Zu den Vergütungsmechanismen für die Gesundheitsfürsorge gehören Lohn, Fee-for-Service (FFS), Capitation, Pay-for-Performance (P4P) und diagnosebasierte Vergütung (DRGs, diagnosebezogene Gruppen). Die meisten Länder haben gemischte Systeme, die einige oder alle dieser Mechanismen umfassen können, aber kein System hat sich als universell herauskristallisiert, vielleicht wegen der Stärken und Schwächen der einzelnen Mechanismen und ihrer Machbarkeit in einem bestimmten sozialen, politischen und wirtschaftlichen Umfeld. Obwohl diese Mechanismen die Quantität, Komplexität und Qualität der Gesundheitsversorgung in unterschiedlichem Maße vergüten, könnten alle effizienter funktionieren, wenn sie in die aufkommende Gesundheitsinformationstechnologie (HIT) integriert würden.
Die derzeitigen Vergütungsmechanismen haben sowohl Stärken als auch Schwächen (1). Bei den Vergütungssystemen gibt es keine Anreize für die Erbringung eines bestimmten Versorgungsgrades. In FFS-Systemen werden einzelne Leistungen im Nachhinein vergütet, aber übermäßige Leistungen und unnötige oder unangemessene Pflege können gefördert werden. Bei prospektiven Vergütungs- oder Kopfpauschalensystemen, wie z. B. den Health Maintenance Organizations in den Vereinigten Staaten oder dem britischen National Health Service, wird für jeden eingeschriebenen Patienten ein im Voraus festgelegter Betrag gezahlt. Diese Systeme fördern zwar die Kostendämpfung und die präventive Versorgung, können aber auch eine Unterbehandlung, die Überweisung komplexer Patienten und eine hohe Patientenzahl pro Leistungserbringer begünstigen, um das Einkommen zu steigern, was die Arbeitsbelastung erhöht und die Qualität der Versorgung verringert. Im DRG-System, das in erster Linie für die Vergütung von Krankenhäusern verwendet wird, basiert die Vergütung auf der Einstufung von Fällen in Gruppen, die die „Produkte“ der Gesundheitsversorgung definieren, wobei davon ausgegangen wird, dass die Patienten in jeder Gruppe ähnliche Diagnosen haben und den gleichen Umfang an Leistungen benötigen. Das DRG-System versucht ebenso wie das FFS-System, die Erstattung an den Umfang der erbrachten Leistungen zu koppeln, hat aber auch Nachteile wie Upcoding, Überbehandlung und übermäßige Wiedereinweisungen. P4P-Systeme schließlich, wie das in den Vereinigten Staaten für die Medicare-Erstattung verwendete, versuchen, die Vergütung an die Qualität zu koppeln, indem sie in der Regel die Leistung bei bestimmten Ergebnissen mit der früheren Leistung oder der Leistung anderer Anbieter vergleichen. Die Verknüpfung der Kostenerstattung mit der Qualität erfordert jedoch einen erheblichen Aufwand, um die Leistung anhand strenger Maßstäbe für die Prozesse oder Ergebnisse der Versorgung zu bewerten.
Ikegami (2) hat argumentiert, dass angesichts der Unzulänglichkeiten von Gehalts-, Kopfpauschalen-, DRG- und P4P-Systemen das FFS-System einfacher zu verwalten ist, da es weniger komplexe Mechanismen erfordert, um eine angemessene Funktion zu gewährleisten. Er weist darauf hin, dass „DRGs und P4P gut durchdachte Systeme zur Identifizierung, Klassifizierung, Aufzeichnung und Überwachung der Patienten erfordern“. Der von ihm beschriebene Prozess, der das System der Vergütungsregulierung durch eine Gebührenordnung in Japan charakterisiert, erfordert jedoch nach wie vor strenge Prozesse der Dokumentation, Abrechnung, Überwachung, ärztlichen Prüfung und Gebührenrevision, Prozesse, die auch für Capitation-, DRG- und P4P-Systeme erforderlich sein können und in diesen Systemen nicht weniger effizient umgesetzt werden. Die Herausforderung bei der Gestaltung eines Vergütungssystems liegt nicht nur in der Auswahl geeigneter Mechanismen, sondern auch in der effizienten Beschaffung, Verarbeitung und Nutzung der Informationen, die erforderlich sind, um ihr optimales Funktionieren zu gewährleisten.
