Das modifizierte Frühwarnsystem (MEWS) ist ein physiologisches Scoring-System für die bettseitige Beurteilung von Patienten in der medizinischen Chirurgie. Die frühzeitige Erkennung von Veränderungen im Zustand eines Patienten kann lebensrettend sein. Untersuchungen haben gezeigt, dass subtile Veränderungen der Vitalparameter (insbesondere der Atemfrequenz und des Bewusstseins) in der Regel einem Herzstillstand im Krankenhaus und dem Einsatz des Rapid Response Teams (RRT) vorausgehen. Diese Veränderungen beginnen in der Regel 6 bis 8 Stunden vor einer erkennbaren Verschlechterung des Zustands des Patienten. Die Identifizierung von Patienten, bei denen ein Risiko für eine Verschlechterung und einen Herz-Lungen-Stillstand besteht, und ein frühzeitiges Eingreifen können ungeplante Einweisungen auf die Intensivstation (ICU), stationäre Herzstillstände und Todesfälle reduzieren.
Das MEWS-Screening-Tool wurde für den Einsatz bei Patienten in der medizinischen Chirurgie unabhängig von der Diagnose entwickelt und verfügt über eine numerische Skala, die auf physiologischen Bewertungskriterien für das Screening und die Bewertung von Patienten basiert. Zu den Parametern gehören Atemfrequenz, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, LOC und Körpertemperatur. Einige Autoren haben vorgeschlagen, weitere Parameter hinzuzufügen – in der Regel Urinausscheidung und Sauerstoffsättigung.
Ziel des in diesem Artikel beschriebenen Projekts war es, ein MEWS-Screening-Tool auf einer thoraxchirurgischen Station für Erwachsene einzuführen und die Patientenergebnisse im Zusammenhang mit Herzstillstand, RRT-Einsatz und ungeplanter Einweisung auf die Intensivstation zu bewerten. Das Projekt wurde in einem 520-Betten-Tertiärkrankenhaus durchgeführt, das zu einem großen Gesundheitssystem im Südwesten Pennsylvanias gehört. Es wurde von den institutionellen Prüfungsausschüssen (IRB) sowohl des Krankenhauses, in dem das Projekt durchgeführt wurde, als auch der Universität, an der der Projektleiter (der Autor) studiert hat, genehmigt und als Projekt zur Qualitätsverbesserung eingestuft.
Vorteile von MEWS
Die Erfassung von Vitalparametern und grundlegenden physiologischen Parametern nimmt die Subjektivität aus der Patientenbeurteilung heraus und gibt dem Gesundheitspersonal (insbesondere unerfahrenen Pflegekräften) die Sicherheit, sich Rat zu holen, wie man am besten mit subtilen Veränderungen im Zustand eines Patienten umgeht. MEWS hilft auch, die Intuition erfahrener Pflegekräfte zu quantifizieren, dass sich der Zustand eines Patienten verschlechtern wird, was oft von subtilen Veränderungen der Vitalparameter, der Bewusstseinslage und des Verhaltens abhängt, bevor klinische Anzeichen einer Verschlechterung auftreten.
Mit dem MEWS-Scoring-Tool formulierte Handlungsalgorithmen bieten ein konsistentes Skript und einen Plan für pflegerische Interventionen und fördern die prompte Kommunikation zwischen Pflegekräften und anderen Dienstleistern. Ein bevölkerungs- oder krankenhausspezifischer Algorithmus kann in Verbindung mit dem MEWS-Score verwendet werden, um die Häufigkeit und Konsistenz der Bewertung, Aufzeichnung und Analyse von Vitaldaten je nach Zustand des Patienten zu erhöhen. Alternativ kann der Algorithmus das Pflegepersonal anweisen, einen Arzt um sofortige Hilfe zu bitten.
