Schlüsselwörter:Staphylococcus aureus, β-hämolytische Streptokokken, Viridans-Streptokokken, Impetigo, Cellulitis, Erysipel, bakterielle Parotiditis, Brodie-Abszess
Zahlreiche Infektionen, die im Allgemeinen durch Staphylococcus aureus verursacht werden, können auch durch Streptococcus-Arten verursacht werden und umgekehrt. Die Nasenhöhlen sind ein häufiges Reservoir für Staphylococcus aureus, und die Infektion erfolgt häufig aufgrund von Hygienefehlern, entweder durch autologe oder exogene Exposition gegenüber dem Erreger. Der Erreger dringt durch Risse in der Haut ein und beginnt seinen infektiösen Prozess. Streptokokken werden durch Hautkontakt von Mensch zu Mensch übertragen und können dann die Nase und den Rachen besiedeln.
Impetigo
Impetigo wird häufig durch eine Infektion mit S. aureus verursacht, obwohl auch β-hämolytische Streptokokken, vor allem Streptococcus pyogenes, sie verursachen können. Impetigo betrifft alle Altersgruppen, wobei die pädiatrische Bevölkerung am häufigsten betroffen ist. Die bullöse Form tritt am häufigsten bei Säuglingen und Kindern unter 2 Jahren auf, während die nichtbulöse Form am häufigsten bei Kindern im Alter von 2 bis 6 Jahren auftritt. Gesundheitsprobleme wie nachlassende kardiovaskuläre Funktion, schlechte Durchblutung, Diabetes, Fettleibigkeit, Krebs, Immunschwäche, schlechte Durchblutung und Xerose können zur Entwicklung von Impetigo und verwandten bakteriellen Infektionen bei älteren Erwachsenen (d. h. über 65 Jahre) beitragen. Hämolytische Streptokokken der Gruppe G (z. B. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) sind eine zunehmend häufige Ursache für Haut- und Weichteilinfektionen in dieser Bevölkerungsgruppe.
Der Ausschlag (nicht bullöse Form) erscheint als vesikulopustuläre Eruption mit honigfarbenen, verkrusteten Erosionen, die sich im Laufe der Entwicklung und Auflösung des Ausschlags braun verfärben können. Obwohl die Diagnose klinisch gestellt werden kann, kann es hilfreich sein, den verursachenden Organismus zu bestätigen, insbesondere in einer Zeit, in der Methicillin-resistente S. aureus (MRSA)-Infektionen so weit verbreitet sind. Die Bestätigung erfolgt durch eine Gram-Färbung und Kultur des Exsudats aus den Läsionen. Die Behandlung besteht in der Regel in der örtlichen Anwendung von Mupirocin oder Fusidinsäure auf dem Ausschlag, nachdem der Bereich mit Seifenwasser von Krusten und Ablagerungen gereinigt wurde.1 Orale Antibiotika wie Cephalexin und Clindamycin können bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung in Betracht gezogen werden, aber es gibt keine Belege dafür, ob orale Antibiotika selbst bei ausgedehnter Erkrankung einen größeren Nutzen bieten als örtliche Antibiotika.1
Abbildung 1 – Die Impetigo im Gesicht dieses 7-jährigen Jungen entwickelte sich als Komplikation der Windpocken. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Robert P. Blereau)
Abbildung 1 zeigt eine Impetigo als Folge von Windpocken im Gesicht eines 7-jährigen Jungen. Abbildung 2 zeigt Hyperpigmentierung und Schuppenbildung auf der Stirn eines älteren Mannes.
Zellulitis und ErysipelS aureus und S pyogenes sind häufig an Zellulitis und Erysipel beteiligt. Obwohl alle Altersgruppen betroffen sind, sind ältere Menschen einem höheren Risiko für diese Infektionen ausgesetzt. Rötungen, Schmerzen, Schwellungen und Wärme sind häufige Symptome. Auch Fieber – wenn auch nur geringfügig – kann vorhanden sein. Die Zellulitis (Abbildung 3), die typischerweise die Unterschenkel befällt, betrifft das Unterhautfettgewebe und ist oft weniger gut abgegrenzt als das Erysipel, das die Haut der unteren Extremitäten (Abbildungen 4 und 5) und seltener den Gesichtsbereich (Abbildung 6) befällt.
Abbildung 2 – Schuppen und Hyperpigmentierung, die für die spätere Phase der Impetigo charakteristisch sind, sind auf der Stirn dieses älteren Mannes zu sehen. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Übersicht angepasst von Scheinfeld NS. Consultant. 2007;47:178.)