Jeder Vergütungsmechanismus für die Gesundheitsversorgung sollte die Quantität, Komplexität und Qualität der Versorgung berücksichtigen. Da die Versorgung einer größeren Zahl von Patienten einen höheren Aufwand für den Behandler erfordert, erscheint es sinnvoll, die Kosten zumindest teilweise auf der Grundlage der Quantität zu erstatten. Allerdings sind nicht alle Fälle gleich, und es ist ein Mechanismus zur Anpassung an die Komplexität der Fälle erforderlich, damit die Versorgung komplexerer Patienten eine höhere Vergütung nach sich ziehen kann. Schließlich könnte die Vergütung für Qualität einen Anreiz für die Verbesserung der Versorgung bieten, was sowohl den Patienten als auch dem gesamten Gesundheitssystem zugute käme.
Es wäre schwierig, mit einem einzigen Vergütungsmechanismus die Leistung für alle drei Dimensionen der Versorgung zu belohnen, aber eine Kombination von Mechanismen könnte dies tun. Die Vergütung für die Quantität könnte über einen Capitation-Mechanismus erfolgen, bei dem die Leistungserbringer entweder einen vorher festgelegten Betrag pro Patient oder ein Gehalt erhalten, wobei sie eine bestimmte Anzahl von Patienten betreuen müssen. Die Höhe des Gehalts oder der Kopfpauschale könnte mit Hilfe des DRG-Systems an die Komplexität angepasst werden. Um die oben erwähnten Unzulänglichkeiten zu vermeiden, könnte das so angepasste Patientenaufkommen pro Leistungserbringer durch festgelegte Zielbereiche begrenzt werden, die einen angemessenen Zeitraum für die Erbringung einer hochwertigen Versorgung vorsehen. Das generierte Grundeinkommen könnte durch einen Zuschlag ergänzt werden, der die Leistung in Bezug auf festgelegte Prozess- oder Ergebnisqualitätsmaßnahmen belohnt, die an die wichtigsten DRGs gebunden sind. Die Leistungskennzahlen könnten so gestaltet werden, dass eine potenzielle Über- oder Unterbehandlung sowie eine Aufstockung der Kodierung zum Teil auf der Grundlage der Patientenvorstellung und der Behandlungsstandards der Mitbewerber begrenzt wird. Leistungen, die unter den Gemeinschaftsstandards liegen, könnten sich nicht nur auf die Erstattung auswirken, sondern auch zu Peer-Reviews und Aufklärungsmaßnahmen für die Leistungserbringer führen.
Die Beschaffung und Verarbeitung von Informationen, die für das ordnungsgemäße Funktionieren eines Erstattungsmechanismus erforderlich sind, erfordert einen erheblichen Zeit- und Arbeitsaufwand, und begrenzte Personalressourcen haben wahrscheinlich zur Ineffizienz und sogar zum Scheitern der Umsetzung des Mechanismus in verschiedenen Bereichen beigetragen. Ein optimalerer Einsatz neuer Informationstechnologien, insbesondere der elektronischen Patientenakte (EMR), könnte jedoch die Genauigkeit, die Effizienz und die letztendliche Durchführbarkeit eines jeden Erstattungssystems verbessern.
