DISKUSSION
Die dritte Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-III beta)3 hat diagnostische Kriterien für die kardiale Cephalalgie vorgeschlagen. Grundsätzlich wird der Kopfschmerz als eine atypische Form der Angina pectoris angesehen, die sich durch Anstrengung verschlimmert und nicht von einer Photophobie oder Phonophobie begleitet wird. Pathologische Veränderungen, wie sie im EKG zu sehen sind, und erhöhte kardiale Marker gelten als objektive Hinweise auf eine MI, und es sollte ein kausaler Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und MI nachgewiesen werden. Die Patientin hatte in der Vorgeschichte Kopfschmerzen bei Anstrengung und erlitt am Tag ihres Herzinfarktes eine weitere, noch stärkere Episode. Die ST-T-Segmenterhöhung und die regionale Wandbewegungsanomalie wurden ebenfalls gefunden, ebenso wie eine Erhöhung der kardialen Marker. Die Symptome verschwanden parallel zum Abklingen der myokardialen Ischämie nach der PCI und traten danach nicht wieder auf. Ihr Krankheitsbild stimmt mit den Kriterien der kardialen Kephalgie überein, aber es gibt noch einige Fragen, die für ein besseres Verständnis und eine zuverlässige Diagnose dieser Krankheit geklärt werden müssen.
Forscher haben mehrere Theorien zur Pathogenese der kardialen Kephalgie aufgestellt. Da die afferenten autonomen Fasern des Herzens ihre Signale über die dorsalen Wurzeln der Halswirbelsäule weiterleiten und mit den somatischen Fasern konvergieren, die den Hals und das Gesicht innervieren (z. B. Trigeminusnerv), wird angenommen, dass der Referenzschmerz bei der kardialen Cephalalgie eine Rolle spielt.2,4,5 Zweitens verringert eine plötzliche Verringerung der Herzleistung infolge eines Herzinfarkts den zerebralen venösen Rückfluss und erhöht den intrakraniellen Druck, was ein Gefühl der nozizeptiven Dehnung hervorruft.6,7 Der dritte Mechanismus geht davon aus, dass neurochemische Mediatoren wie Serotonin oder Bradykinin, die während eines MI freigesetzt werden, zu einer zerebralen Gefäßerweiterung/einem zerebralen Spasmus und den daraus resultierenden Kopfschmerzen führen.4,8 In diesem Fall konnten die Kopf- und Nackenschmerzen als ein auf das Dermatom der somatischen Nerven bezogener Schmerz erklärt werden. Der Schwindel, die Tachykardie und der erhöhte Blutdruck der Patientin deuten auf ein vermindertes Herzzeitvolumen und einen hyper-sympathischen Tonus als Folge verschiedener vasoaktiver Mediatoren hin.
Die diagnostische Herausforderung der kardialen Cephalalgie besteht darin, dass die klinischen Präsentationen sehr variabel sind. Die Kopfschmerzen können ein-1 oder beidseitig auftreten,4,6 und eine oder mehrere der frontalen, temporalen, parietalen oder okzipitalen Regionen betreffen.2,4,6,8 Die meisten Patienten beschrieben sie als „explosiv“ oder „Donnerschlag“,4,8 einige berichteten jedoch nur über pochende oder drückende Schmerzen.6 Die meisten Kopfschmerzen wurden durch Anstrengung ausgelöst und durch Nitroglyzerin oder Ruhe gelindert.6,9 Frühere Analysen ergaben, dass 27 % der Patienten nur Kopfschmerzen hatten, während etwa 30 % von ihnen auch Übelkeit oder andere autonome Phänomene aufwiesen.5,7 Da es unrealistisch ist, alle Patienten mit Kopfschmerzen als mögliche Fälle von MI zu bewerten, bieten kardiovaskuläre Risikofaktoren eine einfache Möglichkeit, Patienten mit „kardialem Kopfschmerz“ aufzuspüren.5-8 Die meisten Fälle (> 80%), über die in der Literatur berichtet wird, weisen mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor auf, wie z.B. ein höheres Alter bei Beginn.5,7,8 Wenn wir dieses Wissen auf unseren Fall anwenden, würden mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren (Alter, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus) die Ärzte dazu veranlassen, einen Herzinfarkt als eine der Differentialdiagnosen der Kopfschmerzen in Betracht zu ziehen, und weitere diagnostische Untersuchungen würden nicht aufgeschoben werden.
Eine weitere Herausforderung bei kardialen Kopfschmerzen ist die Wahl des diagnostischen Instruments. Die Verwendung von EKG und kardialen Markern ist einfach und weithin verfügbar, aber nur etwa die Hälfte (57 %) der Fälle wiesen bei der Vorstellung pathologische EKG-Veränderungen oder erhöhte kardiale Marker auf.5 Dennoch können EKG und kardiale Marker bei einigen Patienten völlig normal erscheinen,9,10 und die Diagnose könnte nur durch einen Belastungstest oder ein Koronarangiogramm gestellt werden – genau wie bei Angina pectoris. Die Untersuchung auf kardiale Marker ist nicht flächendeckend verfügbar, und das Verfahren ist immer zeitaufwändig. In der Zwischenzeit kann eine verzögerte Diagnose von MI zu einer raschen klinischen Verschlechterung in einer Notfallsituation führen.1,2,7 Gemäß den Leitlinienempfehlungen der American Heart Association für das Management von MI mit ST-Elevation liefert die transthorakale Echokardiographie den Nachweis einer fokalen Wandbewegungsstörung des linken Ventrikels und könnte eine aufschlussreiche Triage bei einem Patienten mit schwer zu interpretierenden EKG-Befunden wie in diesem Fall sein.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kardiale Cephalgie eine seltene, aber ernsthafte Ursache für sekundäre Kopfschmerzen ist. In den wenigen Fällen von myokardialer Ischämie, die sich nur mit Kopfschmerzen präsentieren, würde ein erhöhtes Bewusstsein für kardiovaskuläre Risikofaktoren die Ärzte in die Lage versetzen, diese Patienten effektiver zu identifizieren.1,7,8 Obwohl EKG und kardiale Marker nicht immer abnormal sind, sind sie die einfachsten und am leichtesten zugänglichen Methoden, um diese Patienten zu beurteilen.5 Bei denjenigen, bei denen eine verzögerte Diagnose zu einer raschen Verschlechterung führen würde, könnte die Echokardiographie ein weiteres verfügbares bildgebendes Verfahren für die Diagnose einer kardialen Cephalalgie sein.