Diskussion
Die Diagnose eines echten Nabelschnurknotens vor der Geburt ist in der Literatur nicht häufig beschrieben worden. Dies ist der erste gemeldete Fall eines echten Nabelschnurknotens in Nnewi. In einer früheren Studie über Nabelschnurknoten, an der 5575 Entbindungen teilnahmen, darunter 18 Neugeborene mit echten Knoten, kam man zu dem Schluss, dass ein routinemäßiger Bauchultraschall zur Visualisierung der abdominalen Insertion, der schnurlosen und schwimmenden Segmente der Nabelschnur bei der Beurteilung des Fruchtwasservolumens nicht ausreicht, um die Diagnose eines Nabelschnurknotens zu stellen. Sie kamen aus folgenden Gründen zu diesem Schluss. Erstens waren die im zweiten Trimester durchgeführten Ultraschalluntersuchungen bei allen Frauen normal, ohne dass eine Anomalie der Nabelschnur festgestellt werden konnte. Zweitens wurde bei 13 der 18 Frauen, die schließlich echte Knoten aufwiesen, im dritten Trimester ebenfalls ein Farbdoppler-Ultraschall durchgeführt, wobei die Anomalie der Nabelschnur vorgeburtlich übersehen wurde. In einem dieser Fälle hätte die Diagnose mit der Farb-Doppler-Sonographie gestellt werden können, aber mehrere Nabelschnurschleifen wurden fälschlicherweise für ein abnormales Muster gehalten. Drittens wurden in zwei Fällen echte Knoten vorgeburtlich falsch diagnostiziert, weil sie bei der Entbindung nicht bestätigt wurden.
Eine Reihe von Faktoren wurde beschrieben, die die Prädisposition für echte Nabelschnur erhöhen. Echte Knoten können durch Bewegungen des Fötus in utero entstehen. In der Frühschwangerschaft ist dieses Ereignis wahrscheinlicher, da relativ viel Fruchtwasser vorhanden ist und sich der Fötus normalerweise stärker bewegt. Echte Knoten werden auch mit fortgeschrittenem mütterlichen Alter, Multiparität, männlichen Föten und langen Nabelschnüren in Verbindung gebracht. Diese Faktoren treffen auf Frau AC, unsere Patientin, zu. Sie war 39 Jahre alt, grand multipara, gebar ein männliches Baby und hatte eine sehr lange Nabelschnur. Eine durchschnittliche Nabelschnur ist 55 cm lang, hat einen Durchmesser von 1-2 cm und 11 Windungen. Trotzdem konnte der genaue Zeitpunkt des Auftretens des echten Knotens im Indexfall nicht ermittelt werden.
Da die GA, bei der echte Knoten tatsächlich auftreten, noch unklar ist, sind echte Knoten pränatal schwer zu diagnostizieren. Dies liegt daran, dass sie sich in allen drei Trimestern bilden können und beim Scannen nicht routinemäßig die gesamte Länge der Nabelschnur zu sehen ist. Außerdem können im dritten Trimester Teile der Nabelschnur vom Fötus verdeckt oder verdeckt werden, so dass die Ultraschalluntersuchung zur Diagnose eines echten Knotens irreführend sein kann. Einige andere Forscher sind der Meinung, dass echte Knoten intrapartal entstehen und es daher kein charakteristisches pränatales Erscheinungsbild eines echten Knotens gibt.
Dennoch wurde die pränatale Diagnose eines echten Knotens der Nabelschnur mit Hilfe von Ultraschall gezeigt, der ein „Kleeblattmuster“ auf Graustufenbildern zeigt. Obwohl bei unserer Patientin eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wurde, wurde die Diagnose nicht gestellt. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit von pränatalem Ultraschall in Entwicklungsländern ist zu erwarten, dass viele betroffene Föten bereits vor der Geburt erkannt werden, so dass die Familien und die Geburtshelfer auf die Geburt eines betroffenen Kindes vorbereitet werden können. Darüber hinaus kann nach der In-Utero-Diagnose eine prompte und engmaschige Überwachung mit dem Kardiotokographen (CTG) erfolgen, und bei Anomalien in der fetalen Herzfrequenzkurve wird eine dringende Entbindung durchgeführt.
Eine vierfache Zunahme der fetalen Verluste wurde als Folge des echten Knotens berichtet, anscheinend weil die Nabelschnurgefäße zusammengedrückt werden können, wenn sich der Knoten zusammenzieht. Dies könnte das in unserem Fall beobachtete fetale Absterben erklären. Falsche Knoten hingegen haben keine bekannte klinische Bedeutung.
Einige Bedingungen können die pränatale Erkennung von Nabelknoten mittels Ultraschallbildgebung verbessern. Zum Beispiel bei monoamniotischen Zwillingen, bei denen absichtlich nach dem echten Knoten gesucht wurde. Da es sich im vorliegenden Fall jedoch um eine Einlingsgeburt handelte, beschränken sich unsere derzeitigen Erfahrungen auf eine zufällige Beobachtung.
Wird ein echter Nabelschnurknoten diagnostiziert, kann eine Entbindung per Kaiserschnitt erwogen werden. Eine vaginale Entbindung wird in der Regel nicht empfohlen, obwohl einige Geburtshelfer dies anders sehen. Liegt beispielsweise der Geburtstermin nahe, kann ein Wehenversuch unternommen werden, da die meisten Knoten durch die größere Dicke des Wharton’schen Gelees und den großen Nabelschnurradius bei diesem Geburtstermin vor einem Verschluss geschützt zu sein scheinen. Wenn er locker ist, führt ein echter Knoten nicht zu einer fetalen Gefährdung, da die fetale Zirkulation aufrechterhalten wird. Zum Zeitpunkt des fetalen Abstiegs durch den Geburtskanal kann der Knoten jedoch fester werden. Der sich straffende Knoten kann die fetale Zirkulation blockieren, was zu einem intrauterinen Tod führen kann. Daher kann das Wharton’sche Gelee, das die fetalen Gefäße umgibt, erheblichen Torsions- und Kompressionskräften standhalten. Gelegentlich kann es vorkommen, dass sich nicht in allen Segmenten der Nabelschnur ein ausreichendes Wharton’sches Gelee entwickelt. In diesem Fall sind die fetalen Gefäße nicht mehr vor Torsionskräften geschützt und können bei ausreichender Verdrehung verschlossen werden, was zum Tod des Fötus im Uterus führt. In diesem Fallbericht starb das Neugeborene nach der Geburt (1-min-Apgar: 2). Dies könnte darauf hindeuten, dass die Todesursache in der zweiten Phase der Wehen ausgelöst wurde, ohne dass dies erkannt wurde, da die fetale Herzfrequenz engmaschig, wenn auch mit Unterbrechungen, überwacht wurde. Außerdem konnten andere mögliche Gründe für das fetale Ableben nicht ermittelt werden. Die Frau wies keine retro-plazentaren Blutgerinnsel auf, und eine Autopsie wurde nicht durchgeführt.
Im Gegensatz zu dieser Empfehlung können zwischen den Eltern und den Geburtshelfern erhebliche Befürchtungen bestehen, wenn versucht wird, eine vaginale Entbindung durchzuführen. Rückblickend wäre in unserem Fall eine Entbindung per Kaiserschnitt gerechtfertigt gewesen. Der Nutzen von pränatalen Tests bei der Nachsorge von Schwangerschaften mit echten Knoten bleibt also ungewiss. Auch bei dieser Frau hätten eine vorgeburtliche Doppler-Sonographie und eine subpartale kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz durchgeführt werden können.