Die EMR wurde definiert als ein Speicher für Patientendaten in digitalem Format (3). Obwohl sie einen großen Fortschritt gegenüber der Papieraufzeichnung darstellt, ist ihre Verwendung derzeit auf die Dateneingabe für die Dokumentation der Patientenversorgung beschränkt, eine Aufgabe, deren Wert nicht erwiesen ist (4). Mit wenigen Ausnahmen wird wenig Wert auf andere potenzielle Verwendungsmöglichkeiten der eingegebenen Informationen gelegt. Diese Informationen bieten jedoch ein großes Potenzial für die Überwachung aller Aspekte der medizinischen Versorgung, einschließlich ihrer Quantität, Komplexität und Qualität, und für die Verknüpfung von Leistung und Vergütung. Das EMR darf nicht nur zur Dokumentation verwendet werden, sondern muss auch dazu dienen, Daten zu sammeln, zusammenzufassen und zu analysieren, sie mit normativen Standards zu vergleichen und Muster und Abweichungen zu erkennen, die sich sowohl auf die Kostenerstattung als auch auf die Verbesserung der Versorgung auswirken können. Die Angemessenheit und Effizienz der Arbeitsabläufe, Bewertungen und Behandlungen der Leistungserbringer könnten überwacht und analysiert werden. Die Daten, die über die Anzahl der Patienten und ihre Komplexität gesammelt werden, könnten die Basisvergütung beeinflussen, sei es durch die Rechtfertigung des Gehalts oder durch die Kopfpauschale. Die Leistung bei definierten Maßnahmen im Zusammenhang mit einzelnen DRGs könnte für jeden Leistungserbringer verfolgt, mit früheren Leistungen und festgelegten Benchmarks verglichen werden und die Grundlage für Anreizzahlungen (P4P) bilden.
Zurzeit wird das EMR hauptsächlich von Leistungserbringern im Gesundheitswesen genutzt, es könnte jedoch von allen Beteiligten im Gesundheitssystem verwendet werden. Die Integration von Patientendaten in die EMR wurde befürwortet (5), und in einigen EMR können Patienten ihre eigenen Krankenakten einsehen, Rezepte verlängern, Termine vereinbaren und mit Leistungserbringern kommunizieren. Die Einbeziehung der Patienten könnte ausgeweitet werden, um Beschwerden und Symptome zu erfassen, den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen sowie die Compliance und die Zufriedenheit mit der Behandlung zu bewerten. Es könnten Module für die Patientenaufklärung und -vorsorge integriert werden, und interaktive visuelle Präsentationen, persönliche elektronische Geräte und Spracherkennungstechnologie könnten die Interaktion mit der Akte erleichtern. Die eingegebenen Informationen könnten nachverfolgt und analysiert werden, um nicht nur die Qualität zu verbessern, sondern auch die Komplexität zu definieren, die Genauigkeit der DRG-Zuweisung zu erhöhen, Upcoding zu verhindern und eine gerechte Vergütung zu gewährleisten.
Mit Hilfe der EMR könnten Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäuser, Kliniken oder medizinische Gruppen den Versorgungsprozess kontinuierlich überwachen, um den sich ändernden Ressourcenbedarf vorherzusehen und die Effizienz der Versorgung zu verbessern. Daten aus dem EMR könnten bei der Erstellung von Echtzeit-Budgets helfen, in denen Ausgaben, Erstattungen und die voraussichtliche künftige Ressourcenzuweisung aufgeführt sind. Praxismuster von Krankenhausanbietern, die Einhaltung von Benchmarks sowie Patientenzufriedenheit und -ergebnisse können überwacht werden, um den Prozess der Qualitätsverbesserung zu unterstützen und die Einhaltung der Standards von Zertifizierungsstellen zu gewährleisten.