Die meisten Patienten können auf der chirurgischen Station wirksam behandelt werden, wenn Probleme frühzeitig erkannt werden. Ungeplante Verlegungen auf die Intensivstation haben sowohl für die Patienten als auch für die Krankenhäuser negative Auswirkungen. Die Kosten für Betten auf der Intensivstation (6.930 $/Tag) sind viel höher als die für Betten in der allgemeinen Chirurgie (2.300 $/Tag) und Betten mit Überwachung/Telemetrie (3.020 $/Tag). Außerdem haben Intensivpatienten ein höheres Risiko für krankenhausbedingte Infektionen und Komplikationen im Zusammenhang mit invasiven Therapien (z. B. zentrale Zugänge, Beatmungsgeräte und permanente Harnkatheter) und vasoaktiven Medikamenten. Es ist auch wahrscheinlicher, dass sie längere Aufenthalte haben oder nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus in eine qualifizierte Pflege-, Langzeit-Akutpflege- oder Rehabilitationseinrichtung eingewiesen werden müssen. (Hinweis: Die geschätzten Bettenkosten stammen von dem Krankenhaus, in dem das MEWS-Pilotprojekt durchgeführt wurde.)
Projektmethoden
Ein multidisziplinäres Team, bestehend aus dem Projektleiter, einem Spezialisten für Qualitätsverbesserung/Sepsis-Team-Koordinator, der Pflegedirektorin der Pilotstation und examinierten Krankenschwestern und -pflegern der Pilotstation, wurde gebildet, um die Literatur über MEWS auszuwerten und ein wirksames, aber einfach zu verwendendes MEWS-Screening-Tool zur Identifizierung von Risikopatienten auszuwählen. Das Team konzentrierte sich darauf, in der aktuellen Literatur ein grundlegendes Instrument zu finden, das erfolgreich zur Verbesserung der Patientenergebnisse in der klinischen Akutversorgung eingesetzt worden war. Nachdem das Team ein grundlegendes MEWS-Scoring-Tool und einen entsprechenden farbkodierten Algorithmus identifiziert hatte, suchte es nach einer Erlaubnis zur Verwendung des Tools für das Projekt und erhielt diese. Die Farbcodierung, ähnlich einer Ampel, dient der visuellen Orientierung. Grün steht für die niedrigste Punktzahl und damit für den stabilsten Patienten. Mit steigender Punktzahl wechselt die Farbe von Gelb zu Orange und schließlich zu Rot, was auf potenziell schwerwiegende klinische Veränderungen hinweist, die sorgfältig überprüft werden sollten. Das Projektthema „Going Green“ unterstreicht die Notwendigkeit, die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. (Siehe Kasten unten.)
MEWS-Projekt-Screening-Tool und Call-Out-AlgorithmusDas für dieses Projekt verwendete MEWS-Screening-Tool bewertete und überprüfte die Temperatur, die Herzfrequenz, die Atemfrequenz, den systolischen Blutdruck und den LOC des Patienten. Es wurde von einem farbkodierten Algorithmus begleitet, bei dem die niedrigsten Werte (0 bis 1) grün und leicht erhöhte Werte (2 bis 3) gelb dargestellt wurden, was darauf hinweist, dass bei diesen Patienten erhöhte Vorsicht geboten ist. Orange wurde für höhere Punktzahlen (4 bis 5) verwendet, die auf eine Verschlechterung hinweisen und Anlass zu größerer Sorge geben. Rot schließlich bezeichnete einen Wert von 6 oder höher, was bedeutet, dass der Patient ernsthafte Veränderungen seines Zustands erfährt, die sofortiges Handeln erfordern. Dieser Algorithmus wird als Call-Out-Algorithmus bezeichnet, weil die Pflegekraft den Gesundheitsdienstleister über den Anstieg des MEWS-Scores und die Veränderungen im Zustand des Patienten informieren sollte, um ein frühzeitiges Eingreifen zu ermöglichen.MEWS (Modifiziertes Frühwarnsystem)
Auf Anraten des behandelnden Thoraxchirurgen kam das Team überein, dass ein MEWS-Bereich von 2 bis 3 (der dem gelben MEWS-Score-Bereich des gewählten Algorithmus entsprach) ein geeigneter Auslöserbereich für eine häufigere Neubewertung des Patienten durch die Pflegekraft ist. Wenn eine leicht erkennbare Ursache für die Erhöhung des Wertes vorlag (z. B. eine erhöhte Herzfrequenz oder ein erhöhter Blutdruck aufgrund verstärkter Schmerzen), führte die Pflegekraft eine pflegerische Intervention durch, z. B. die Verabreichung von Schmerzmitteln. Wenn der Wert 3 oder höher war, ohne dass ein Grund für die Erhöhung erkennbar war, oder wenn sich der Wert bei der erneuten Beurteilung des Patienten innerhalb einer Stunde nach einer pflegerischen Intervention nicht korrigierte, wurde das Team der Thoraxchirurgie benachrichtigt.
