Unterscheidung von Schwindel und Vertigo

Schwindel ist bei Patienten der Inneren Medizin weit verbreitet und macht bis zu 5 % der Besuche in der Hausarztpraxis aus, so ein Artikel im American Family Physician vom 15. August 2010. Da die Patienten jedoch die Begriffe „Schwindel“ und „Vertigo“ verwenden, um eine breite Palette von Empfindungen zu beschreiben, kann das Symptom eine diagnostische Herausforderung darstellen.

„Schwindel“ ist ein zweideutiger Begriff. Deshalb muss man zunächst klären, wovon die Patienten sprechen, indem man sie bittet, zu beschreiben, was sie empfinden“, sagt Dr. Yolanda Reyes-Iglesias, Assistenzprofessorin für klinische Neurologie und Leiterin der neurologischen Abteilung am Miami VA Healthcare System und Leiterin der medizinischen Ausbildung für Studenten an der Miller School of Medicine der Universität Miami. „Anhand ihrer Beschreibung kann man dann feststellen, ob sie von Schwindelgefühlen, Schwindel, Beinahe-Synkopen oder Gangstörungen sprechen.“

Wenn Patienten sagen, dass ihnen schwindelig ist, beschreiben sie in der Regel eine von vier Bedingungen, so Martin Samuels, MD, MACP, Vorsitzender der Abteilung für Neurologie am Brigham and Women’s Hospital und Miriam Sydney Joseph Professor für Neurologie an der Harvard Medical School in Boston. Dr. Samuels schlüsselt es folgendermaßen auf:

• Echter Schwindel, bei dem ein Gefühl von Bewegung auftritt, obwohl keine Bewegung vorhanden ist;
• Nahe Synkope, bei der ein Gefühl kurz vor der Ohnmacht auftritt, einschließlich Benommenheit;
• Gleichgewichtsstörungen, bei denen die Patienten beschreiben, dass sie sich unsicher auf den Beinen fühlen oder das Gefühl haben, zu stürzen, und
• Angstzustände, bei denen die Patienten den Begriff „schwindlig“ verwenden, um Gefühle von Angst, Sorge oder Ängstlichkeit zu beschreiben.

„Die meisten Patienten haben eines der vier Symptome, viele haben zwei davon, aber es ist selten, dass alle vier Symptome in einem Haus vorkommen“, so Dr. Samuels.

Ausgehend davon können die Ärzte die Symptome genauer untersuchen, so Dr. Reyes-Iglesias. „Denken Sie an Symptome, die entweder mit dem Ohr oder dem Gehirn in Verbindung gebracht werden können. Gibt es einen Hörverlust oder ein Klingeln oder Summen im Ohr? Gibt es Probleme mit der Sehkraft, dem Gleichgewicht oder Schwäche? Haben die Symptome akut begonnen und bessern sich jetzt, haben sie sich im Laufe der Zeit langsam aufgebaut oder schwanken sie? Gibt es begleitende Kopfschmerzen?“

Sicherstellen, dass es sich nicht um einen Schlaganfall handelt

Die wichtigste Aufgabe des Hausarztes bei der Behandlung von Patienten, die über „Schwindel“ berichten, besteht darin, einen Schlaganfall auszuschließen. Dabei kann es hilfreich sein, das Alter und die Begleiterkrankungen des Patienten im Auge zu behalten, so Douglas Paauw, MD, MACP, Professor in der Abteilung für Innere Medizin und Leiter der Programme für Medizinstudenten der Inneren Medizin an der University of Washington in Seattle.

„Ich betrachte Schwindel auf der Grundlage des Alters des Patienten, der Wahrscheinlichkeit des Auftretens und dessen, was man nicht übersehen sollte. Wiederkehrender Schwindel von 5 Minuten Dauer bei einem 20-Jährigen könnte auf eine Variante der Migräne hindeuten. Ist der Patient jedoch 80 Jahre alt, könnten die Symptome auf Durchblutungsstörungen im Zusammenhang mit einer Ischämie hinweisen“, so Dr. Paauw. „Die beängstigendsten Ursachen für Schwindel sind die vaskulären Ursachen, die wir bei älteren Menschen sehen, weil sie den Beginn eines Schlaganfallsyndroms anzeigen können. Diese Patienten haben in der Regel auch noch andere Risikofaktoren, wie Bluthochdruck, Diabetes und früheres Rauchen.“

Dr. Reyes-Iglesias stimmte dem zu. „Führen Sie eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung durch. Isolierter Schwindel ist bei einem Schlaganfall selten. Der Patient weist Risikofaktoren für einen Schlaganfall auf, und in der Regel gibt es weitere Symptome wie Gangstörungen, fokale Schwäche und Ungeschicklichkeit.“