Finanzierungsquellen, wie Versicherungsgesellschaften oder Regierungsbehörden, könnten Daten direkt aus dem EMR beziehen, um die Kostenerstattung zu steuern. Es müssten einheitliche Anforderungen für die Informationsgewinnung und Kriterien für die Kostenerstattung festgelegt werden, und es wären Mechanismen erforderlich, um den Schutz der Privatsphäre der Patienten zu gewährleisten, aber die Transparenz für alle Beteiligten, die durch ein gemeinsames Computersystem erleichtert wird, könnte Fairness, Effizienz, Wirtschaftlichkeit und gegenseitiges Vertrauen fördern. Die Festlegung der Gebühren ist ein komplexer und notwendigerweise willkürlicher Prozess, der je nach den lokalen wirtschaftlichen Gegebenheiten im Konsens erfolgen muss, aber der Computer könnte eine regelmäßige Überprüfung der Gebühren erleichtern, indem er die Komplexität und Angemessenheit der für die Behandlung bestimmter Erkrankungen oder DRGs erforderlichen Pflege aufzeigt.
Aus Sicht der Ärzte sind die derzeitigen elektronischen Patientenakten umständlich, ineffizient und mühsam zu bedienen (6). Ihr Design muss intuitiver, weniger überladen mit überflüssigen Informationen und benutzerfreundlicher gestaltet werden – Eigenschaften, die mit einer erfolgreichen EMR-Einführung in Verbindung gebracht werden (3,7). Die meisten EMR werden von Programmierern entworfen, die nicht im Gesundheitswesen tätig sind, doch die ärztliche Praxis umfasst einzigartige Arbeitsabläufe, die für Nichtärzte nicht offensichtlich sind. Eine detaillierte Untersuchung der Arbeitsabläufe von Ärzten sollte das EMR-Design leiten, oder EMRs könnten von praktizierenden Ärzten mit Programmierkenntnissen entwickelt werden. Aspekte der EMR sollten für jede medizinische Fachrichtung oder Subspezialität individualisiert werden, um die Dokumentation, den Datenabruf, die Analyse und die Vergütungsmechanismen für die jeweilige Fachrichtung zu optimieren.
Ikegami stellt fest, dass die Wirksamkeit von DRG-, P4P- und prospektiven Vergütungssystemen begrenzt sein kann, da Ärzte nicht für eine effiziente Praxis ausgebildet sind (2). Diese Beschränkungen können jedoch durch die Steigerung der Effizienz der ärztlichen Praxis überwunden werden, ein Ziel, das durch den Einsatz der EMR sowohl in der formalen ärztlichen Ausbildung als auch in der medizinischen Fortbildung gefördert werden könnte. Für jedes medizinische Fachgebiet fällt die überwiegende Mehrheit der ärztlichen Versorgung in einen genau definierten Standardbereich, und der Computer kann Praxisabweichungen außerhalb dieses Bereichs erkennen, bei der Überwachung und Steuerung der Praxis helfen und Feedback für die Weiterbildung geben. Als Teil dieses Prozesses könnte das EMR Leitlinien, Referenzmaterialien und einen schnellen Online-Zugang zu wichtigen Literaturdatenbanken und Originalartikeln enthalten. Einzelne Patientendatensätze könnten durch die Verknüpfung von Schlüsselwörtern in Datenbanken mit DRGs innerhalb des EMR automatisch mit Schulungsmaterialien referenziert werden. Für jedes medizinische Fachgebiet könnten universelle, standardisierte Anordnungssätze für gängige Behandlungen eingeführt werden, deren Verwendung im EMR (Computerized Provider Order Entry) die Praxis leiten könnte. In diesem Zusammenhang hat sich gezeigt, dass die EMR die Entscheidungen der Leistungserbringer tatsächlich beeinflussen kann (3).
Eine optimale Vergütung der Gesundheitsversorgung muss nicht nur die Quantität der erbrachten Leistungen, sondern auch die Komplexität und Qualität dieser Leistungen berücksichtigen. Um dies zu erreichen, müssen Informationen gesammelt, synthetisiert und interpretiert werden, um die Vergütung zu steuern und gleichzeitig die Effizienz und Qualität der Versorgung zu verbessern. Das EMR ist ideal geeignet, um eine zentrale Rolle bei der Erreichung dieses Ziels zu spielen, und die Investition von Ressourcen zum Ausbau dieser Rolle wird wahrscheinlich dem gesamten Gesundheitssystem zugute kommen.