Aufklärung des Personals
In der Woche vor der Einführung wurden die leitenden Krankenschwestern und -pfleger, die Pflegedienstleitung, das Pflegepersonal, die Patientenbetreuer, die Stationskoordinatoren, die behandelnden Ärzte der Thoraxchirurgie, die Assistenzärzte, die Krankenschwestern und die Arzthelferinnen über MEWS und den Pflegealgorithmus aufgeklärt. In der Schulung wurde betont, dass MEWS die Verschlechterung des Zustands des Patienten und die Veränderungen des Zustands quantifiziert. Die Schulung umfasste auch Fallstudien, in denen die frühzeitige Erkennung einer Verschlechterung des Patientenzustands mithilfe von MEWS zu einem frühzeitigen Eingreifen und zu positiven Ergebnissen für den Patienten führte, was die Wirksamkeit des MEWS-Instruments beweist.
Pilotimplementierung
Jeder Mitarbeiter erhielt eine MEWS-Referenzkarte mit dem Bewertungsinstrument und dem Algorithmus zum schnellen Nachschlagen; die Karte passte hinter den Mitarbeiterausweis. Laminierte Plakate mit denselben Informationen wurden in der Abteilung ausgehängt. Die Patienten erhielten die übliche oder die Standardversorgung; die einzige Änderung bestand darin, dass der MEWS-Score berechnet und der Algorithmus bei erhöhten Werten befolgt werden sollte.
Das Pflegepersonal erfasste die Vitalparameter der Patienten alle vier Stunden entsprechend der Krankenhausroutine. Sie hielten die Vitalwerte auf Datenerfassungsbögen fest, die zunächst im Zimmer am Schwarzen Brett des Patienten hingen, und meldeten dem Pflegepersonal, dass diese Aufgabe abgeschlossen war. Das Pflegepersonal wurde angehalten, den MEWS-Score so schnell wie möglich nach der Erfassung der Vitalparameter zu berechnen und aufzuzeichnen. (Ein definitiver Zeitrahmen wurde vom Projektteam für diese Maßnahme nicht festgelegt; im Nachhinein zeigt sich, dass Kriterien hätten festgelegt werden sollen, um zeitnahe Interventionen bei Patienten mit erhöhten Werten zu fördern.)
Zwei Monate lang wurden alle Patienten, die in der Abteilung für Thoraxchirurgie aufgenommen wurden, in das Projekt einbezogen, bis die Stichprobengröße 50 Patienten erreichte. Patienten, die zur Hospizpflege nach Hause entlassen wurden oder sich im Krankenhaus in Hospizpflege befanden, wurden von der MEWS-Bewertung ausgeschlossen. Patienten mit der Anweisung „Nicht wiederbeleben“ oder der Kennzeichnung „Kein Code“ wurden jedoch nicht ausgeschlossen, da diese Kennzeichnungen nicht „Nicht behandeln“ bedeuten. Im Rahmen des Pilotprojekts wurden nur die Patienten ausgeschlossen, die „nur Komfortmaßnahmen“ erhalten sollten oder aktiv im Sterben lagen.
Die elektronische Patientenakte (EPA) wurde eingesehen und retrospektiv analysiert, um die Verwendung des MEWS-Tools zu bewerten. Es wurden Daten über die Einhaltung des MEWS-Scores, die Erkennung einer Verschlechterung des Zustands des Patienten und darüber erhoben, ob auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse und des MEWS-Scores Maßnahmen ergriffen wurden. Die Anzahl und die Umstände von RRT-Einsätzen, Herzstillständen und ungeplanten Verlegungen auf die Intensivstation wurden in der Bevölkerung analysiert.
Während des Pilotprojekts wurde das Personal unterstützt und ermutigt, die MEWS-Bewertung durchzuführen und den Algorithmus zu befolgen. In der ersten Woche des Pilotprojekts führte die Projektleiterin zweimal täglich Überwachungsrunden durch. Danach führte sie während der restlichen Zeit des Pilotprojekts drei- bis viermal wöchentlich Kontrollgänge durch, wobei sie sich nach ihrem Vollzeitarbeitsplan richtete. Die Mitarbeiter wurden befragt, um herauszufinden, wie sie die Arbeitsabläufe und Hindernisse bei der MEWS-Bewertung einschätzen. Mitarbeiter, die den Algorithmus ordnungsgemäß durchleuchteten, bewerteten und befolgten, wurden gelobt, ihnen wurde gedankt, und sie wurden ermutigt, MEWS weiterhin zu verwenden. Wann immer es möglich war, wurden die Hindernisse für die Anwendung von MEWS in Echtzeit beseitigt.
