Stiefel für Stressfrakturen und welche Übungen helfen am meisten?

Haben Sie bemerkt, wie viele Menschen einen Stiefel zur Behandlung von Stressfrakturen bekommen? Wenn Sie schon einmal einen tragen mussten, wissen Sie, dass sie ziemlich unbequem sind (ganz zu schweigen von den Kosten!!!). Vielleicht hatten Sie nicht das Vergnügen, einen Stiefel zu tragen, sondern wurden auf einen Knieroller oder Krücken gesetzt – auch das ist nicht gerade lustig! Ist dieser Ansatz zur Behandlung von Stressfrakturen also immer notwendig? Ist diese Routine durch die Forschung gestützt? Ich habe schon früher über Stressfrakturen gebloggt (Teil 1 & 2), aber einige Patienten, die ich kürzlich behandelt habe, und ein netter Social-Media-Beitrag des Forschers Dr. Rich Willy haben mich ermutigt, das Thema ein wenig auszuweiten!

Immobilisierung und Stressfrakturen:

In vielen Bereichen des Lebens gibt es ein Kontinuum von Optionen, um eine Lösung zu finden. Manche sind die besten, manche die schlechtesten, und manche liegen dazwischen. Dies ist sicherlich auch in der medizinischen Versorgung der Fall, und ich denke, dass wir dies bei der Verschreibung von Stiefeln und bei Stressfrakturen beobachten können. Die Menschen werden durch die Verwendung von Stiefeln zwar besser, aber es ist nicht einfach, aus dem Stiefel herauszukommen und alle Aktivitäten wieder aufzunehmen, und es ist vielleicht nicht der effizienteste Prozess. Häufig wird den Patienten ein Stiefel für die üblichen sechs Wochen verordnet (brauchen sie wirklich so lange?!), und es werden kaum Anleitungen/Parameter dafür gegeben, was zu tun ist, wenn sie den Stiefel wieder verlassen. Ich erlebe also, dass Menschen den Schuh vorzeitig ausziehen, weil er entweder unbequem ist oder sie glauben, dass sie ihn nicht brauchen (und dabei das Vertrauen in ihren Anbieter verlieren). Ich sehe auch viele Athleten, die sich an die Vorschriften halten (aus Angst, dass sie ihre Saison gefährden, wenn sie die Ratschläge nicht befolgen), dann aber wie eine Fledermaus aus dem Schuh kommen! Sie haben ihre Ausdauer mit Schwimmen oder Radfahren aufrechterhalten, so dass ein leichter Lauf von zwei oder drei Meilen sehr vernünftig ist. Da das Gewebe so lange unbelastet war, hat es eine Schwäche entwickelt und an Toleranz verloren, was bedeutet, dass es die Belastung nicht mehr so gut verkraften kann und schließlich wieder aufflammt (entweder das ursprüngliche Problem oder etwas anderes!). Manchmal ist dies so gravierend, dass der Arzt sie wieder in den Schuh setzt (nicht unbedingt mit einer besseren Logik oder Anleitung) und sie in einem schrecklichen Teufelskreis enden. Ein großartiges Beispiel aus der Forschung, warum es nach der Entlassung aus dem Stiefel zu einem Rückfall kommen kann, ist die Tatsache, dass ein Unterschied von 1 cm im Wadenumfang zu einer 400 %igen Zunahme von Schienbeinstressfrakturen führt!1 Das passiert natürlich nicht immer! Manche Menschen kommen recht gut aus dem Stiefel heraus und kehren allmählich zur Aktivität zurück, aber hätten sie es besser machen können? Wie geht es der Mehrheit, und ist dies der optimale Ansatz? Hätten sie sich schneller erholen können und/oder auf eine Art und Weise, die die Wahrscheinlichkeit künftiger Stressfrakturen verringert?

