Fallbericht
Rezidivierende spontane Brusthämatome: FALLBERICHT UND LITERATURÜBERSICHT
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis und Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
HINTERGRUND: Brusthämatome treten häufig nach Traumata, Operationen oder Prellungen auf. Sie sind selten spontan, können aber bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen oder Gerinnungsstörungen spontan auftreten.
MATERIAL UND METHODEN: Die Autoren berichten über den klinischen Fall einer 48-jährigen Frau, die seit 27 Jahren an paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie leidet und sich wegen eines schmerzlos tastbaren, beweglichen Knotens im oberen inneren Quadranten der rechten Brust einem Mammographie-Screening unterzog.
ERGEBNISSE: Die Mammographie zeigte einen teilweise definierten heterogenen Knoten von 35 mm ohne Mikroverkalkungen im oberen inneren Quadranten der rechten Brust, der in Verbindung mit den klinischen Merkmalen ein Hämatom zu sein schien. Eine weitere Mammographie und Ultraschalluntersuchung nach 45 Tagen zeigte eine Rückbildung der Läsion, und eine weitere Mammographie nach 60 Tagen war normal. Fünfundsiebzig Tage nach der ersten Episode klagte die Patientin über einen weiteren Knoten mit einem Hautausschlag im oberen äußeren Quadranten derselben Brust, bei dem es sich offenbar um ein wiederkehrendes Hämatom handelte. Die zwei Monate später durchgeführte Mammographie war normal.
ZUSAMMENFASSUNG: Ein Brusthämatom muss als Differentialdiagnose für einen Brustknoten in Betracht gezogen werden, unabhängig von einem vorangegangenen Trauma oder hämatologischen Erkrankungen.
DESKRIPTOREN: Breast. Hämatom. Hämatologische Erkrankung. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.
Brusthämatome ohne ein kürzlich aufgetretenes Trauma sind selten. Es kann bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen oder anderen Zuständen, die eine Thrombozytopenie oder Gerinnungsstörung verursachen, beobachtet werden, oder es kann bei Patienten auftreten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Das aus der Blutung resultierende Ödem verursacht eine tastbare Masse oder ein dichtes Bild. Sie kann ein Karzinom vortäuschen oder verbergen, so dass eine vollständige Untersuchung erforderlich ist. Die Autoren berichten über einen Fall eines rezidivierenden spontanen Brusthämatoms bei einer 48-jährigen Patientin mit paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie (PNH).
FALLBERICHT
Eine 48-jährige Patientin war in Behandlung. Sie hatte seit ihrem 20. Lebensjahr immer wiederkehrende Episoden von Hämoglobinurie, die Bluttransfusionen erforderlich machten. Bei der klinischen Routineuntersuchung wurde ein tastbarer Knoten im Übergang des oberen Quadranten der rechten Brust gefunden, etwa 3,5 x 3,0 cm groß, schmerzlos, beweglich und ohne Ausfluss aus der Brustwarze oder tastbaren axillären Lymphknoten. Die Mammographie zeigte ein dichtes Knotenbild von 35 mm im oberen inneren Quadranten der rechten Brust mit heterogener Dichte, teilweise definiert und ohne Mikroverkalkungen. Diese Läsion in Verbindung mit der klinischen Anamnese ließ auf ein Hämatom schließen (Abb. 1). Bei dieser Gelegenheit wies das Blutbild eine Granulozytopenie und Thrombozytopenie auf (weiße Zellen = 3300/mm3 und Thrombozyten = 38 000/mm3), und die Gerinnungstests waren normal. Nach 45 Tagen zeigte das Mammographiebild eine deutliche Rückbildung der Läsion, die nur noch einen schwachen Bereich größerer Dichte im oberen inneren Quadranten der rechten Brust aufwies; im Ultraschall war ein solider, 3,0 x 1,7 cm großer, hyperechoischer Bereich mit unscharfen Grenzen zu erkennen, der sich im Parenchym befand und in das subkutane Fettgewebe überging (Abb. 2). Nach 60 Tagen zeigte ein neues Mammographiebild keine Läsion (Abb. 3). Fünfundsiebzig Tage nach der ersten Hämatom-Episode kehrte die Patientin zurück und stellte einen neuen Knoten in derselben Brust vor, der im äußeren oberen Quadranten tastbar, 2 x 2 cm groß, beweglich und schmerzlos war und mit einem kutanen Hämatom einherging. Das Hämogramm zeigte ähnliche Werte wie bei der vorherigen Episode. Die 2 Monate nach der zweiten Episode durchgeführten Nachfolgemammographien zeigten in beiden Brüsten keine Läsionen.
DISKUSSION
Das Brusthämatom ist das Ergebnis einer hämatologischen Extravasation, die das Brustparenchym diffus infiltriert und zur Bildung einer fokalen Ansammlung neigt. Es tritt gewöhnlich nach einem Trauma, einer Kontusion, einer Operation oder einer Feinnadelaspirationspunktion auf. Brusthämatome treten auch selten nach einer Hämopathie auf. Bei unserer Patientin, die seit 27 Jahren an einer PHN leidet, gab es in der Vorgeschichte keine spontanen Blutungen an anderen Stellen.