Ergebnisse
Während des Pilotprojekts erreichte das Pflegepersonal insgesamt eine 80-prozentige Übereinstimmung mit der MEWS-Bewertung alle 4 Stunden. 22 (44 %) der 50 Patienten hatten MEWS-Werte von 3 oder höher; von diesen wurden 18 (81,8 %) gemäß dem Algorithmus behandelt. Bei 10 Patienten erhöhte das Pflegepersonal die Überwachungshäufigkeit oder führte pflegerische Maßnahmen durch, z. B. die Verabreichung von Schmerzmitteln. Sie riefen 12 Mal das Thoraxchirurgieteam an, wobei 10 Anrufe zu neuen Anordnungen und zwei Anrufe zu einer Erhöhung der Überwachungsfrequenz führten. Zwanzig der 22 Patienten (90,9 %) konnten auf der Pflegestation angemessen versorgt werden.
Während des Pilotprojekts kam es in dieser Population zu keinem Herzstillstand. Ein RRT wurde für einen Patienten gerufen, der aufgrund eines Lungenödems akut kurzatmig wurde. Die Überprüfung der MEWS-Scores ergab, dass dieser Patient in dem 4-Stunden-Zeitraum vor der Verschlechterung nicht gefährdet war. Zwei weitere Patienten wurden ungeplant auf die Intensivstation verlegt; obwohl das PCT ihre Vitalparameter erfasst hatte, wurde bei keinem der beiden Patienten in den Stunden vor der Verlegung auf die Intensivstation ein MEWS-Score in Echtzeit von der Krankenschwester erstellt.
Diskussion
In diesem Projekt erwiesen sich das MEWS-Tool und der Algorithmus als wirksames Mittel zur Identifizierung von Patienten, bei denen ein Risiko für eine Verschlechterung besteht, und zur Gewährleistung eines frühzeitigen Eingreifens, um Komplikationen zu verhindern. Ähnliche Ergebnisse wurden in der Literatur berichtet. Von den vier Patienten, für die kein MEWS-Score berechnet wurde, wurden zwei auf die Intensivstation eingeliefert, was eine verpasste Chance für ein frühzeitiges Eingreifen darstellt. Bei einem Patienten, dessen Zustand sich rasch verschlechterte, schien der MEWS-Score nicht hilfreich zu sein, aber es ist unklar, ob dies eine inhärente Schwäche des Scoring-Systems darstellte oder auf fehlerhafte Vitalparameter zurückzuführen war. Die Analyse der Vitalparameter von drei Patienten, die auf die Intensivstation verlegt wurden, ergab, dass die Atemfrequenz vor der Verlegung durchweg mit 16, 18 und 18 Atemzügen/Minute angegeben wurde. Bei der Ankunft auf der Intensivstation wurden die Atemfrequenzen jedoch mit 21, 27 bzw. 30 Atemzügen/Minute angegeben. Die retrospektive Überprüfung des klinischen Verlaufs der Patienten vor der Verlegung auf die Intensivstation ergab sinkende O2-Sättigungswerte, einen steigenden Bedarf an zusätzlichem O2, eine sinkende Urinausscheidung und signifikante Veränderungen des mentalen Zustands (Angst, Verwirrung oder Lethargie).
Förderer und Hindernisse
Damit das MEWS-Screening und die MEWS-Bewertung wirksam sind, muss das Personal die Vitalparameter genau messen und aufzeichnen, und das Pflegepersonal muss entsprechend dem berechneten MEWS-Score intervenieren. Bisher glaubten die Fachkräfte im Gesundheitswesen, dass das MEWS-Tool und der Algorithmus leicht in die Praxis umgesetzt werden könnten, da das Screening-Tool die bereits routinemäßig durchgeführte Arbeit quantifiziert. Die Analyse ergab jedoch Bedenken hinsichtlich der dokumentierten Atemfrequenz.