Stressfrakturen mit geringem Risiko

So häufig, wie die Verordnung eines Stiefels und einer reduzierten Gewichtsbelastung bei Stressfrakturen ist, sollte man meinen, dass es eindeutige Beweise dafür gibt, dass Stressfrakturen immobilisiert werden sollten! Man sollte meinen, dass dies auch für die übliche sechswöchige Ruhigstellung im Schuh gilt. Leider ist dies bei der Mehrzahl der Stressfrakturen nicht der Fall. Diese so genannten „risikoarmen“ Stressfrakturen treten in gut durchbluteten Bereichen auf und unterliegen einer geringen bis mäßigen Belastung – sie heilen in der Regel gut und ohne Komplikationen aus2. Bei diesen Stressfrakturen sollten wir die Aktivität anpassen, um die Schmerzen zu reduzieren und eine kontrollierte Belastung zu ermöglichen, um das Knochenwachstum zu fördern. Bei den meisten dieser Patienten sind die Schmerzen bei normaler Aktivität gering – Stiefel, Krücken oder Roller sind nicht erforderlich. Wenn bei normaler täglicher Aktivität starke Schmerzen auftreten, kann eine Form von Hilfsmitteln zur Verringerung der Bewegung und Belastung eingesetzt werden, die jedoch wöchentlich bewertet und eingestellt werden sollten, sobald die Aktivitäten angenehm sind. Einige Anbieter könnten in Frage stellen, ob die Patienten gut entscheiden können, ob die Schmerzen zu stark sind, und ja, wir sollten dies von Fall zu Fall abwägen, aber bei guter Aufklärung können die meisten Erwachsenen und eine große Anzahl von Jugendlichen gut mit dieser Progression umgehen. Vielleicht ist dies ein Hinweis auf einen der Gründe für die derzeitige Versorgung – ist es im Rahmen der versicherungsbasierten Versorgung, bei vollen Terminkalendern und begrenzter Zeit mit dem Patienten, schwierig, die erforderliche Aufklärung zur Optimierung der Versorgung zu leisten?

Um die obigen Informationen in die Praxis umzusetzen, betrachten wir die Behandlung von zwei Patienten mit einer Tibia-Stressfraktur mit geringem Risiko, die sich leicht unterschiedlich darstellen:

• Joey hat Schmerzen beim Laufen und es wird eine Stressfraktur des hinteren Schienbeins mit geringem Risiko diagnostiziert. Er kann schmerzfrei laufen, so dass die Verwendung eines Schuhs keinen Nutzen bringt. Stattdessen wird ihm geraten, weiter zu gehen, wobei er 30 Minuten ohne Schmerzen laufen soll. Außerdem wird ihm empfohlen, mit Gewichtheberübungen zu beginnen und anschließend geeignete Belastungsübungen durchzuführen, um das Knochenwachstum anzuregen (wir werden weiter unten näher darauf eingehen!)
• Jack hat Schmerzen beim Laufen und Gehen und humpelt sichtbar, und es wird dieselbe hintere Schienbeinstressfraktur mit geringem Risiko diagnostiziert. Er erhält einen Gehstiefel oder Krücken und wird angewiesen, nach einer Woche zu versuchen, ohne diese zu gehen. Wenn er dann schmerzfrei ist (oder nur sehr geringe Schmerzen hat), soll er ihn nicht mehr tragen und die Gehzeit auf 30 Minuten erhöhen. Wenn es besonders schmerzhaft war (oder wieder schmerzhaft wird), soll er sie eine weitere Woche lang tragen und dann erneut beurteilt werden. Er beginnt auch mit Übungen zum Gewichtheben, die wenig bis keine Schmerzen verursachen.

Stressfrakturen mit hohem Risiko:

Die Behandlung dieser Frakturen umfasst natürlich noch weitere Aspekte, und wir werden in Kürze auf die Verschreibung von Übungen eingehen, da dies sehr wichtig ist. Lassen Sie uns besprechen, wann und wie lange eine Ruhigstellung angebracht ist. Was macht eine Stressfraktur zu einer Fraktur mit niedrigem Risiko“ oder mit hohem Risiko“? Hohes Risiko bezieht sich in diesem Fall auf das Risiko, dass die Verletzung nicht heilt oder eine Operation zur Heilung erforderlich ist. Stressfrakturen mit hohem Risiko treten in Bereichen auf, die einer hohen Belastung ausgesetzt sind und zudem schlecht durchblutet werden; diese beiden Merkmale erschweren die Heilung, so dass es sinnvoller ist, Bewegung und Belastung zu reduzieren.

In der Tat sind diese Frakturen so anspruchsvoll, dass bei Sportlern sogar vorgeschlagen wird, einige direkt zu operieren, da dies eine frühere Rückkehr zum Sport und ein geringeres Risiko von Komplikationen ermöglicht! Bei einer Kahnbeinstressfraktur im Fuß ist es beispielsweise üblich und ratsam, den Fuß 6 oder mehr Wochen lang ruhig zu stellen. Selbst dann sollten Sportler vielleicht erst einmal operiert werden, denn die durchschnittliche Rückkehr zum Sport beträgt 16,4 Wochen nach der Operation im Vergleich zu 21,7 Wochen ohne Operation3.

Ist es eine Behandlung nach Schema F?