Zu den Anzeichen einer Infektion auf der Haut können Orangenhaut (peau d’orange) und rötliche, erythematöse Bläschen und/oder Bullae gehören. Rote Streifen, die von einem infizierten Bereich ausstrahlen, zeigen ein Fortschreiten der Infektion in das Lymphsystem an. Die Diagnose wird auf der Grundlage des klinischen Befundes gestellt. Es ist selten, dass eine definitive Diagnose durch die Untersuchung eines Aspirats oder einer Blutkultur gestellt werden kann.2
Abbildung 3 – Dieses Beispiel einer Zellulitis zeigt eine Entzündung, Blasenbildung und eine mögliche Beteiligung des Lymphsystems. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Clindamycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Doxycyclin werden von der Infectious Diseases Society of America zur Behandlung von Cellulitis mit eitrigem Ausfluss oder ähnlichen Haut- und Weichteilinfektionen empfohlen, die durch S. aureus verursacht werden (wobei davon ausgegangen wird, dass sie methicillinresistent sind und empirisch behandelt werden).2 Ein Wirkstoff, der gegen β-hämolytische Streptokokken wirksam ist, wird für Zellulitis empfohlen, bei der eine Streptokokkenbeteiligung vermutet wird.2 Nafcillin oder Cefazolin wird für Streptokokken-Zellulitis empfohlen, und Penicillin oder ein Cephalosporin ist die Erstbehandlung für Streptokokken-Röteln (Erysipel). Ersatzstoffe bei Personen mit Penicillinallergie sind Vancomycin und Clindamycin.3
Abbildung 4 – Hier ist ein erythematöser und ödematöser Ausschlag zu sehen, der charakteristisch für ein Streptokokken-Erysipel am Unterschenkel eines 60-jährigen Mannes ist. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Sunita Puri)
Abbildung 5 -Dieses Beispiel eines Erysipels, das durch Staphylococcus aureus verursacht wird, ist durch bullöse Läsionen gekennzeichnet. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. David Effron)
Abbildung 6 -Dieses Beispiel eines Erysipels im Gesicht zeigt eine verhärtete und erythematöse Läsion, die mit einer Zellulitis verwechselt werden könnte, obwohl das Erysipel stärker abgegrenzt ist als die Zellulitis und eher die Haut als das darunter liegende Gewebe betrifft. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. David Effron)
Suppurative bakterielle Parotiditis
Suppurative bakterielle Parotiditis (Abbildung 7) tritt häufig bei älteren Erwachsenen auf, die infolge einer Behandlung mit Diuretika oder Anticholinergika oder aufgrund einer Operation dehydriert sind. Am häufigsten ist S. aureus die Ursache, gefolgt von Viridans-Streptokokken. Xerostomie und Eingriffe, die den Ductus Stensen blockieren, tragen zum infektiösen Prozess bei, da sie die Beseitigung der kolonisierenden Bakterien in der Mundhöhle behindern. Die klinischen Symptome sind eine starke, einseitige Schwellung der Ohrspeicheldrüse, Erythem und Druckempfindlichkeit. Aus dem Ductus Stensen tritt häufig ein eitriger Ausfluss aus.
Abbildung 7 – In diesem Beispiel einer akuten bakteriellen Parotisitis bei einem älteren Mann erstrecken sich Rötung und Verhärtung von der Kieferlinie bis zur Mitte des Halses. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Andrew Koon, Dr. Andrew Bagg, Dr. Kevin O’Brien und Dr. Carrie Vey. Übersicht angepasst von Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Eine empirische Therapie, die gegen S. aureus wirksam ist, ist die Behandlung der ersten Wahl, obwohl Sekrete aus der Drüse gewonnen und kultiviert werden sollten, um eine Infektion durch andere Organismen auszuschließen, einschließlich Streptokokken, gramnegative und anaerobe Organismen und MRSA. Um die Drainage eines infizierten Stensen-Gangs zu erleichtern, können Eingriffe wie eine Drüsenmassage erforderlich sein. Zur Bestätigung der Diagnose kann eine CT-Untersuchung oder ein Ultraschall erforderlich sein (Abbildung 8), insbesondere bei Patienten, die innerhalb der ersten 72 Stunden nicht auf eine Therapie ansprechen. Je nach den Ergebnissen der bildgebenden Untersuchungen – z. B. bei Nachweis einer komplizierten Infektion – kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.
Abbildung 8 – Die CT-Aufnahme des Kopfes des in Abbildung 7 dargestellten Patienten zeigt eine diffuse Schwellung und Entzündung der rechten Ohrspeicheldrüse. Die Entzündung infiltriert die umgebenden Muskel- und Fettebenen und breitet sich bis in die Region der Halsschlagaderscheide aus. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Andrew Koon, Dr. Andrew Bagg, Dr. Kevin O’Brien und Dr. Carrie Vey. Übersicht angepasst von Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Brodie-Abszess
In der pädiatrischen Bevölkerung ist S. aureus für 90 % der Fälle von Brodie-Abszess verantwortlich (Abbildung 9), obwohl bei Neugeborenen und Säuglingen auch Streptokokken der Gruppe B mit diesem infektiösen Prozess in Verbindung gebracht werden. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen, und am häufigsten sind die Metaphysen der distalen und proximalen Tibia, des distalen Femurs sowie der distalen und proximalen Fibula betroffen. Die primäre Differentialdiagnose ist das Osteoidosteom. Ein Unterscheidungsmerkmal des Brodie-Abszesses ist, dass der röntgenstrahlendurchlässige Nidus größer ist als der des Osteoid-Osteoms, das ein Kalzifizierungszentrum enthalten kann.
Abbildung 9 – Eine T2-gewichtete MRT-Aufnahme mit Inversionswiedergewinnung zeigt eine gut begrenzte intramedulläre Läsion, die auf einen Brodie-Abszess bei einem 15-jährigen Jungen hinweist. Ein ausgedehntes Ödem der Tibiametaphyse und eine frühe Periostitis sind erkennbar. (Foto mit freundlicher Genehmigung von Joel M. Schwartz, MD. Übersicht angepasst von Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Der Abszess entwickelt sich als Ergebnis der immunologischen Eindämmung einer akuten hämatogenen Osteomyelitis. Die Infektion ist ummauert, so dass auf dem Röntgenbild ein gut kortikaler Rand zu sehen ist. Die hämatogene Ausbreitung der Infektion ist bei pädiatrischen Patienten häufiger als bei erwachsenen Patienten, da die Extremitäten vaskulärer sind; bei Erwachsenen ist das Knochenmark weniger vaskulär und fetthaltiger.
Die Behandlung besteht aus einer chirurgischen Therapie und einer Antibiotikatherapie.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of MRSA infections in progress. Präsentiert auf: der gemeinsamen 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; October 26-28, 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Praxisleitlinien für die Diagnose und Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.