Hindernisse für PCTs
Der Projektleiter verbrachte einige Zeit mit PCTs, um ein Verständnis für deren Hindernisse bei der genauen Messung und Aufzeichnung der Atemfrequenz zu gewinnen. Dabei wurden folgende Hindernisse festgestellt:
- Zur Messung der Atemfrequenz wurde eine Wanduhr anstelle eines tragbaren Zeitmessgeräts, z. B. einer Armbanduhr, verwendet. Die Verwendung einer Wanduhr erfordert, dass die PCT bei der visuellen Beurteilung den Blick von der Brust des Patienten abwendet, wodurch häufig Atemzüge übersehen werden; dies kann zu einer ungenauen Beurteilung führen.
- Multiplikatoren wurden bei der Beurteilung der Atemfrequenz uneinheitlich verwendet. Einige PCTs zählten 15 Sekunden lang und multiplizierten mit 4, während andere 20 Sekunden lang zählten und mit 3 multiplizierten. In ihrer Ausbildung wurde ihnen jedoch beigebracht, die Atemfrequenz unter direkter Sicht 30 Sekunden lang zu zählen und mit 2 zu multiplizieren, wenn die Atemfrequenz regelmäßig ist, oder eine ganze Minute lang zu zählen, wenn die Frequenz unregelmäßig ist.
- PCTs identifizierten Patienten, die während der Beurteilung sprechen, als Hindernis für eine genaue Beurteilung der Atemfrequenz.
Um die Genauigkeit der Atemfrequenzmessung und -dokumentation zu verbessern, führte der Projektleiter folgende Maßnahmen durch:
- Betonte den Wert und die Bedeutung der PCTs bei patientenbezogenen pflegerischen und medizinischen Entscheidungen, die auf der Genauigkeit der Vitalzeichenbewertung beruhen
- Entwickelte ein Schulungsprogramm für PCTs mit dem Titel „Vital Signs are VITAL!“
- zählte mit den PCTs die Atemfrequenz mit verschiedenen Methoden, Multiplikatoren und Zeitmessgeräten, um Unstimmigkeiten und potenzielle Ungenauigkeiten bei der Beurteilung der Atemfrequenz zu demonstrieren
- bot den PCTs Vorschläge an, wie sie redselige Patienten ablenken können, indem sie das Thermometer im Mund des Patienten lassen, während sie die Atemfrequenz zählen, oder das Handgelenk des Patienten in einer Position zum Pulszählen halten, während sie die Atemfrequenz weiter zählen.
Außerdem fügte das Krankenpflegekomitee des Krankenhauses eine Armbanduhr in die Kleiderordnung für PCTs ein und empfahl Änderungen in der PCT-Ausbildung – insbesondere die Verwendung eines tragbaren Zeitmessgeräts anstelle einer Wanduhr zur Messung der Atemfrequenz.
Hindernisse für das Pflegepersonal
Wie bereits beschrieben, wiesen zwei Patienten, die auf die Intensivstation verlegt werden mussten, Veränderungen der Vitalzeichen und MEWS-Werte von 3 oder höher auf; Die Krankenschwestern hatten die MEWS-Werte der Patienten nicht berechnet oder Veränderungen ihres Zustands nicht bemerkt. Bei den Überwachungsrunden wurden häufige Hindernisse für die Bewertung durch das Pflegepersonal festgestellt, und es wurde versucht, diese zu überwinden.
- Das erste Hindernis bestand darin, dass das Pflegepersonal vergaß, die Patienten zu bewerten, weil sich die Datenerfassungsbögen in den Zimmern der Patienten befanden. Dieses Problem wurde dadurch gelöst, dass die Datenerfassungsbögen außerhalb des Zimmers angebracht wurden (mit Blick auf die Wand und unter Ausblendung aller Patientenkennungen, um die HIPPA-Vorschriften einzuhalten).