Warum werden dann so viele Menschen in Stiefeln nach dem Schema F behandelt, wenn man die oben genannten Unterschiede berücksichtigt? Bei den Patienten, die ich treffe, schaue ich mir die Krankenblätter an (Notizen von anderen Ärzten, MRT usw.) und kann keine eindeutige Diagnose stellen. So sollten z. B. anteriore Tibia-Stressfrakturen mit hohem Risiko anders behandelt werden als posteriore Frakturen mit geringem Risiko, aber in so vielen Krankenakten sehe ich nur die Worte „Tibia-Stressfraktur“, und als Erstbehandlung wird ein Gehstiefel und eine Nachuntersuchung nach 6 Wochen angegeben. …. Wie wir gesehen haben, mag dies die richtige Behandlung für die Hochrisikotibiafraktur sein, aber für die Niedrigrisikotibiafraktur?!!! Auch für Tibiastressfrakturen gibt es ein MRT-Klassifizierungssystem (siehe Video unten), und es gibt Studien, die uns eine Vorstellung davon geben, wie lange es bei jedem Grad dauert, bis wir zum Sport zurückkehren können. Leider sehe ich jedoch nur selten, dass die Klassifizierung in den Patientenakten erwähnt wird, und auch hier wird oft willkürlich eine 6-wöchige Wiedervorstellung angesetzt, um zu sehen, ob man den Schuh ausziehen kann.

Ein Beispiel für zwei Herangehensweisen

Ich hatte gerade einen Patienten, einen Leistungssportler, der Schienbeinschmerzen hatte. Ich untersuchte ihn und stellte fest, dass das Hauptproblem Sehnenschmerzen waren, dass aber auch das Risiko einer Belastungsreaktion bestand. Er unterzog sich einer MRT-Untersuchung, die von zwei Ärzten (Radiologe und Orthopäde) mit „Verdacht auf tibiale Stressreaktion“ und „tibiale Stressfraktur in der Diaphyse“ bewertet wurde. Er hatte keine Schmerzen beim Gehen, sondern nur beim Laufen, erhielt aber einen Stiefel, den er sechs Wochen lang tragen sollte. Anstatt zu helfen, hatte er im Schuh sogar noch mehr Schmerzen, was ihn dazu veranlasste, die Empfehlung in Frage zu stellen, so dass er beschloss, die Empfehlung des Arztes zu missachten und mit dem Training fortzufahren. Die Überprüfung seiner MRTs durch mich und in Absprache mit dem ursprünglichen Radiologen ergab, dass es sich bei der Stressfraktur um eine posteromediale Tibiafraktur mit geringem Risiko handelte, die Merkmale aufwies, die auf einen Grad II-III hindeuteten; dies und die Tatsache, dass er bei normalem Gehen schmerzfrei war, unterstrich die Sinnlosigkeit der Verwendung eines Laufschuhs! Als die sechs Wochen mit dem Schuh vorbei waren, konnte er wieder an Wettkämpfen teilnehmen.

Um den verschiedenen Ärzten gegenüber fair zu sein, die Krankenakten erstellen, sagen MRTs nicht alles aus, so dass wir die körperliche Untersuchung und die Risikofaktoren (z. B. Alter, Geschlecht) für Stressfrakturen berücksichtigen müssen. Wir müssen uns auch darüber im Klaren sein, dass MRTs sowohl falsch-negativ als auch falsch-positiv sein können, und dass wir wissen, dass schmerzfreie Läufer MRTs haben, die entzündliche Veränderungen im Knochen zeigen (43 % von 21 asymptomatischen Läufern hatten MRT-Befunde, die mit einer tibialen Stressreaktion übereinstimmen!4). Dabei ist zu beachten, dass nur bei einer Teilmenge der vermuteten Belastungsfrakturen eine MRT durchgeführt werden sollte, und dass eine zu frühe Untersuchung das Bild trüben kann. Die nachstehende Tabelle2 zeigt, wann eine MRT in Betracht gezogen werden sollte.

Bewegung für gesunde Knochen

Das Bild ist also nicht unbedingt eindeutig, und angesichts der Menge an Menschen, die Stiefel verschrieben bekommen, könnte man meinen, es sei so! In den meisten Fällen sollte eine Fraktur mit geringem Risiko mit einer Modifizierung der Aktivität behandelt werden, und wenn die Schmerzen anhalten, kann eine Ruhigstellung in Betracht gezogen werden, die jedoch regelmäßig (d. h. wöchentlich) überprüft werden sollte. Wenn die Schmerzen gut unter Kontrolle sind und der Patient keinen Schuh benötigt, sollten wir zu gewichtstragenden Übungen übergehen, die den Knochen stimulieren.

Gewichtstragende Übungen sind für das Knochenwachstum notwendig – das ist nichts Neues, denn wir alle wissen, dass sie für Menschen mit Osteoperose empfohlen werden. Aber es gibt gewichtstragende Bewegung und es gibt gewichtstragende Bewegung! Der Sportwissenschaftler und Laufforscher Dr. Rich Wiley von der University of Montana hat eine großartige Serie von Beiträgen über die besten Übungen und Parameter für den Knochenaufbau veröffentlicht (folgen Sie ihm!)

