikationen durch IE entwickelten. Diese Fisteln heilten schließlich ohne weitere Operation ab.

Wir hatten nur 4 Patienten, bei denen eine Lyse von Verwachsungen entweder wegen eines Dünndarmverschlusses oder chronischer Beckenschmerzen durchgeführt wurde, und alle hatten eine IE. Der Erfolg und die Sicherheit der laparoskopischen Chirurgie bei Patienten mit Darmverschluss bleibt zweifelhaft. Shayani et al.7 zufolge ist die laparoskopische Adhäsiolyse bei chronischen Bauchschmerzen und wiederkehrendem Darmverschluss sicher und wirksam. Allerdings mussten in ihrer Studie alle Patienten, die sich nach einem Krankenhausaufenthalt wegen eines akuten Darmverschlusses einer Adhäsiolyse unterzogen, eine Enterotomie über sich ergehen lassen. Swank et al8 untersuchten die laparoskopische Adhäsiolyse bei 157 Patienten mit chronischen Schmerzen. Vier von 11 versehentlichen Enterotomien des Darms blieben während des Eingriffs unerkannt, und ein Patient starb am zweiten postoperativen Tag. In einer Studie von Wullstein et al.9 war die laparoskopische Behandlung eines akuten adhäsiven Dünndarmverschlusses nur bei der Hälfte der Patienten möglich. Er verglich die laparoskopische Behandlung eines akuten adhäsiven Dünndarmverschlusses mit der konventionellen Laparotomie und kam zu dem Schluss, dass die postoperative Erholung zwar verbessert wurde, das Risiko intraoperativer Komplikationen jedoch zunahm. Außerdem stellte er fest, dass intraoperative Darmperforationen bei Patienten mit mehr als einer vorangegangenen offenen Bauchoperation häufiger auftraten. Vier Patienten, die in unserer Einrichtung eine unerkannte IE hatten, stellten sich mit Fieber, Tachykardie, zunehmenden Bauchschmerzen, Peritonitis und anderen Anzeichen einer Sepsis vor. Erhöhte Wachsamkeit gegenüber allen Anzeichen einer Sepsis in der postoperativen Phase führt zu einer raschen Erkennung des Problems und vermeidet verhängnisvolle Verzögerungen bei der Behandlung. Auf der Grundlage der Literatur und der Überprüfung unserer Komplikationen bieten wir Patienten mit akutem Darmverschluss keine laparoskopische Operation mehr an.

Die versehentliche Enterotomie ist eine potenziell tödliche Komplikation der laparoskopischen Chirurgie. Auch wenn in unserer Einrichtung keine Todesfälle gemeldet wurden, ist der Tod durch eine unbeabsichtigte Enterotomie nicht ungewöhnlich. Van der Voort et al10 stellten fest, dass die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit Darmverletzungen während der Laparoskopie 3,6 % betrug. In einer Reihe von Studien wurden ebenfalls Mortalitätsraten zwischen 0,6 % und 3,4 % nach laparoskopischer ventraler Hernienreparatur berichtet.11

Die unbeabsichtigte Enterotomie ist die häufigste schwerwiegende Komplikation bei der laparoskopischen ventralen Hernienreparatur, die zu Sepsis und Tod führen kann, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt wird.12 Es sollte betont werden, dass eine IE bei der laparoskopischen Bauchchirurgie möglicherweise nicht erkannt wird, da sich der Darm aus dem Sichtfeld zurückzieht, im Gegensatz zur offenen Chirurgie, bei der Darmverletzungen leichter zu sehen sind und repariert werden können.

Wir sind der Meinung, dass unsere Erfahrung in der laparoskopischen Bauchchirurgie und die häufige Überprüfung von Komplikationen in der Abteilung zu einer besseren Patientenauswahl und erhöhter Wachsamkeit geführt haben. Angesichts der Komplexität und der Lernkurve der modernen laparoskopischen Chirurgie werden die Chirurgen streng geprüft und überwacht. Der Leiter der Laparoskopie und der Vorsitzende der Chirurgie weisen alle Chirurgen, die laparoskopische Eingriffe vornehmen, ein. Weitere Sicherheitsmaßnahmen sind:

• Ausgebildete Chirurgen operieren direkt mit Chirurgen, die eine Zulassung erhalten sollen.

• Chirurgen sollten sich in schwierigen Fällen Hilfe holen, und alle Chirurgen müssen bereit sein, bei Bedarf zu assistieren und sich gegenseitig zu helfen.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye.

• Patienten mit plötzlichem Auftreten von Tachykardie, unerklärlichem Fieber oder anderen Anzeichen einer postoperativen Sepsis müssen sofort auf unerkannte intraoperative Verletzungen wie eine versehentliche Enterotomie untersucht werden.

• Wir raten von laparoskopischen Operationen bei Patienten mit akutem oder chronischem Darmverschluss mit massiver Distension ab.

Seitdem die Ergebnisse dieser Studie den Chirurgen im Monmouth Medical Center vorgestellt wurden, gab es im vergangenen Jahr nur eine IE, die auf eine Trokareinführung zurückzuführen ist, die zum Zeitpunkt der Operation erkannt wurde. Es hat den Anschein, dass die Nachverfolgung und Meldung von IE von erheblichem Nutzen ist.

Dies ist eine aufmerksame Studie über unbeabsichtigte Enterotomien, die durch das System der unabhängigen Meldung von Komplikationen durch die Assistenzärzte der Chirurgie am Monmouth Medical Center ermöglicht wurde. Der korrigierende Prozess der Darstellung von Komplikationen bei Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen und die persönliche Beratung durch den Vorsitzenden haben dazu beigetragen, dass wir im letzten Jahr nur eine unbeabsichtigte Enterotomie erlebt haben. Die Abteilungskultur der intraoperativen Zusammenarbeit der Chirurgen hat unsere Ergebnisse ebenfalls verbessert. Wir empfehlen jedem Krankenhaus, das laparoskopische Eingriffe durchführt, diesen Ansatz zu übernehmen. Wir versuchen weiterhin, die Chirurgie zu einem „Konzert“ und nicht zu einem „Wettbewerb“