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Diskussion

Ösophagusverletzungen durch Clindamycin könnten im klinischen Umfeld aus mehreren Gründen unterdiagnostiziert sein: (1) Kliniker gehen oft von den üblichen und schwerwiegenderen Problemen aus, wie z. B. einem akuten Koronarsyndrom oder einer Lungenembolie, die oft mit starken, manchmal pleuritischen Brustschmerzen einhergehen, die auch mit einer pilleninduzierten Ösophagitis assoziiert sein können; (2) bei den Patienten kann davon ausgegangen werden, dass sie an einer schweren Episode von saurem Reflux oder einer gastroösophagealen Refluxkrankheit leiden, einer häufigeren Entität für die Symptome im Vergleich zu einer pilleninduzierten Ösophagitis; (3) einige der Wirkstoffe, die eine pilleninduzierte Ösophagitis verursachen können, sind rezeptfreie Medikamente oder Medikamente, die möglicherweise jahrelang sicher eingenommen wurden (z. B. Tetracyclin), ohne dass es zu einer Schädigung der Speiseröhre kam, und daher wurden sie nicht als Mitverursacher der Symptome in Betracht gezogen; und (4) eine pilleninduzierte Ösophagitis gilt als seltene Entität, da sie nicht routinemäßig gemeldet oder sogar erkannt wird. Aufgrund dieser Faktoren werden pilleninduzierte Ösophagusverletzungen möglicherweise nicht einmal in Betracht gezogen. Dies ist problematisch, da ein Versäumnis bei der Erkennung des verursachenden Wirkstoffs dazu führen kann, dass der betreffende Wirkstoff zu spät abgesetzt wird oder dass dem Patienten keine angemessenen Anweisungen zur Vermeidung künftiger Verletzungen gegeben werden. Dies kann zu unnötigen und fehlerhaften Untersuchungen führen, die auf andere Erkrankungen abzielen, was letztlich die Morbidität und die Kosten der Gesundheitsversorgung erhöht.6

Die erste bekannte arzneimittelinduzierte Speiseröhrenverletzung wurde 1970 von Pemberton bei einem Patienten gemeldet, der orales Kalium einnahm.9 Bis heute wurden in der Literatur mehr als 1000 Fälle mit mehr als 100 verschiedenen Arzneimitteln beschrieben. Die tatsächliche Inzidenz ist nicht bekannt und wird als wesentlich höher eingeschätzt, da die Diagnose oft übersehen wird und Fälle mit milden klinischen Symptomen möglicherweise nicht gemeldet oder als Refluxösophagitis fehldiagnostiziert werden.7,10

Es gibt verschiedene Faktoren, die bei der pilleninduzierten Ösophagitis eine Rolle spielen. Zum einen ist es die schädigende Wirkung des Medikaments auf die Speiseröhrenwand, insbesondere nach längerem Kontakt, zum anderen sind es patienten- oder personenbezogene Faktoren. Die häufigste identifizierbare Ursache ist der persönliche Faktor. Dag et al10 stellten fest, dass die häufigsten persönlichen Faktoren unzureichendes Wasser während der Einnahme des Medikaments (41,6 %) und eine liegende Position während der Einnahme des Medikaments (22,9 %) sind. Die schädliche Wirkung des Medikaments auf die Wand der Speiseröhre kann durch einen der 4 bekannten Mechanismen verursacht werden: (1) Bildung einer sauren Lösung, die ätzend ist (z. B. Eisensulfat und Ascorbinsäure); (2) Bildung einer ätzenden Lauge (z. B. Alendronat); (3) hyperosmolare Lösung in Kontakt mit der Speiseröhrenschleimhaut (z. B. Kaliumchlorid); und (4) direkte Toxizität für die Schleimhaut (z. B. Tetracyclin). Bei vielen Medikamenten lässt sich der Mechanismus der Schädigung in keine dieser bekannten Kategorien einordnen.6