Es ist ein beruhigendes Zeichen, wenn sich der Patient sehr krank fühlt, fügte Dr. Reyes-Iglesias hinzu. „Je kränker der Patient mit dem Schwindel ist, desto weniger Sorgen mache ich mir. Wenn es zu quälender Übelkeit und Erbrechen kommt, handelt es sich meist um ein Problem im Ohr. Aber je weniger Übelkeit und Erbrechen auftritt, desto besorgter bin ich, weil ich dann anfange, über das Gehirn nachzudenken.“

Wenn ein Patient das hat, was Dr. Samuels „echten Schwindel“ nennt, das Gefühl von Bewegung, obwohl es keine Bewegung gibt, schlägt er die dreiteilige Methode des okulomotorischen Kopfimpulses, des Nystagmus und des Schräglagentests (HINTS) als schnelle Methode vor, um einen Schlaganfall auszuschließen. Die HINTS-Methode, die in der Fachzeitschrift Stroke vom 1. November 2009 beschrieben wird, hat sich als wirksame Methode erwiesen, um einen Hirnstamm- oder Kleinhirnschlag von einer akuten peripheren Vestibulopathie zu unterscheiden, die durch einen Virus verursacht wird.

„Wenn man feststellt, dass der Patient keine Symptome eines Schlaganfalls hat, bleiben einem nur noch die üblichen Störungen: Probleme im Ohr, Empfindungsstörungen in den unteren Extremitäten oder Angstzustände“, so Dr. Samuels.

Gängige Ursachen

Nach einer Konsenserklärung des Komitees für die Klassifizierung von Gleichgewichtsstörungen der Bárány-Gesellschaft, die 2015 im Journal of Vestibular Research veröffentlicht wurde, ist eine der häufigsten Formen des Schwindels der gutartige paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV), bei dem sich Kalziumkarbonatkristalle, die sich normalerweise in der Ohrmuschel befinden, verlagern und in die Bogengänge gelangen. In dem Papier heißt es, dass etwa 10 % der Allgemeinbevölkerung mindestens einmal im Leben an BPPV erkranken.

„Es ist in jeder Altersgruppe sehr häufig, aber besonders häufig bei älteren Menschen“, sagte Dr. Paauw und fügte hinzu, dass es relativ leicht zu diagnostizieren ist. „Die Anamnese ist unglaublich spezifisch. Die Bewegung verursacht ein heftiges Drehgefühl, das etwa 30 Sekunden anhält und dann schnell wieder verschwindet. Es passiert normalerweise, wenn der Patient liegt und sich umdreht.“

Zusätzlich zum Schwindel, der durch Hinlegen oder Umdrehen ausgelöst wird, und einer kurzen Dauer der Anfälle zählt die Konsenserklärung der Bárány-Gesellschaft den durch das Dix-Hallpike-Manöver ausgelösten Lagerungsnystagmus zu ihren Diagnosekriterien. Bei diesem Manöver wird der Kopf eines sitzenden Patienten um 30 bis 45 Grad zu einer Seite geneigt, und der Patient muss sich bei gestütztem Kopf schnell zurücklegen, so dass sein Kopf vom Untersuchungstisch herunterhängt. Wenn der Patient Schwindel oder Nystagmus verspürt, leidet er höchstwahrscheinlich an BPPV. Mit dem Test lässt sich auch feststellen, welches Ohr betroffen ist.

Wenn ein Hörverlust vorliegt, sollten Sie Fragen stellen, um festzustellen, ob der Patient an der Ménière-Krankheit leidet, so Dr. Paauw. „Der Patient wird eine Kombination aus Schwindel, Hörverlust, Ohrensausen oder Tinnitus und einem Gefühl der Fülle im Ohr haben.“

Michael Teixido, MD, stellvertretender Leiter der HNO-Abteilung am Christiana Care Health System in Wilmington, Delhi, wies darauf hin, dass sich die vestibuläre Migräne als weitere häufige Ursache für Schwindel und Benommenheit herausgestellt hat und bei bis zur Hälfte der Patienten auftritt, die sich wegen Schwindel in Behandlung begeben.

„Vestibuläre Migräne ist 15- bis 20-mal häufiger als die Ménière-Krankheit. Die Abklärung ist offensichtlich, wenn der Patient gleichzeitig mit dem Schwindel Kopfschmerzen hat, aber viele Patienten haben keine gleichzeitigen Kopfschmerzen“, so Dr. Teixido. „Stattdessen kann es in den letzten drei Monaten zu einer Zunahme der Kopfschmerzaktivität gekommen sein, und der Schwindel kann sich wie eine Migräne verhalten, indem er auf typische Migräneauslöser wie Stress, Müdigkeit, Wetterwechsel, hormonelle Veränderungen, Koffein oder Nahrungsmittel wie Schokolade oder Rotwein reagiert.“