PHN ist eine seltene erworbene chronische hämolytische Störung, die durch einen Defekt in den Membranen der Erythrozyten gekennzeichnet ist, der sie empfindlich für die Wirkung von Komplement macht. Sie tritt in der Regel im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt auf, wobei die Häufigkeit bei beiden Geschlechtern gleich ist. Der Beginn ist schleichend mit zunehmender Schwäche und Blässe, die sich zu einer asymptomatischen Hämoglobinurie entwickeln, oder begleitet von Lendenschmerzen während intensiver Krisen. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von Hepatolysinsäure gestellt, die durch den HAM-Test oder einen positiven Test mit Zuckerwasser nachgewiesen wird. Es gibt keine wirksame Behandlung; die Therapie richtet sich nur gegen die Komplikationen. Hämorrhagische Störungen sind selten und in der Regel mit einer sekundären Thrombozytopenie und Knochenmarkshypoplasie verbunden, die in der Regel tödlich verläuft. Bei der Suche in MEDLINE (zwischen 1976 und 2001) und LILACS (zwischen 1982 und 2001) unter Verwendung der Schlüsselwörter Brusthämatom, hämatologische Erkrankung und paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie wurde kein Bericht über den Zusammenhang von Brusthämatom und PHN gefunden.
Bei der Mammographie erscheint das Hämatom als asymmetrische Dichte, die mit der Hautdicke assoziiert ist, oder seltener als ein knotiges Bild mit umschriebenen Rändern. Manchmal definiert das periphere Ödem um das Hämatom herum teilweise die Läsionsränder. Verkalkungen und vernarbte Ränder sind nicht vorhanden, auch wenn in späteren Stadien einige Hämatome verkalken können. In 40 % der Fälle lassen sich keine fokalen Anomalien feststellen. Die Ultraschalluntersuchung ist vor allem in der Frühphase nützlich, wenn sie eine sehr gut abgegrenzte, schalltote Zyste zeigt. Ultraschall kann auch zur Überwachung der Rückbildung eingesetzt werden, wobei eine Mischung aus zystischen und festen Bestandteilen beobachtet werden kann.
Die wichtigste Differenzialdiagnose eines Brusthämatoms ist die eines Karzinoms, da das mammographische Erscheinungsbild mit asymmetrischer Dichte und Hautdicke ähnlich ist. Eine Blutung, die durch einen intrazystischen Tumor verursacht wird, sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden. Okkulte Brusttumore wurden auch als Ursache für spontane Blutungen bei Patientinnen mit Gerinnungsstörungen berichtet.
Die meisten Hämatome werden 4 bis 6 Wochen nach der Erstbeobachtung überwacht, bis nur noch eine kleine fokale Verzerrung vorhanden ist; es ist notwendig, die Patientin bis zur vollständigen Rückbildung unter Beobachtung zu halten. In zwei Situationen ist eine Biopsie erforderlich, um den Fall vollständig aufzuklären: wenn eine Absorption vorliegt und der verbleibende Bereich eine fokale Verzerrung des Parenchyms darstellt, oder wenn keine Absorption vorliegt, bei der der Patient ein organisiertes Hämatom hat, das sich mammographisch immer als eine Masse mit hoher Dichte zeigt. Unsere Patientin wies nach 2 Monaten Nachbeobachtung keine mammographischen Veränderungen auf, was die Gutartigkeit der Läsion bestätigte, auch wenn es zu rezidivierenden Blutungen in derselben Brust kam.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Diagnose eines Hämatoms muss bei allen Patientinnen in Betracht gezogen werden, die einen plötzlich auftretenden Mammaknoten und ein Trauma in der jüngsten Vergangenheit aufweisen. Bei Patientinnen mit Hämopathie oder die mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden, muss ein Hämatom in der Differentialdiagnose von Mammaknoten in Betracht gezogen werden, auch wenn kein Trauma in der Vorgeschichte vorliegt.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hämatomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Raramente são espontâneos, podendo ocorrer em pacientes com doença hematológica ou other outras doenças associadas a distúrbios da coagulação sangüínea.
MATERIAL E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
ERGEBNISSE: Die Mammographie zeigte einen 35 mm großen, heterogenen, teilweise abgegrenzten Knoten im rechten Brust-QSI, ohne Mikroverkalkungen, der in Verbindung mit der klinischen Anamnese die Diagnose eines Hämatoms nahelegte. Die Verlaufskontrolle mit Mammographie und Ultraschall nach 45 Tagen zeigte eine deutliche Rückbildung der Läsion und eine erneute Untersuchung nach 60 Tagen war normal. 75 Tage nach dem ersten Vorfall stellte die Patientin ein weiteres Knötchen im oberen äußeren Quadranten derselben Brust vor, das nun mit einem kutanen Hämatom einherging und als neues Hämatom interpretiert wurde. Die klinische Kontrolle nach zwei Monaten der zweiten Episode war normal.
Schlussfolgerungen: Die Hämatomhypothese sollte bei der Differentialdiagnose von Brustknoten mit oder ohne Trauma oder begleitender systemischer Erkrankung in Betracht gezogen werden.
DESKRITIKER: Die Brust. Hämatom. Hämatologische Erkrankung. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.
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