Case Presentation: Illustrativer Fall 1
Eine 66-jährige Frau stellte sich in unserer Kopf-Hals-Klinik mit einem 2,5 cm großen, biopsisch nachgewiesenen Plattenepithelkarzinom im linken Mundboden vor. Die Behandlungsempfehlung war eine primäre Operation, bestehend aus einer Mundbodenexzision, einer beidseitigen selektiven Halsdissektion und einer Rekonstruktion mit einem radialen freien Unterarmlappen (RFFF).
In der Vorgeschichte der Frau war eine Kolonperforation etwa 2 Jahre vor ihrer Vorstellung in unserer Klinik bekannt. Damals benötigte sie eine Laparotomie und eine Kolostomie, gefolgt von einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation. Sie war rechtshändig dominant und verneinte jegliche Verletzungen oder Operationen am linken Unterarm oder an der linken Hand. Sie rauchte 50 Packungen pro Jahr und trank viel Alkohol. Präoperativ wurde sie mit einem Standard-Allen-Test und einer Pulsoxymetrie-Plythesmographie auf eine RFFF-Entnahme untersucht, die beide normal waren. Sie hatte einen tastbaren Radialpuls und keine sichtbaren Anzeichen eines Traumas an der Entnahmestelle.
Sie wurde in den Operationssaal gebracht und unterzog sich einer Resektion der primären Stelle. Ein 5 × 4 cm großer RFFF wurde über der Arteria radialis angelegt, wobei die distale Seite des Hautpaddels etwa 3 cm proximal der linken Handgelenksbeugefalte platziert wurde. Der Lappen wurde in der üblichen Weise angehoben. Während der Lappenhebung wurde eine signifikante Fibrose am distalen Aspekt des Pedikels sowie entlang des unter dem Pedikel liegenden Retinaculum flexorum festgestellt.
Nach dem Lösen des Tourniquets wurde das Hautpaddel des Lappens nicht perfundiert. Die Beurteilung der Arteria radialis mit dem Pencil-Doppler bestätigte einen Puls in der proximalen Arterie, der jedoch am proximalen Ende des Hautpaddels verloren ging. Innerhalb der Ränder des Lappens war kein Puls zu erkennen. Der Clip der distalen Arterie wurde entfernt, und es wurde kein Durchfluss festgestellt. Anschließend wurde ein Fogarty-Katheter vom distalen Ende der Arteria radialis aus eingeführt, wobei jedoch zum proximalen Ende des Lappens hin ein erheblicher Widerstand auftrat, der auf eine Verengung des Gefäßes schließen ließ. Der Katheter wurde proximal der Stenose eingeführt, und nach Aufblasen und Zurückziehen des Katheters konnte der Fluss durch den Lappen wiederhergestellt werden, was jedoch nicht von Dauer war. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Entscheidung getroffen, die RFFF abzubrechen. Ein linker anterolateraler Oberschenkellappen wurde ohne Komplikationen angehoben und zur Rekonstruktion verwendet.
Wir stellten die Hypothese auf, dass während der vorangegangenen Operation und der Aufnahme auf der Intensivstation zur Behandlung ihrer Kolonperforation ein intraarterieller Katheter der linken Radialarterie zur hämodynamischen Überwachung gelegt worden war. Dies führte wahrscheinlich zu einem Verschluss der linken radialen Arterie, was bei der präoperativen Untersuchung nicht erkannt wurde. Interessanterweise entspricht die Lage und Länge des Radialarterienverschlusses in unserem Fall der Länge eines Standard-Intraarterienkatheters von seiner üblichen Einführungsstelle in der Beugesehnenfalte des Handgelenks, wie in Abb. 2 dargestellt.
Durch die Umgestaltung eines proximaleren radialen Unterarmfreilappens wird der Bereich vermieden, in dem eine intraarterielle Kanüle ein Gefäßtrauma verursachen könnte. In diesem Bild wird eine intraarterielle Standardkanüle über der distalen Radialarterie positioniert. Die genaue Länge der Stenose kann mit Doppler-Ultraschall bestätigt werden
Illustrativer Fall 2
Im Anschluss an den ersten Fall stießen wir auf einen 69-jährigen Patienten mit einem oralen Zungenkarzinom, der eine Rekonstruktion mit freiem Gewebe benötigte. Er wies eine Reihe von Begleiterkrankungen auf, darunter Diabetes, chronische Niereninsuffizienz und periphere Gefäßerkrankungen, sowie eine Reihe von früheren Operationen. Er hatte eine arteriovenöse Fistel in seinem rechten Arm und eine Amputation des linken Beins unterhalb des Knies. Der Allen-Test an der linken Hand war normal. Wir untersuchten die Durchgängigkeit der Arteria radialis, indem wir den Allen-Test in umgekehrter Reihenfolge durchführten. So wie der Verschluss der Arteria radialis beim Standard-Allen-Test mit digitalem Druck aufrechterhalten wird, um die Versorgung der Ellenbogen durch die Arteria ulnaris zu beurteilen, wird der palmaren Zufluss durch die Arteria radialis beim „umgekehrten“ Allen-Test durch Aufrechterhaltung der Kompression der Arteria ulnaris beurteilt. Bei normaler Durchgängigkeit der Arteria radialis kann der Prüfer erwarten, dass die Farbe der Hände und Finger nach Freigabe der Arteria radialis schnell zurückkehrt, wie in Abb. 1 dargestellt. In diesem Fall gab es keine Anzeichen für eine Reperfusion der Hand nach Freigabe der Arteria radialis. Während die ulnare Kompression aufrechterhalten wurde, wurde die Arteria radialis mit dem Handdoppler untersucht. Dabei zeigte sich, dass an der Beugefalte kein Dopplersignal der Arteria radialis vorhanden war, jedoch weiter proximal an der Arterie, etwa 5 bis 6 cm von der Beugefalte entfernt, ein Dopplersignal. Wir entwarfen daher unseren Lappen an einer proximaleren Stelle, ein Beispiel dafür ist in Abb. 2 zu sehen.
