von John Leifer 9/2018 aktualisiert von Dr. C.H. Weaver 9/2019
Es gibt nur wenige Dinge, die einem mehr Kopfzerbrechen bereiten als die Kernphysik. Zum Glück muss man kein Physiker sein, um die Protonentherapie zu verstehen. Ihr Ziel ist es nämlich nicht, subatomare Teilchen zu verstehen, sondern den Hype um die Protonentherapie zu durchschauen, damit Sie eine fundierte Entscheidung über eine mögliche Behandlung treffen können.
Wissenschaftler wissen seit Jahrzehnten, dass Strahlung Krebs kontrollieren und heilen, aber auch Krebs erzeugen kann. Das Ziel von Strahlenonkologen ist es, die Strahlung so genau wie möglich auf das beabsichtigte Ziel zu fokussieren und dabei nicht betroffenes oder gesundes Gewebe so weit wie möglich zu schonen. Aufgrund der Grenzen der Technologie kommt es immer zu einem gewissen Grad an Kollateralschäden, die im Volksmund als „Toxizitäten“ oder Nebenwirkungen der Behandlung bezeichnet werden.
Die vorherrschende Technologie ist ein Linearbeschleuniger, der Photonen oder Röntgenstrahlen erzeugt, die dann durch einen externen Strahl auf das Zielgebiet gerichtet werden (IMRT, oder intensitätsmodulierte Strahlentherapie, ist eine der am häufigsten verwendeten Strahlungsarten). Doch so wie sich der Strahl einer Taschenlampe mit zunehmender Entfernung verbreitert, gilt dies auch für Röntgenstrahlen, was dazu führt, dass Bereiche des Körpers eine unbeabsichtigte Strahlendosis erhalten. Zu allem Überfluss hören die Röntgenstrahlen nicht auf, wenn sie das beabsichtigte Ziel erreichen, sondern durchdringen den Körper mit einer geringeren Dosis.
Die daraus resultierenden Nebenwirkungen können kurz- oder langfristig, geringfügig oder wirklich behindernd sein. Daher ist das Versprechen einer neuen Technologie, mit der präzise gebündelte Energie an einen Tumor abgegeben werden kann, sehr attraktiv, insbesondere wenn die zu behandelnden Bereiche an Strukturen angrenzen, die sehr empfindlich auf Strahlung reagieren.
Die Protonentherapie scheint dieses Versprechen einzulösen, indem sie einen viel engeren Bereich um das Ziel herum beeinflusst. Die Teilchen stoppen und deponieren ihre Energie dort, wo es vorgesehen ist – vor allem, wenn sich das Ziel relativ nahe an der Körperoberfläche befindet, wie z. B. das Auge, die Wirbelsäule oder die Schädelbasis.
Diese präzise Dosierung sollte sich bei Patienten, die mit Protonen behandelt werden, in einer geringeren Toxizität niederschlagen… eine Theorie, die durch die Forschung mit pädiatrischen Patienten bestätigt wird: „Neue Daten zu den Behandlungsergebnissen zeigen … eine geringere Inzidenz von Seh- oder Hörverlusten und eine Verbesserung der neurokognitiven Funktionen bei pädiatrischen Krebserkrankungen…“ Aber was ist mit Erwachsenen, die an tiefer sitzenden Tumoren, wie Prostatakrebs, leiden? Hier beginnt das Bild zu verschwimmen. (1)
Während pädiatrische Tumore selten sind, sind Prostatakarzinome weit verbreitet. Für ein Protonenzentrum, das 150 bis 200 Millionen Dollar in Einrichtungen und Geräte investiert hat, ist das Patientenaufkommen sein Lebenselixier. Und da „zwischen 3 und 5 Prostatapatienten in der Zeit behandelt werden können, die für die Behandlung eines einzigen komplexen pädiatrischen Falles benötigt wird“ (2), ist es leicht zu verstehen, warum Protonenzentren Prostatakrebspatienten anwerben möchten. Aber finanzieller Gewinn ist keine medizinische Indikation für den Einsatz einer Behandlung, und die Forschung, die einen solchen Einsatz rechtfertigt, ist sehr dürftig: „Obwohl Strahlenonkologen die Protonenbestrahlung bei Prostatakrebs gerne einsetzen, haben sie nur langsam klinische Studien durchgeführt.(3)
Die bisherige Forschung legt nahe, dass „trotz der theoretischen physikalischen Vorteile der Protonentherapie Studien noch keinen klaren klinischen Vorteil der Protonenbestrahlung gegenüber der IMRT in Bezug auf die Morbidität bei der Behandlung von Prostatakrebs zeigen konnten.“ Eindeutig ist jedoch die finanzielle „Toxizität“ der Protonenbehandlung. (3)
Die Protonentherapie ist teuer. Medicare muss den Anbietern dieser Behandlung oft fünfzig Prozent mehr zahlen als bei der IMRT-Behandlung. Es besteht die Hoffnung, dass die Behandlungskosten sinken werden, wenn kleinere, erschwinglichere Behandlungszentren gebaut werden. Das ist aber noch einige Jahre entfernt.
Sowohl Verbraucher als auch Ärzte sind oft von der neuesten Technologie fasziniert. Es gibt kein besseres Beispiel als den Operationsroboter: Es gibt kaum Beweise für einen nennenswerten klinischen Nutzen für den Patienten, doch die Nachfrage ist trotz des hohen Preises enorm.
Und obwohl es die Protonentherapie schon seit vielen Jahren gibt, wurde sie erst vor kurzem in den Himmel gehoben, um den Eindruck zu erwecken, sie sei der Goldstandard in der Behandlung. Allein aufgrund des Preises mag sie der Platin-Standard sein – aber solange es nicht mehr Beweise für ihre Vorteile bei der Behandlung von häufig vorkommenden Krebsarten wie Prostatakrebs gibt, muss man vorsichtig sein, bevor man sich dieser Behandlungsmethode anschließt.
Was zeigen die Studien?
Kein Unterschied in der Toxizität zwischen Protonentherapie und IMRT bei Prostatakrebs
Die Protonentherapie verringert die Toxizität im Vergleich zur intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) bei Männern mit Prostatakrebs nicht, so die Ergebnisse einer Studie, die im Journal of the National Cancer Institute veröffentlicht wurde.
Um IMRT und PRT zu vergleichen, führten die Forscher eine retrospektive Studie aller Medicare-Begünstigten im Alter von 66 Jahren oder älter durch, die in den Jahren 2008 und/oder 2009 eine PRT oder IMRT bei Prostatakrebs erhielten. Die Analyse umfasste 27.647 Männer – 553 (2%) erhielten eine PRT und 27.094 (98%) eine IMRT. Zur Bewertung der Toxizität wurden jedem PRT-Patienten zwei IMRT-Patienten mit ähnlichen klinischen und soziodemografischen Merkmalen gegenübergestellt.
Die Ergebnisse zeigten, dass die PRT mit einer statistisch signifikanten Verringerung der genitourinären Toxizität nach 6 Monaten im Vergleich zur IMRT verbunden war (5,9 % vs. 9,5 %); nach 12 Monaten gab es jedoch keinen Unterschied (18,8 % vs. 17,5 %). Hinsichtlich der kumulativen Raten aller Toxizitäten gab es weder nach 6 noch nach 12 Monaten einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden. (4)
Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die PRT wesentlich teurer ist als die IMRT und 12 Monate nach der Behandlung keinen Unterschied in der Toxizität aufweist.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, und A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies,“ British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. „Proton Beam and Prostate Cancer: An Evolving Debate,“ Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy,“ p. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Behandlungsmuster und frühe Toxizität. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
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