- Ein weiteres Hindernis war der Zeitaufwand für die manuelle Auswertung in Echtzeit; einige Krankenschwestern verschoben die Auswertung auf später am Tag. Um dies zu vermeiden, wurde das Personal darüber aufgeklärt und darin bestärkt, dass MEWS ein Echtzeit-Screening-Instrument ist, mit dem Patienten, bei denen das Risiko einer Verschlechterung besteht, frühzeitig erkannt werden können, um Komplikationen und eine klinische Verschlechterung, die eine Verlegung auf die Intensivstation erforderlich machen könnten, zu verhindern. Patienten, die auf die Intensivstation verlegt wurden, wurden als Fallbeispiele für Verbesserungsmöglichkeiten herangezogen. Im Laufe der Zeit tauchte das Problem des „Vergessens“ der Bewertung wieder auf, obwohl die Patientenzimmer mit einem MEWS-Schild deutlich abgegrenzt waren und der Datenerfassungsbogen außerhalb des Zimmers hing. Infolgedessen wurde die morgendliche Besprechung auf der Station und die Visite der leitenden Krankenschwester in jeder Schicht um eine Erinnerung an die Durchführung der MEWS-Bewertung ergänzt.
Grenzwerte
- Da dieses Pilotprojekt als ein einziges krankenhausbasiertes Qualitätsverbesserungsprojekt konzipiert war, können die Ergebnisse nicht auf andere Einrichtungen verallgemeinert werden.
- Die geringe Stichprobengröße, insbesondere bei Patienten, die auf die Intensivstation verlegt werden mussten, kann die berichteten Ergebnisse beeinflusst haben.
- Obwohl MEWS für die Anwendung bei allen chirurgischen Patienten konzipiert ist, wurde das Pilotprojekt nur bei Patienten durchgeführt, die in der Thoraxchirurgie aufgenommen wurden.
- Die Datenerfassung und die statistischen Daten wurden durch die erhöhte Arbeitsbelastung des Pflegepersonals beeinträchtigt, die sich aus der Notwendigkeit ergab, MEWS während des Pilotprojekts manuell zu berechnen und zu bewerten.
Daher sollten Methoden für die elektronische Berechnung des MEWS-Scores innerhalb des EHR untersucht werden. Seit Abschluss des Pilotprojekts arbeitet die IT-Abteilung des Krankenhauses daran, das EHR so umzugestalten, dass die MEWS-Bewertung automatisch berechnet wird, wenn die Vitaldaten des Patienten eingegeben werden. Derzeit ist das Krankenhaus dabei, das Frühwarnsystem in das EHR zu implementieren.
Zusammenfassung
Das MEWS-Tool ist ein vielversprechendes Bewertungs- und Kommunikationsinstrument zur frühzeitigen Erkennung von Patienten, bei denen das Risiko einer klinischen Verschlechterung besteht. Das Instrument und der Algorithmus, die in diesem Pilotprojekt verwendet wurden, berücksichtigten weder die Sauerstoffsättigung noch den Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff oder die Urinausscheidung. Alle Patienten, die während des Pilotprojekts auf die Intensivstation verlegt wurden, wiesen jedoch einen steigenden O2-Bedarf, eine sinkende O2-Sättigung, Veränderungen des mentalen Zustands (z. B. zunehmende Verwirrtheit) und eine verminderte Urinausscheidung auf. (Hinweis: Bei diesem Projekt bezog das MEWS-Tool die O2-Sättigung zunächst nicht in die Berechnung des MEWS-Scores ein. Die PCTs erfassten jedoch die O2-Sättigung, so dass Daten über die potenzielle Bedeutung und Auswirkung auf die Bewertung zusammengestellt werden konnten, da einige Tools die O2-Sättigung bewerten. Nach dem Projekt empfahlen die Experten, die O2-Sättigung und zusätzliches O2 in die Bewertung einzubeziehen. Das im EHR implementierte Frühwarnsystem wird die O2-Sättigung, den zusätzlichen O2-Gehalt und die Urinausscheidung einbeziehen.)
Gesundheitseinrichtungen sollten in Erwägung ziehen, die O2-Sättigung, den zusätzlichen O2-Gehalt und die Urinausscheidung in das EHR als MEWS-Scoring- und Screening-Parameter aufzunehmen. In anderen Veröffentlichungen wurde diese Maßnahme nachgewiesen und unterstützt. Obwohl der MEWS nicht als Ersatz für die aktuelle Pflege oder Pflegebeurteilung gedacht ist, zeigt dieses Projekt, dass er als Screening- und Entscheidungshilfe nützlich ist.
Tara Kay Race ist Fakultätsmitglied an der UPMC Shadyside School of Nursing in Pittsburgh, Pennsylvania.
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