Die Lappenentnahme auf diese Weise war erfolgreich, und es wurde ein gut durchbluteter Lappen in den Hemi-Gossektomie-Defekt transplantiert. Die lange Pedikellänge des RFFF ist in dieser Situation von Vorteil, wobei die Verkürzung der Pedikellänge durch Verlagerung des Entnahmeortes weiter nach proximal am Arm immer noch die Durchführung arterieller und venöser Anastomosen im Nacken ermöglichte, ohne dass Venentransplantate oder ein Ausweichen auf einen anderen Entnahmeort erforderlich waren.
Der RFFF hat sich als bewährte Rekonstruktionsoption für eine Vielzahl von Kopf- und Halsdefekten etabliert, da er dünnes, biegsames Gewebe liefert, das von einem langen, großkalibrigen Gefäßstiel versorgt wird. Darüber hinaus wird ihre Attraktivität dadurch erhöht, dass es sich um eine zuverlässige Spenderstelle handelt, bei der die Ausfallrate des Lappens Berichten zufolge unter 3 % liegt, und die anatomische Lage eine Entnahme in zwei Teams ermöglicht. Es gibt jedoch potenzielle Morbiditäten im Zusammenhang mit dieser Lappenentnahme. Dazu gehören ein kosmetisch störender Verschluss der Entnahmestelle, der Verlust des Hauttransplantats mit anschließender Freilegung der Beugesehne sowie Veränderungen des Bewegungsumfangs, der Kraft und des Gefühls in der Spenderhand und im Unterarm. Trotz ihrer Seltenheit sind die am meisten gefürchteten Komplikationen der RFFF-Entnahme die ischämischen Komplikationen an der Hand.
Die Gefäßversorgung der Hand erfolgt über die oberflächlichen und tiefen Palmarbögen, die ihren arteriellen Zufluss von den Arterien radialis und ulnaris erhalten. Die Arteria ulnaris ist in der Regel die dominierende Arterie des oberflächlichen Bogens, die mit dem oberflächlichen Ast der Arteria radialis über dem Daumenballen anastomosiert. Die digitalen Palmar-Arterien verlaufen distal von diesem Bogen und versorgen die Finger. Ein vollständiger oberflächlicher Bogen ist bei 84-90 % der Patienten vorhanden, wobei es erhebliche Schwankungen gibt. Im Gegensatz dazu versorgt die Arteria radialis überwiegend den tiefen Bogen. Sie bildet fast immer einen vollständigen Bogen durch Anastomose mit dem tiefen Ast der Arteria ulnaris. Die Handwurzelarterien entspringen aus dem tiefen Bogen und anastomosieren mit den Handwurzelarterien aus dem oberflächlichen Bogen. Die Hand wird also durch ein anastomosierendes Netzwerk von Arterien versorgt, die sowohl aus dem oberflächlichen als auch aus dem tiefen Palmarbogen entspringen, die wiederum von einer Kombination aus Radial- und Ulnararterien versorgt werden. Diese umfangreichen anastomotischen Verbindungen verhindern in der Regel, dass die Hand bei Verletzung einer einzelnen Komponente des Netzes ischämisch geschädigt wird.
Nach der Entnahme der Arteria radialis während der RFFF-Entnahme wird die Hand ausschließlich durch die ulnare Versorgung der Bögen perfundiert, und die distalen anastomotischen Verbindungen stellen sicher, dass Hand und Finger durchblutet bleiben. Ein unzureichender Fluss durch die Arteria ulnaris kann jedoch zu einer akuten oder chronischen Ischämie der Hand führen. Die Angemessenheit des Durchflusses durch die Palmarbögen wird routinemäßig präoperativ mit dem Allen-Test geprüft, um Patienten mit dem Risiko einer Handischämie nach einer Radialisarterien-Opferung präventiv zu identifizieren. Andere Tests wie Doppler-Ultraschall und Pulsoximetrie mit Plythesmographie wurden ebenfalls eingesetzt, um die Genauigkeit der präoperativen klinischen Entscheidungsfindung zu verbessern. Diese spezielle Bewertung der Angemessenheit des Bogensystems spiegelt die Schwere der Morbidität wider, wenn eine unzureichende Bogenzirkulation vor der RFFF-Entnahme übersehen wird.
