Die Thrombozytose kann entweder als essentielle (primäre) oder reaktive (sekundäre) Erkrankung klassifiziert werden. Die essentielle (primäre) Thrombozytose ist eine klonale myeloproliferative Störung mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von etwa 2 pro Million Erwachsene und 0,09 pro Million Kinder.13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Bei Patienten mit essenzieller Thrombozytose besteht das Risiko thromboembolischer und/oder hämorrhagischer Komplikationen, und viele von ihnen erhalten eine antithrombozytäre oder zytoreduktive Behandlung, um die Thrombozytenzahl zu senken und dadurch diese Risiken zu verringern.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Im Gegensatz dazu ist die reaktive (sekundäre) Thrombozytose eine häufigere und im Allgemeinen gutartige Erkrankung von begrenzter Dauer.17 Der Begriff „reaktiv“ bedeutet, dass die Thrombozytenproduktion als Reaktion auf eine zugrundeliegende Erkrankung, in der Regel eine infektiöse oder entzündliche Störung, erhöht ist.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Thromboembolische und hämorrhagische Komplikationen sind bei Patienten mit reaktiver Thrombozytose selten und thrombozytenaggregationshemmende oder zytoreduktive Behandlungen sind in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es werden andere Risiken festgestellt.20, 21
Die Thrombozytose kann auch nach dem Schweregrad klassifiziert werden, der anhand der maximalen Thrombozytenzahl bestimmt wird. Um eine einheitliche Berichterstattung zu gewährleisten, schlug Sutor die folgende Klassifizierung des Schweregrads vor: leichte Thrombozytose=Spitzenwert zwischen 500 000 und 700 000 μl-1; mittelschwere Thrombozytose=700 000 bis 900 000 μl-1; schwere Thrombozytose=900 000 bis 1 000 000 μl-1; und extreme Thrombozytose ⩾1 000 000 μl-1.5 Für diese Studie haben wir die Sutor-Klassifikation der extremen Thrombozytose verwendet, und nachdem wir in unseren elektronischen Aufzeichnungen der letzten sechs Jahre alle Fälle von extremer Thrombozytose bei Kleinkindern identifiziert hatten, versuchten wir zu beurteilen, ob jeder Fall essenziell oder reaktiv war. Wir suchten auch nach unerwünschten Ergebnissen, insbesondere nach thrombotischen oder hämorrhagischen Ereignissen in den historischen Aufzeichnungen. Wir versuchten auch, die Zeit bis zur Auflösung der Thrombozytose zu bestimmen.
Unsere Ergebnisse stimmen mit denen anderer Studien überein, die sich auf ältere Patienten konzentrierten. So identifizierten Buss et al.9 280 Patienten mit extremer Thrombozytose, die zwischen 12 Tagen und 100 Jahren alt waren, und berichteten, dass über 80 % von ihnen eine reaktive Thrombozytose hatten. Schilling22 identifizierte 102 Patienten mit extremer Thrombozytose und stellte fest, dass 73 % von ihnen reaktiv waren. Denton und Davis23 berichteten, dass 1,1 % (31/2749) der Kinder, die in die pädiatrische Intensivstation des Bristol Royal Hospital for Children aufgenommen wurden, eine extreme Thrombozytose entwickelten, und alle Fälle wurden als reaktiv eingestuft. In dieser Studie wiesen 40 471 Säuglinge eine oder mehrere Thrombozytenzahlen auf, von denen 25 eine Zahl von ⩾1 000 000 μl-1 hatten. Wir gehen davon aus, dass es sich bei allen um reaktive Thrombozyten handelt, da sie jeweils als Begleiterscheinung einer Erkrankung auftraten, die bekanntermaßen mit reaktiver Thrombozytose assoziiert ist, bei keinem ein klinisch erkennbares thrombotisches oder hämorrhagisches Ereignis auftrat und sich alle wieder auflösten.
Der für die reaktive Thrombozytose verantwortliche Mechanismus ist mit ziemlicher Sicherheit eine gesteigerte Megakaryopoese. Thrombopoietin ist der primäre humorale Regulator der Megakaryopoese,24 aber auch andere Zytokine und hämatopoetische Wachstumsfaktoren wie Interleukin-3 (IL-3), IL-6 und IL-11 können eine Rolle spielen.25 Eine erhöhte Produktion dieser Faktoren während einer Infektion oder Entzündung stimuliert wahrscheinlich die Produktion von Megakaryozyten, was zu einer erhöhten Thrombozytenzahl führt. Eine Längsschnittanalyse von Ishiguro et al.26 der zirkulierenden Thrombopoietin- und IL-6-Konzentrationen während einer Infektion stützt diese Theorie.