Es gibt Berichte, die besagen, dass einer der Risikofaktoren für eine pilleninduzierte Ösophagitis das höhere Alter (⩾65 Jahre) ist, da diese Menschen mehr Zeit in liegender Position verbringen und mehrere Medikamente einnehmen (Polypharmazie), und dass eine Abnahme der Ösophagusmotilität und eine Kompression der mittleren Speiseröhre durch ein vergrößertes Herz ebenfalls zu einer pilleninduzierten Ösophagitis bei älteren Menschen führen.4,11,12 In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass die Transitzeit der Speiseröhre bei älteren Menschen deutlich kürzer ist.13 Interessanterweise haben wir in unserer Fallserie einen Ösophagitis-Fall bei einem Patienten im Alter von 26 Jahren und bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 59 Jahren festgestellt. Der Grund dafür ist, dass in unserer Fallserie ausschließlich Ösophagitis untersucht wurde, die durch Clindamycin ausgelöst wurde, ein Antibiotikum, das häufig verschrieben und in jüngeren Altersgruppen verwendet wird, im Gegensatz zu anderen Medikamenten wie NSAID, blutdrucksenkenden Mitteln und Bisphosphonaten, die häufiger von älteren Menschen eingenommen werden.7,11

Im Gegensatz zu anderen Berichten, in denen pilleninduzierte Ösophagitis überwiegend bei Frauen auftritt,7,10,12 waren nur 2 unserer Patienten Frauen (25 %). Dies wird darauf zurückgeführt, dass Frauen mehr Medikamente erhalten als Männer, wie z. B. Emeproniumbromid, das zur Verringerung der Harnfrequenz eingesetzt wird, die bei Frauen häufiger vorkommt,14 Kaliumchlorid-Pillen werden auch häufiger für rheumatische Herzerkrankungen verschrieben, die bei Frauen häufiger vorkommen, und Bisphosphonate für Osteoporose.12 In unserer Fallserie, die sich speziell mit der Clindamycin-induzierten Ösophagitis befasst, überwiegen die Männer, was möglicherweise auf die Einhaltung der korrekten Medikamenteneinnahme zurückzuführen ist.

Brustschmerzen und Odynophagie sind die Kennzeichen der Pillen-Ösophagitis. Bei allen unseren Patienten war das erste Symptom die Odynophagie, die meist am ersten Tag nach der Einnahme von Clindamycin auftrat. In einer Fallserie von Dag et al.10 wurde berichtet, dass das auffälligste klinische Symptom bei arzneimittelinduziertem Ulkus Odynophagie (79,1 %) war, wobei das nächsthäufigste Symptom retrosternale Schmerzen/Brustschmerzen (62,5 %) waren, gefolgt von Dysphagie (47,9 %). Andere Autoren stellten fest, dass das häufigste Symptom bei drogeninduzierten Ösophagusverletzungen retrosternale Schmerzen/Brustkorbschmerzen (71,8 %) sind, gefolgt von Odynophagie (38,5 %).7 Die Schmerzen können sich bei der Aufnahme weiterer Dosen des betreffenden Medikaments, von Nahrungsmitteln oder Flüssigkeit verstärken. Die Symptome sind in der Regel akut und können oft mit der Einnahme der schädigenden Droge in Verbindung gebracht werden. Diese Symptome können innerhalb von Stunden und bis zu 10 Tagen nach Beginn der Medikation auftreten. Dysphagie, die seltener als Brustschmerzen oder Odynophagie auftritt, wird in 20 bis 40 % der Fälle berichtet und deutet in der Regel auf eine schwere entzündliche Stenose oder Strikturbildung hin.2,9,15

Zur Diagnose der Ösophagitis können Endoskopie oder Röntgenaufnahmen eingesetzt werden. Die Endoskopie wird als wichtiger angesehen, obwohl es keine Studien gibt, die die beiden Verfahren vergleichen. Die Endoskopie ermöglicht eine direkte Inspektion, die Entnahme einer Biopsie, die Entnahme von Zytologieproben und mikrobiologische Untersuchungen.6,9 Wir haben bei allen unseren Patienten eine Endoskopie durchgeführt, und unsere Daten umfassen insgesamt 8 Patienten, von denen 4 ein Geschwür in der mittleren distalen Speiseröhre, 3 in der mittleren Speiseröhre und 1 in der distalen Speiseröhre aufwiesen. Diese Ergebnisse stimmen mit einigen Studien überein, die herausfanden, dass die meisten Clindamycin-induzierten Ösophagitiden im distalen oder mittleren Teil der Speiseröhre lokalisiert sind.Rivera Vaquerizo et al9 berichteten über einen Fall von Clindamycin-induziertem Ösophagusulkus, der das Vorhandensein von 2 oberflächlichen Geschwüren bei 30 cm und 2 weiteren tiefen, brüchigen Geschwüren bei 28 cm zeigte. Sutton und Gosnold16 berichteten ebenfalls über Ösophagusulzerationen nach oraler Einnahme von Clindamycin (DalacinC®) und fanden 2 nekrotische Ulzerationen mit umgebender Hyperämie an den vorderen und hinteren Ösophaguswänden, 25 cm von den Schneidezähnen entfernt.