Welche Übungen?

Wie Sie auf Folie zwei in seinem Post sehen können, tragen die Übungen, die Menschen oft mit einem Schuh machen, wie Schwimmen oder Radfahren, absolut nicht zur Knochenbildung bei. Selbst die Rückkehr zum Straßenlauf bringt nur einen geringen Nutzen für die Knochenbildung. Stattdessen sollten wir Gewichtheben und Sprungübungen in Betracht ziehen. Sprungübungen sollten auf dem Niveau einer Gewichtsweste oder eines Rucksacks und des Zickzackhüpfens durchgeführt werden. Zickzackhüpfen ist optimal, da nicht nur eine Druckbelastung auf den Knochen ausgeübt wird, sondern auch laterale und mediale Kräfte stimuliert werden. Jemand, der sich von einer Stressfraktur erholt, wird nicht sofort mit Sprungübungen beginnen, aber sobald er die Bewegung und einige Wiederholungen tolerieren kann, sollte damit begonnen werden.

Wie oft?

Damit kommen wir zu einem weiteren wichtigen Aspekt, nämlich der Dosierung der Sprünge. Wir haben die Dosierung von Übungen in mehreren anderen Blogbeiträgen in Bezug auf Weichgewebe (Muskeln, Sehnen) angesprochen, aber bei Knochen gibt es einen Unterschied. Wie Rich in seinem 4. Instagram-Slide zeigt, passt sich der Knochen bei den ersten 20 Wiederholungen an, und bei 40 Wiederholungen passt er sich nicht mehr an.

Wie oft?

In Slide 5 weist er darauf hin, dass der Knochen für weitere 4 Stunden nicht besonders anpassungsfähig ist. Daher wären kurze Zyklen von 20-40 Sprüngen alle 4+ Stunden eine gute Dosierung, solange sie bequem sind. Die Anwendung dieser Übungen und Dosierungen würde zum Teil dazu beitragen, dass sich jemand besser von einer Stressfraktur erholt und das Risiko einer erneuten Verletzung verringert. Je nachdem, wie stark die Weichteile (Sehnen, Muskeln, Nerven usw.) zu den Schmerzen beitragen, müssen wir jedoch einige Änderungen vornehmen.

Wie sieht es mit dem Laufen aus?

Wie wir gesehen haben, ist Laufen nicht gut für den Knochenaufbau, und es ist wichtig, zuerst andere Übungen zu machen. Irgendwann werden Sie jedoch 30 Minuten lang schmerzfrei laufen können, und dann ist es sinnvoll, wieder damit zu beginnen. Vielleicht haben Sie auch schon andere aerobe Übungen wie Radfahren oder Schwimmen gemacht, und Sie haben das Gefühl, dass Sie locker 2 oder 3 Meilen laufen können, aber das wäre ein großer Sprung nach einer Zeit der Einschränkung. Stattdessen könnten Sie einen „Couch to 5k“-Lauf als Option für den Wiedereinstieg nutzen, eine sehr schrittweise Option. Oder Sie könnten das unten stehende Programm anwenden, das in einem kürzlich erschienenen Forschungsbericht5 vorgeschlagen wurde und Sie über einen Zeitraum von drei Wochen wieder zum Laufen bringen würde. Dabei sollten Sie darauf achten, dass Sie keine Schmerzen haben, die an eine Stressfraktur erinnern.

Schlussfolgerung

Ich könnte wahrscheinlich mehrere Blogs zu diesem Thema schreiben, und es ist eine Herausforderung, ein Gleichgewicht zwischen sehr grundlegend und viel zu komplex zu finden! Die meisten meiner Patienten wollen verstehen, was mit ihrem Problem passiert ist, und das scheint ihnen zu helfen, sich an den Plan zu halten. Wenn Sie sich in einem Teufelskreis befinden und versuchen, sich mit Hilfe eines Schuhs von einer Stressfraktur zu erholen, lassen Sie es mich wissen, und lassen Sie uns darüber sprechen, welche anderen Möglichkeiten Sie haben könnten.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stressfrakturen des Fußes und des Knöchels, Teil 1: Biomechanik des Knochens und Prinzipien der Bildgebung und Behandlung. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
3. Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Chirurgische versus konservative Behandlung von Hochrisiko-Belastungsfrakturen des Unterschenkels (vordere Tibiakortikalis, Kahnbein und fünfte Mittelfußbasis): eine systematische Übersicht. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
4. Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Asymptomatic tibial stress reactions: MRT-Erkennung und klinische Nachuntersuchung bei Langstreckenläufern. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
5. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.