Vestibuläre Migräne und BPPV hängen oft zusammen, fügte Dr. Teixido hinzu. „Wenn wir bei Patienten, die jünger als 60 Jahre sind, BPPV feststellen, haben die meisten entweder eine Kopfverletzung erlitten, wie z. B. die Entfaltung eines Airbags, bei der sich die Kristalle gelöst haben, oder sie leiden unter Migräne. Bei Patienten mit Migräne ist die Wahrscheinlichkeit, an BPPV zu erkranken, etwa fünfmal so hoch. Wir glauben, dass dies daran liegt, dass Veränderungen in den Blutgefäßen das Innenohr verletzen und dazu führen können, dass sich die Kristalle lösen.“

Orthostatische Hypotonie ist eine weitere häufige Ursache für Schwindel und Benommenheit und spielt bei Präsynkopen eine Rolle, so Dr. Samuels. „Überprüfen Sie den Blutdruck, während der Patient steht, sitzt oder liegt. Überprüfen Sie auch die üblichen Verdächtigen: Medikamente und Volumenmangel. Überlegen Sie, ob der Patient möglicherweise eine Herzerkrankung hat.“

Eine allgemeine Unruhe kann auf Empfindungsstörungen hinweisen, so Dr. Samuels. Er schlägt den Romberg-Test als Standardmethode zur Beurteilung vor. „Lassen Sie den Patienten aufrecht stehen, in die Ferne schauen und dann die Augen schließen. Wenn der Patient bei geschlossenen Augen das Gleichgewicht verliert, bedeutet das, dass etwas mit dem Gefühl in den unteren Extremitäten nicht stimmt.“

Dr. Samuels fügte hinzu, dass bei Anzeichen von Empfindungsstörungen als Nächstes festgestellt werden muss, ob das Problem peripher, z. B. bei diabetischer Neuropathie, oder im Rückenmark oder Gehirn liegt. „Überprüfen Sie die Sehnenreflexe. Wenn die Reflexe in den Beinen herabgesetzt sind, handelt es sich wahrscheinlich um ein peripheres Problem. Wenn nicht, achten Sie auf das Babinksi-Zeichen: Kratzen Sie die Unterseite des Fußes, und wenn der große Zeh nach oben und nicht nach unten geht, bedeutet das fast immer, dass ein Problem des zentralen Nervensystems vorliegt.“

Wenn Patienten Begriffe wie „Schwindel“ und „Vertigo“ als Metapher für Angst verwenden, kann der Arzt den Zustand im Untersuchungsraum aufgreifen, so Dr. Samuels. „Wenn Sie also merken, dass Sie ängstlich werden, sollten Sie in der Anamnese des Patienten nach Depressionen oder primären Angststörungen suchen.“

Wann überweisen

Während es offensichtlich ist, dass Anzeichen eines Schlaganfalls einen sofortigen Besuch in der Notaufnahme erfordern, sollten Patienten auch dann in die Notaufnahme überwiesen werden, wenn die Symptome von Schwindel oder Benommenheit neu, schwer und akut sind, sagte Dr. Teixido. „Wenn der Patient keine früheren, vertrauten Funktionsstörungen aufweist, der Schwindel ganz neu für ihn ist und ein kardiovaskuläres Risiko wie eine Herzerkrankung, eine Vaskulopathie oder ein unkontrollierter Bluthochdruck besteht oder er Blutverdünner einnimmt, sollte er in die Notaufnahme geschickt werden.“

Die Überweisung an HNO-Ärzte, Neurologen oder Kardiologen hängt davon ab, was der Hausarzt als Ursache für den Schwindel vermutet. Aber Hausärzte können und sollten versuchen, auch gutartige Erkrankungen wie Migräne und BPPV zu behandeln, so Dr. Teixido.

„BPPV ist so häufig, dass Internisten wissen müssen, wie man es behandelt, und dann die schweren Fälle, die nicht auf die Behandlung ansprechen, an einen HNO-Arzt schicken können“, so Dr. Teixido. „Es gibt zahlreiche YouTube-Videos, die das diagnostische Dix-Hallpike-Manöver und die Übungen zur Rückverlagerung der Kristalle zeigen, wenn deren Lage bekannt ist. Die allgemeinen Brandt-Daroff-Übungen sind für Patienten auch dann hilfreich, wenn das betroffene Ohr und der Gehörgang nicht bekannt sind, so dass Hausärzte ihren Patienten getrost zeigen können, wie sie die Übungen selbst durchführen können. „

Gleichermaßen ist eine Überweisung notwendig, wenn die vermutete Ursache ein Virus ist und der Patient nicht auf die Behandlung anspricht, so Dr. Samuels. „Wenn der Patient nicht den natürlichen Verlauf zeigt, den man erwartet, und nach einer dreiwöchigen medikamentösen Behandlung immer noch Symptome hat, neue Symptome auftreten oder sich die Symptome verschlimmern, ist eine Überweisung an einen Neurologen erforderlich. Wenn ein Hörverlust vorliegt, muss der Patient einen HNO-Arzt aufsuchen.“