Die meisten Kinder mit reaktiver Thrombozytose haben eine Infektionskrankheit,21 und viele davon betreffen die Atemwege.2, 4, 5, 27 Auch in unserem Bericht waren Infektionen mit 46 % der Episoden assoziiert, von denen etwa die Hälfte respiratorischer Natur waren. Die postoperative reaktive Thrombozytose ist ebenfalls bekannt, wobei die Thrombozytenzahl 7 bis 20 Tage nach der Operation ihren Höhepunkt erreicht.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Wir fanden eine extreme Thrombozytose im Median 13 Tage postoperativ. Bei Erwachsenen wird die postoperative Thrombozytose manchmal als Risikofaktor für thrombotische Komplikationen angesehen,10 bei unseren Patienten wurden jedoch keine vaso-okklusiven oder hämorrhagischen Ereignisse festgestellt. Die Mechanismen, die für die postoperative Thrombozytose verantwortlich sind, sind nicht geklärt, aber die Arbeit von Folman et al.29 deutet darauf hin, dass sie wahrscheinlich der infektionsbedingten Thrombozytose ähnelt, wobei eine erhöhte Produktion von IL-6 und Thrombopoietin die Entzündung begleitet.
In der aktuellen Serie war Anämie die dritthäufigste Bedingung, die mit extremer Thrombozytose verbunden war. Über Thrombozytose wurde bei Patienten mit hämolytischer Anämie oder Eisenmangel berichtet.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Keiner unserer vier anämischen Patienten hatte eine anerkannte Hämolyse, und bei allen wurde eine Frühgeborenenanämie angenommen. Obwohl bei anämischen Patienten, die humanes rekombinantes Erythropoietin erhielten, erhöhte Thrombozytenzahlen beobachtet wurden,32 hatte keiner der Patienten in unserer aktuellen Studie dieses Medikament erhalten.
Einer unserer Patienten hatte CAH. Es wurde über einen Zusammenhang zwischen CAH und Thrombozytose berichtet.2, 33 Gasparini et al.33 fanden bei 21 Säuglingen mit CAH erhöhte Thrombozytenzahlen und berichteten über eine Korrelation zwischen den 17-OH-Progesteronspiegeln und dem Grad der Thrombozytenerhöhung. Bei allen 21 Säuglingen normalisierte sich die Thrombozytenzahl innerhalb von 4 Wochen nach der Diagnose und Behandlung. Der Mechanismus, der zur Thrombozytose bei CAH-Patienten führt, ist unklar.
In mehreren Studien wurde über Thrombozytose bei Säuglingen von Müttern berichtet, die Methadon mit oder ohne polyvalenten Drogenmissbrauch erhielten.34, 35, 36, 37 Burstein et al. 34 stellten fest, dass nach der ersten Lebenswoche die Thrombozytenzahl bei 33 Neugeborenen von Müttern, die Methadon konsumierten, höher war als bei Kontrollpersonen. Das von uns beobachtete Neugeborene mit Thrombozytose nach Anzeichen von Narkoseentzug wurde ab dem dritten Lebenstag mit Methadon behandelt. In einem Mausmodell wiesen die Nachkommen von Mäusen, denen während der Schwangerschaft täglich Methadon verabreicht wurde, höhere Thrombozytenzahlen und vermehrte Megakaryozyten im Knochenmark auf.38 Der Mechanismus für diesen Anstieg ist nicht bekannt.
Eine extreme Thrombozytose ist in der neonatologischen Praxis selten anzutreffen, aber wenn Fälle beobachtet werden, können sie rätselhaft und beunruhigend sein. Auf der Grundlage von 25 betroffenen Patienten in einem Multikrankenhaus-Gesundheitssystem spekulieren wir, dass die große Mehrheit der Neugeborenen und jungen Säuglinge, die eine extreme Thrombozytose entwickeln, eine reaktive (sekundäre) Thrombozytose und keine essentielle (primäre) Thrombozytose haben. Der Verlauf und die Ergebnisse unserer 25 Patienten lassen uns zu dem Schluss kommen, dass es sich im Allgemeinen um eine gutartige und selbstbegrenzte Erkrankung handelt und dass eine plättchenhemmende oder zytoreduktive Behandlung im Allgemeinen nicht erforderlich ist.