Im Gegensatz zu der Aufmerksamkeit, die der potenziell verheerenden Morbidität an der Spenderstelle im Zusammenhang mit einem unzureichenden ulnaren Zufluss gewidmet wird, wurde wenig über die Auswirkungen einer Verschlusskrankheit der Arteria radialis im Zusammenhang mit einer versuchten RFFF-Entnahme veröffentlicht. Die Beschaffenheit der arteriellen Arkaden in der Hand kann eine vorbestehende Schädigung der Arteria radialis maskieren, da die ulnare Kollateralkreislaufführung durch die Palmarbögen einen tastbaren Puls auf der radialen Seite der Handgelenksfalte erzeugen kann, obwohl die Arteria radialis weiter proximal verschlossen ist. Dies kann zu einem intraoperativen Lappenversagen führen. Die Durchführung des Allen-Tests in umgekehrter Richtung kann die Angemessenheit des Flusses durch die Arteria radialis sicherstellen und diese potenzielle Komplikation verhindern.
In jüngster Zeit werden zunehmend invasive Überwachungsmethoden während der Anästhesie und in der Intensivpflege eingesetzt, und auch die Zahl der therapeutischen endovaskulären Verfahren hat sich drastisch erhöht. Die Arteria radialis ist zu einer attraktiven Option für die arterielle Katheterisierung geworden, da sie oberflächlich liegt und weniger Komplikationen an der Zugangsstelle auftreten. Obwohl die Komplikationen bei der transradialen Katheterisierung Berichten zufolge geringer sind als an anderen Stellen, ist der Verschluss der Radialarterie die am häufigsten auftretende Komplikation. Die gemeldete Inzidenz des Radialarterienverschlusses liegt bei 2 bis 18 %, wobei es sich jedoch um eine Unterrepräsentation handeln kann, da dieser Zustand in der Regel asymptomatisch ist und nur durch Ultraschall oder plethysmographische Beurteilung der Radialarterie oder bei einem erneuten Zugang zur Radialarterie für ein anderes endovaskuläres Verfahren entdeckt wird.
Wie bei der Ulnararterienerkrankung kann der Radialarterienverschluss angesichts der bogenförmigen Natur der palmaren Gefäßanatomie eine stille Erkrankung sein. Die vaskuläre Literatur kommt zu Recht zu dem Schluss, dass diese Erkrankung im Wesentlichen keine schwerwiegenden klinischen Folgen nach sich zieht, jedoch schränkt sie den zukünftigen Nutzen der Arteria radialis als arteriellen Zugang ein. Es ist wichtig zu erkennen, dass sich dies auch auf ihre Verwendung für einen freien Gewebetransfer erstreckt. Interessanterweise entspricht die Länge eines intraarteriellen Katheters von der üblichen Einstichstelle am Handgelenk dem Bereich, der am häufigsten für die Entnahme einer RFFF verwendet wird (Abb. 2).
Da die Verwendung der Arteria radialis für diagnostische und therapeutische Verfahren weiter zunimmt, ist es für den rekonstruktiven Chirurgen eine Pflicht, diese potenziell stumme Erkrankung bei der Planung der Rekonstruktion von Kopf und Hals zu berücksichtigen. Zu diesem Zweck weisen wir erneut darauf hin, wie wichtig es ist, vor der RFFF-Entnahme eine detaillierte Beurteilung des Blutflusses sowohl der ulnaren als auch der radialen Arterie vorzunehmen, indem der Allen-Test in beide Richtungen durchgeführt wird, wie bereits beschrieben. Wenn der „umgekehrte“ Allen-Test ein vollständiges Fehlen der Reperfusion der Hand und der Ziffern zeigt, sollte von einem fehlenden Blutfluss durch die Arteria radialis ausgegangen werden. Dies steht im Gegensatz zu der Situation, in der eine Reperfusion des Daumens und des Zeigefingers vorliegt, die auf einen unvollständigen Bogen mit fehlender Kommunikation mit dem ulnaren System zurückzuführen ist. In der letztgenannten Situation kann ein Handdoppler verwendet werden, um den Fluss in der Arteria radialis zu verfolgen, um festzustellen, ob eine RFFF in Frage kommt, und wenn der Fluss proximal vorhanden ist, kann dies bei der Gestaltung des Lappens weiter proximal über einem Hautbereich helfen, der von der Arteria radialis durchblutet wird. Alternativ kann auch eine andere Spenderstelle gewählt werden, insbesondere wenn die Verletzung der Arteria radialis proximal verläuft.