Das Ulkus, das wir während der Endoskopie vorfanden, war meist in Form von lokalisierten solitären oder multiplen Ulzerationen mit scharf definierten Rändern (Abbildung 1). Der Mechanismus, durch den Clindamyc eine Verletzung verursacht, besteht darin, dass es in Lösung einen niedrigen sauren pH-Wert hat. Diese Eigenschaft kann zu Verletzungen der Speiseröhrenwand führen, am häufigsten zu lokalisierten, diskreten Geschwüren. In einer Studie von Kim et al.7 wurde festgestellt, dass in 43,6 % der Fälle ein Kissing Ulcer (einander gegenüberliegende Geschwüre) auftrat. Kissing Ulcer wurde jedoch auch in anderen Fällen als pilleninduzierter Ösophagitis gefunden.17 Daher kann Kissing Ulcer allein eine pilleninduzierte Ösophagitis nicht bestätigen.

Es hat sich gezeigt, dass keine spezifischen Behandlungen den Krankheitsverlauf der pilleninduzierten Schädigung positiv beeinflussen können. Die Behandlung dieser Patienten zielt darauf ab, die Symptome zu kontrollieren, eine überlagerte Schädigung durch sauren Reflux zu verhindern, eine angemessene Flüssigkeits- oder Wasserzufuhr aufrechtzuerhalten und das verursachende Medikament zu entfernen.6 Die Symptome klingen in der Regel innerhalb einer Woche nach Absetzen des verursachenden Medikaments ab und werden von einer Heilung der Läsionen begleitet, auch ohne spezifische Therapie.15 Unsere Patienten wurden mit PPI und Sucralfat behandelt und die Symptome klangen innerhalb einer Woche ab. Daher haben wir in dieser Fallserie keine Folgeendoskopie durchgeführt, da das Ziel der Behandlung die Kontrolle der Symptome ist. Darüber hinaus würde eine unnötige Endoskopie zu einer erhöhten Morbidität und zu höheren Kosten für den Patienten führen. Wenn nach 8 Tagen keine klinische Besserung eintritt, sollte eine Endoskopie in Betracht gezogen werden.10

Die korrekte Verabreichung von potenziell schädlichen Medikamenten trägt dazu bei, das Auftreten von Speiseröhrenverletzungen zu vermeiden. Bei der Bewertung der Risikofaktoren für eine pilleninduzierte Ösophagitis sollten die Medikamente an sich und die Faktoren des Patienten getrennt bewertet werden. Zur Vorbeugung werden die folgenden Empfehlungen gegeben: (1) Medikamente sollten mit mindestens 8 Unzen klarer Flüssigkeit geschluckt werden; (2) Patienten sollten nach der Einnahme des Medikaments mindestens 30 Minuten lang aufrecht sitzen bleiben; (3) bei Patienten mit potenziell erhöhtem Risiko für pilleninduzierte Verletzungen (z. B. Unfähigkeit, die vorherigen Anweisungen zu befolgen, schlechte Ösophagusmotilität, anatomische Beeinträchtigung des Ösophaguslumens) sollte man nach alternativen, sichereren Medikamenten suchen oder die Risiken und den Nutzen dieses Medikaments sorgfältig gegen die Krankheit abwägen, für die diese Medikation notwendig ist.6,18 Bei Patienten in Dekubitus-Lage sollte das Medikament im Sitzen eingenommen werden; wenn das Sitzen nicht möglich ist, kann eine Liegeposition von 30° mit Hilfe der Schwerkraft helfen.19

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